室性心律失常專家共識解讀

唐閩

室性心動過速是起源于希氏束分叉處以下的35個以上寬大畸形QRS波組成的心動過速。其中加速性心室自主律（有時以心室率>100次/分為界）一般認為是良性的，多數(shù)無癥狀或癥狀輕微，可以不予治療。但心室率≤100次/分的非持續(xù)或持續(xù)的（>30秒或需急救措施的）室性心動過速會造成嚴重后果，需要認真對待。

在對非持續(xù)性室性心動過速（NSVT）的定義上，2014年歐洲心律學會/美國心律學會/亞太心律學會（EHRA/HRS/APHRS）“室性心律失常專家共識”（以下簡稱“共識”）仍與2006年美國心臟病學會/美國心臟學會/歐洲心臟病學會（ACC/AHA/ESC）“室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南”（以下簡稱“2006版指南”）保持一致：將頻率大于100次/分、持續(xù)時間小于30秒的連續(xù)3個或3個以上心室搏動稱為NSVT。

從整個篇幅來看，2006版指南并未對NSVT進行重點論述。認識到NSVT的臨床普遍性，共識用較大篇幅對NSVT出現(xiàn)時患者的猝死風險、評估方法和治療建議進行了詳述，并以圖表的形式呈現(xiàn)，體現(xiàn)了該共識的實用性。

室性心律失常的臨床評估

對NSVT患者，共識列出常用的標準評估項目和進一步評估項目，并給出每種檢查適用的目標人群（表）。

標準評估項目包括病史采集、體格檢查、12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查、超聲心動圖和實驗室檢查。如果這些檢查不足以明確病因，可進一步行運動試驗、冠脈造影、心臟MRI、基因檢測和電生理檢查。

上述檢查評估的目的是判斷NSVT患者是否合并器質(zhì)性心臟病，因為NSVT的預(yù)后與基礎(chǔ)心臟病相關(guān)，治療原則也是治療基礎(chǔ)疾病較治療心律失常更重要。

心臟結(jié)構(gòu)正常伴室性心律失常的風險和治療

鑒于NSVT的預(yù)后與基礎(chǔ)心臟病密切相關(guān)，共識將NSVT分為心臟結(jié)構(gòu)正常合并NSVT和心臟結(jié)構(gòu)異常合并NSVT。共識列舉了常見心臟結(jié)構(gòu)正常合并NSVT的疾病，包括其心電圖表現(xiàn)、心臟性猝死風險、診斷和鑒別診斷方法以及治療方法。

起源于右室流出道（RVOT）或左室流出道（LVOT）的NSVT在心電圖上往往有特征性表現(xiàn)。此類患者出現(xiàn)心臟性猝死的風險極小，若有癥狀可接受藥物治療。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融是藥物治療無效的NSVT或根治這類NSVT的有效方法。特發(fā)性折返性左室室性心動過速（室速）可通過假腱索進行折返，選擇鹽酸維拉帕米可終止室速發(fā)作。但即使藥物治療有效，此類室速往往也容易復(fù)發(fā)，因而建議行射頻消融治療。局灶性機制的NSVT可源于心室乳頭肌，猝死風險很小，治療可采用B受體阻滯劑和射頻消融。

運動誘發(fā)的NSVT也很常見，若發(fā)生在運動停止后則預(yù)后不良。運動員在運動時出現(xiàn)NSVT，運動停止后立即消失，可以認為其是良性的，運動員不需要停止訓(xùn)練，但應(yīng)除外肥厚性心肌病的可能。如果NSVT呈現(xiàn)多形性，無論患者有無癥狀，應(yīng)除外患者是否存在冠脈疾病。若運動時心率增至120-130次/分后誘發(fā)室速，還應(yīng)考慮兒茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）的可能，此時患者猝死的風險升高。其他心臟結(jié)構(gòu)正常伴NSVT的疾病還應(yīng)考慮離子通道疾病，例如長QT綜合征（LQTS）。

心臟結(jié)構(gòu)異常伴NSVT的風險和治療

在缺血性心臟病患者中進行長程心臟監(jiān)測，其中約30%-80%可發(fā)現(xiàn)NSVT，患者通常沒有任何癥狀。目前沒有證據(jù)證明通過藥物或射頻消融抑制NSVT能夠改善預(yù)后，因此對無癥狀的NSVT患者不建議治療。

共識列舉了幾種常見器質(zhì)性心臟病合并NSVT疾病，并給出了其心臟性猝死風險、診斷和治療策略。急性冠脈綜合征發(fā)病早期（頭幾天）出現(xiàn)的NSVT對長期預(yù)后無影響。若急性心肌梗死48小時后發(fā)生NSVT，即使無癥狀也與遠期不良預(yù)后相關(guān)。非缺血性擴張型心肌病伴NSVT對遠期預(yù)后的意義仍不確定，共識對此類患者的治療沒有明確建議。置入埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）的患者反復(fù)發(fā)作NSVT將增加ICD的放電次數(shù)、升高死亡率。應(yīng)程序控制埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器，減少放電次數(shù)。

多形性非持續(xù)性室性心動過速若與心肌缺血相關(guān)，應(yīng)盡可能改善冠脈血流灌注。NSVT與兒茶酚胺敏感性多形性室速或長QT綜合征相關(guān)，發(fā)生致死性心律失常的風險極大，建議應(yīng)用B受體阻滯劑和埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器治療。若出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP），應(yīng)避免使用延緩心臟復(fù)極的藥物、防止電解質(zhì)紊亂。

一般認為，如果出現(xiàn)以下情況，建議安裝埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器。①任何器質(zhì)性心臟病，射血分數(shù)（EF）<35%；②心功能降低并不很嚴重，EF<40%，但通過電生理檢查程序刺激誘發(fā)持續(xù)性心室顫動或持續(xù)性室速；③如果患者有陳舊性心肌梗死、暈厥史，即使EF>40%，但程序刺激心臟能誘發(fā)持續(xù)性室速。

無癥狀的NSVT患者射血分數(shù)>40%，建議以基礎(chǔ)疾病治療為主，不建議抗心律失常治療。對肥厚性心肌病患者，NSVT無論是否合并其他猝死風險，都建議置入埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器治療。通過對基礎(chǔ)疾病的治療，患者仍有NSVT癥狀，此時應(yīng)用抗心律失常藥物是合理的。

總結(jié)

NSVT是十分常見的心律失常疾病。2014專家共識建議對NSVT患者先進行檢查。評估是否存在基礎(chǔ)心臟病.以明確其發(fā)生心臟性猝死的風險。治療原則以治療原發(fā)病為主，抗心律失常治療為輔。對低危患者的心律失常無須特殊處理。高危患者在改善基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)上，可采用藥物治療、射頻消融治療和置入埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器治療。