超聲引導下經皮經肝膽囊穿刺置管引流聯合腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石梗阻性膽囊炎

伍雋華，阮健秋，鄺乃樂

（江門市中心醫院 肝膽外科，廣東 江門 529020）

超聲引導下經皮經肝膽囊穿刺置管引流聯合腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石梗阻性膽囊炎

伍雋華，阮健秋，鄺乃樂

（江門市中心醫院 肝膽外科，廣東 江門 529020）

目的 探討和分析超聲引導下經皮經肝膽囊穿刺置管引流聯合腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石梗阻性膽囊炎的臨床效果。方法 將我院2015年1月至2016年1月收治的急性結石梗阻性膽囊炎患者90例，按數字隨機法分為對照組（n=45）和觀察組（n=45）。經皮經肝膽囊穿刺置管引流聯合二期腹腔鏡膽囊切除術應用于觀察組的治療，急診腹腔鏡下膽囊切除術應用于對照組患者的治療。對比兩組患者術中及術后差異。結果 觀察組經皮經肝膽囊穿刺置管的一次性置管成功率為100％。觀察組在手術時間、術中出血量、術后拔管時間、術后排氣時間、術后腹腔引流量、住院時間等指標上均比對照組要低（P＜0.05）。觀察組無中轉開腹病例，術后發生膽汁漏1例，無術后死亡病例；對照組中轉開腹3例，發生膽管損傷2例、出血1例、膽汁漏2例，術后死亡1例；兩組比較均有統計學差異（P＜0.05）。結論 經皮經肝膽囊穿刺置管引流聯合腹腔鏡膽囊切除術手術時間少，簡單，安全性較高，值得在臨床工作中開展和運用。

超聲引導；經皮經肝膽囊穿刺；膽囊切除術，腹腔鏡；急性結石梗阻性膽囊炎；療效

急性結石梗阻性膽囊炎是膽囊管被結石嵌頓梗阻和細菌感染引起的炎癥，是肝膽外科的常見病之一，由于膽囊炎癥狀重，多伴有膽囊周圍積液，易合并壞疽，故急性期行腹腔鏡膽囊切除術難度大，術中出血較多，中轉開腹率高，且術后并發癥發生率高[1]。隨著微創技術發展，超聲引導下經皮經肝膽囊穿刺置管引流術應用后可使腫大膽囊的炎癥消退[2-3]。該術式再聯合腹腔鏡膽囊切除術，具有手術安全性高、手術創傷小、臨床效果好和術后并發癥發生率低等優點。本研究旨在探討超聲引導下經皮膽囊穿刺置管引流聯合腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石的臨床應用價值，現報道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料

病例來源于我院于2015年1月至2016年1月收治的急性結石梗阻性膽囊炎患者90例。參照2011版中華醫學會外科學分會膽道外科學組制定的《急性膽道系統感染的診斷和治療指南》病例納入標準[4]選擇病例：（1）已明確診斷為膽結石引起的急性梗阻性膽囊炎；（2）完善相關術前檢查，無穿刺禁忌證；（3）患者以及患者家屬需要簽訂知情同意書。排除標準：（1）所有患者均無內分泌系統疾病、自身免疫系統疾病、炎癥、感染以及腫瘤；（2）其他急性膽源性疾病或慢性膽源性疾病急性發作。按照數字隨機法把患者分為觀察組（n=45例）和對照組（n=45例），觀察組男25例，女20例，年齡21～79（35.1±5.2）歲；對照組男49例，女51例；年齡20～75（35.7±3.1）歲。兩組的性別、年齡等一般資料比較均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法

對照組患者采用傳統的腹腔鏡膽囊切除術。完善術前準備后，患者取仰臥位，行氣管插管全身麻醉，采用腹腔鏡探查術，由臍下緣入腹，建立人工氣腹，腹腔壓力12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），根據探查情況，決定選取腹腔鏡取石方式，單孔或三孔法，順行切除膽囊。

觀察組患者采用超聲引導下經皮經肝膽囊穿刺置管引流聯合腹腔鏡切除膽囊，運用TOSHIBA-790A型彩色超聲多普勒診斷儀，配置PVT-375BT凸陣探頭（3.5 MHz）?；颊呷∽髠扰P位，用彩超定位膽囊后，消毒鋪無菌洞巾。根據患者情況取右側腋前線或腋中線第7～9肋間的位置進行穿刺，待局部麻醉起效后切開0.5 cm大小的切口。囑患者屏住呼吸后開始超聲引導下進針，進針到肝臟被膜和膽囊床時阻力會增加，在感到阻力減小時表示針進入膽囊內，拔出針芯開始回抽膽汁，一邊退出針一邊往內送管，待明確導管留置于膽囊內后，固定導管，打開引流袋持續進行引流。二期進行腹腔鏡膽囊切除時對患者進行全身麻醉，取仰臥位，術前拔出引流管，首先經臍下緣進行腹腔鏡探查，根據探查情況，決定選取腹腔鏡取石方式。單孔或三孔法，順行切除膽囊后，注意處理肝臟穿刺點，電凝穿刺點，留置引流管，觀察引流液性狀，如無明顯出血或者膽漏，3 d左右拔出引流管。

1.3觀察指標

觀察兩組手術時間、術中失血量、中轉開腹率、術后病死率、并發癥發生率以及術后排氣時間、術后腹腔引流量、住院時間等。

1.4統計學分析

采用SPSS19.0統計軟件進行處理，定性資料采用獨立樣本R×C列表資料的x2檢驗；定量資料以（± s）表示，采用配對設計資料的t檢驗或兩獨立樣本資料的t檢驗。按α=0.05的檢驗水準，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組手術時間、術中出血量、術后拔管時間、術后排氣時間、術后腹腔引流量、住院時間比較

與對照組比較，觀察組在手術時間、術中出血量、術后拔管時間、術后排氣時間、術后腹腔引流量、術后拔管時間、住院時間指標上均要低，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組手術指標比較（±s）

表1　兩組手術指標比較（±s）

組別 n手術時間（min）術中出血量（mL）術后拔管時間（d）術后排氣時間（h）術后腹腔引流量（mL）住院時間（d）觀察組45 66.7±2.125.5±7.62.9±1.218.0±1.216.7±2.29.9±2.2對照組45145.2±3.556.2±8.95.1±0.127.5±7.326.1±5.116.2±3.5 t值7.11005.25005.5706.9504.1203.2100 P值0.02150.03250.0410.0320.0210.0290

2.2兩組開腹中轉率、術后并發癥、病死率比較

觀察組無中轉開腹病例，對照組中轉開腹3例，中轉率3/45（6.67％）。觀察組術后發生膽漏1例，并發癥發生率1/45（2.22％）；對照組術后發生膽管損傷2例、出血1例、膽漏2例，并發癥發生率5/45（11.1％）。觀察組術后無死亡病例，對照組術后病死率1/45（2.22％）。兩組在手術中轉率、并發癥發生率及術后病死率方面差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組手術中轉率、并發癥發生率及術后病死率比較

3 討論

膽結石是常見的消化系統疾病之一，隨著生活水平的提高，人口老齡化形勢日益加劇，膽結石患者的數量也日益增多，且近年來有報道表明，現代人生活習慣和生活方式的巨大改變，也成為膽結石發病率逐年遞增的重要原因[5-6]。膽結石臨床上主要表現為右上腹絞痛、伴惡心嘔吐、發熱、寒顫、黃疸等，會引發其他嚴重的并發癥，如急性梗阻性膽囊炎、膽源性胰腺炎等[7]。袁德漢等[8]報道，急性壞疽性膽囊炎的早期腹腔鏡手術切除中轉率達20％；鄧海成等[9]報道，急性重癥膽囊炎入院后平均5.5 d行腹腔鏡手術，中轉率高達10.2％，術后并發癥發生率為17.7％。超聲引導下經皮經肝膽囊穿刺置管引流聯合腹腔鏡膽囊切除優于傳統的單純腹腔鏡手術的優點就在于：（1）膽汁外流可以讓膽囊內壓力減輕，嵌頓結石的回落到膽囊內，最后使得膽囊管痙攣癥狀得到緩解，阻止了毒素的吸收，可以有效緩解炎癥；（2）微創和安全，可以在床旁進行操作，既方便醫護人員也方便了患者和家屬，手術造成的創傷小，恢復快。雖然此法對充滿型結石性膽囊炎和壞疽穿孔的膽囊炎療效不佳，但是其常見的并發癥膽汁性腹膜炎、氣胸、結腸損傷、出血等發生率均很低[10-11]。本組研究結果顯示，觀察組患者的手術時間、術中出血量、術后拔管時間、術后排氣時間、術后腹腔引流量、術后拔管時間、住院時間均低于對照組，而且觀察組的手術中轉率、并發癥發生率及術后病死率也均明顯低于對照組，與文獻報道的研究結果基本相符。

急性結石梗阻性膽囊炎患者，由于膽囊炎癥狀重，多伴有膽囊周圍積液，易合并壞疽[12]，故急性期行腹腔鏡膽囊切除術難度大，術中出血較多，中轉開腹率高，且術后并發癥發生率高。隨著微創技術發展，超聲引導下經皮經肝膽囊穿刺置管引流術應用后可使腫大膽囊的炎癥消退[12]，再聯合腹腔鏡膽囊切除術，相較于單純腹腔鏡切除術，具有手術安全性高、手術創傷小、臨床效果好和術后并發癥發生率低的優點。因此，超聲引導下經皮經肝膽囊穿刺置管引流聯合腹腔鏡膽囊切除治療急性結石梗阻性膽囊炎的效果更為理想，值得臨床推廣。

[1] 虞武斌, 李舟躍, 丁瓊, 等. 經皮膽囊穿刺置管引流在急性重癥膽囊炎的治療體會 [J]. 浙江創傷外科, 2016, 21(4): 734-735.

[2] HUANG C C, LO H C, TZENG Y M, et al. Percutaneous transhepatic gallbladder drainage:a better initial therapeutic choice for patients with gallbladder perforation in the emergency department [J]. Emerg Med J, 2013, 21(12): 836-840.

[3] 李慶峰, 趙文坤. 超聲引導下經皮經肝膽囊穿刺引流治療急性梗阻性膽囊炎20例分析 [J]. 齊魯醫學雜志, 2012, 27 (6): 538-539.

[4] 中華醫學會外科學分會膽道外科學組. 急性膽道系統感染的診斷和治療指南(2011版) [J]. 中華消化外科雜志, 2011, 90(1): 9-13.

[5] 葉軍鋒, 吳新民, 張柏茁, 等. 《2016年歐洲肝病學會臨床實踐指南: 膽石病的預防、診斷和治療》推薦意見[J].

[6] 石家堃. 腹腔鏡聯合十二指腸鏡治療膽結石32例 [J]. 中國現代普通外科進展, 2015, 18(12): 988-989, 992.

[7] 阿不都熱依木·阿不都拉, 吳源泉, 買買提吐爾遜·吐爾迪.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽結石68例 [J]. 肝膽胰外科雜志, 2014, 26(5): 416-417.

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[9] 鄧海成, 蔡云峰, 崔偉珍, 等. 急性重癥膽囊炎腹腔鏡手術前的效果分析 [J]. 嶺南現代臨床外科, 2010, 10(3):175-177, 180.

[10] MORSE B C, SMITH J B, LAWDAHL R B, et al. Management of acute cholecystitis in critically ill patients: contemporary role for cholecystostomy and subsequent cholecystectomy [J]. Am Surg, 2010, 76(7): 708-712．

[11] 張宏雷, 張都民, 杜鵑. 腹腔鏡膽囊切除術中的復雜情況及處理對策 [J]. 中國普外基礎與臨床雜志, 2012, 19(2): 204-207.

[12] 張誠, 楊玉龍, 張洪威, 等. PTGD聯合小切口膽道鏡取石治療高齡、高危急性梗阻性結石性膽囊炎 [J]. 肝膽胰外科雜志, 2015, 27(3): 231-233.

（本文編輯：魯翠濤）

R657.4

B

10.11952/j.issn.1007-1954.2016.06.011

2016-06-13

江門市科技計劃項目（2015002）。

伍雋華（1982-），廣東臺山人，主治醫師。