血壓晝夜節(jié)律對急性腦梗死患者預后的影響

逯 琴 趙 敏

(山西省臨汾市人民醫(yī)院，041000)

?

血壓晝夜節(jié)律對急性腦梗死患者預后的影響

逯 琴 趙 敏

(山西省臨汾市人民醫(yī)院，041000)

高血壓作為腦血管病最重要的危險因素已受到臨床醫(yī)師的關(guān)注，因為無論收縮壓、舒張壓水平的升高均與腦血管病危險性呈線性關(guān)系。尤其對于急性腦梗死患者而言，血壓變化往往復雜多樣，其血壓升高同時受多種因素的影響與控制。故對腦梗死急性期血壓變化特點進行分析，以更好地指導臨床正確認識急性期血壓升高的意義與轉(zhuǎn)歸，及時發(fā)現(xiàn)和干預腦梗死急性期的血壓變化，更好地改善患者的預后和減少靶器官損害。本文通過對168例急性腦梗死患者的血壓晝夜節(jié)律進行總結(jié)分析，旨在探討血壓的晝夜節(jié)律對患者預后的影響。

一般資料

選取2014年11月—2015年9月入住我院神經(jīng)內(nèi)科確診為急性腦梗死的住院患者168例，入選標準均符合1995年第四屆全國腦血管疾病會議診斷標準[1]，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實為腦梗死，所有患者均有高血壓病史，平均年齡(63.2±1.21)歲；排除有使用抗血小板聚集藥物、他汀類藥物禁忌，高血壓危象，嚴重肝腎功能損害，腫瘤及其他免疫系統(tǒng)疾患者；所有患者入院后均給予抗血小板聚集、他汀類藥物、改善循環(huán)、腦保護等常規(guī)治療，血壓監(jiān)測期間均未給予抗高血壓藥物治療。

血壓監(jiān)測方法及評分

1.診室血壓測量方法：采取患者入院休息15 min后及入院12 h后診室測得血壓，測量方法采用標準袖帶水銀柱式血壓計測量右上臂血壓，共測量3次，每次間隔2 min以上，取3次平均值。

2.動態(tài)血壓監(jiān)測方法：采用動態(tài)血壓監(jiān)測儀進行監(jiān)測，每30 min自動測量1次血壓，白晝記錄時間為08∶00～22∶59，夜間記錄時間為23∶00～07∶59。有效血壓測量次數(shù)>80%為有效病例。記錄24 h平均收縮壓(24 hSBP)、24 h平均舒張壓(24 hDBP)、24 h平均脈壓(24hPP)、白晝平均收縮壓(dSBP)、白晝平均舒張壓(dDBP)、白晝平均脈壓(dPP)、夜間平均收縮壓(nSBP)、夜間平均舒張壓(nDBP)、夜間平均脈壓(nPP)。

3.血壓晝夜節(jié)律：SBP和DBP夜間下降率，即(白晝血壓平均值-夜間血壓平均值)/白晝血壓平均值×100%。10%≤血壓夜間下降率≤20%者為正常杓型動態(tài)血壓節(jié)律，否則為非杓型動態(tài)血壓節(jié)律，其中≥20%為超杓型動態(tài)血壓節(jié)律，夜間血壓不降反升者為反杓型動態(tài)血壓節(jié)律[2]。

4.神經(jīng)功能缺損程度評分：具有神經(jīng)專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師根據(jù)NIHSS評分標準對患者入院時、入院1周、入院2周及入院4周的神經(jīng)功能進行評價，并實行雙盲法測定，評價者及受檢者均對動態(tài)血壓參數(shù)信息不知情。

結(jié)果

1.診室血壓結(jié)果分析：168例患者入院休息15 min后診室血壓≥140/90 mmHg者126例，平均血壓為(156.4±13.6)/(98.7±7.8)mmHg，其中收縮壓最高者達182 mmHg，舒張壓最高者達110 mmHg；入院12 h后血壓≥140/90 mmHg者89例，平均血壓為(144.3±10.1)/(92.3±5.4)mmHg，其中收縮壓最高者達164 mmHg，舒張壓最高者達98 mmHg，兩次血壓所測值比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。

2.動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果分析：根據(jù)所有患者24 h動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果發(fā)現(xiàn)，24 h平均血壓≥130/80 mmHg者103例，日間血壓平均值≥135/85 mmHg者112例，平均(141 .54±10.8)/(87.6±9.6)mmHg ；夜間血壓平均值≥125/75 mmHg者96例。根據(jù)血壓晝夜節(jié)律特點,杓型高血壓者72例，非杓型高血壓者96例，其中超杓型者26例，反杓型者12例。

3.不同血壓晝夜節(jié)律患者的預后比較：杓型血壓節(jié)律者入院時、入院1周、入院2周及入院4周的神經(jīng)功能缺損評分分值在入院時與非杓型血壓節(jié)律者比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，入院1周、入院2周及入院4周神經(jīng)功能缺損評分均低于同期非杓型血壓節(jié)律者(P<0.05)，在非杓型血壓節(jié)律者中，超杓型血壓節(jié)律者與反杓型血壓節(jié)律者在入院時、入院1周、入院2周無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，入院4周時神經(jīng)功能缺損評分具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，詳見表1。

表1 患者不同血壓晝夜節(jié)律的神經(jīng)功能缺損評分比較

注：與非杓型血壓節(jié)律者比較，△P<0.05；與反杓型血壓節(jié)律者比較，●P<0.05

討論

高血壓與急性腦梗死之間的相關(guān)性已為眾多學者所公認，其主要發(fā)病機制為高血壓所致的小動脈硬化也已得到眾多研究證實[3]。與腦血管長期受高血壓的影響導致動脈壁發(fā)生結(jié)構(gòu)的代償密切相關(guān)，通過腦血流自動調(diào)節(jié)移向較高的血壓水平，從而使患者對血壓驟降的代償能力下降，可引起腦血流灌注不足致腦組織缺血。眾所周知，正常人體神經(jīng)系統(tǒng)活動具有明顯的睡眠-覺醒循環(huán)晝夜節(jié)律特征，通過一系列神經(jīng)體液調(diào)節(jié)的血壓也呈明顯的晝夜波動性。正常人群及大多數(shù)高血壓患者中動態(tài)血壓呈夜間下降白晝上升的節(jié)律變化，其波動曲線為雙峰雙谷或雙峰單谷的長柄勺狀特點，這種晝夜血壓節(jié)律的變化對適應機體活動及保護腦等靶器官的血管結(jié)構(gòu)和功能有益。相關(guān)研究證實，非杓型高血壓的靶器官損害較杓型患者出現(xiàn)時間早且程度重[4]，這主要與自主神經(jīng)在調(diào)節(jié)血壓晝夜節(jié)律方面功能失調(diào)導致正常的生理節(jié)律消失有關(guān)，通過這些變化使心、腦、腎等靶器官長時間處于高水平的血壓沖擊之下，進一步導致和加重靶器官的損害。

急性腦梗死患者入院時診室血壓大多呈較高水平，這可能與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活、心輸出量增加、梗死后應激性刺激及腦缺氧、顱內(nèi)壓增高的生理性反應等相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死患者入院時診室血壓值較入院后12 h高，這與國內(nèi)有關(guān)文獻報道急性腦卒中患者入院血壓最高，入院后12 h迅速下降，提示急性腦梗死患者血壓有自動下降趨勢的研究相吻合[5]。

本研究顯示，急性腦梗死患者中非杓型血壓節(jié)律者神經(jīng)功能缺損評分在入院后1周直至入院后4周得分均高于杓型血壓節(jié)律者；這可能與杓型血壓晝夜節(jié)律者在急性腦梗死發(fā)生后自身調(diào)節(jié)功能存在、血管壁彈性尚可、存在血管再生能力易形成側(cè)支循環(huán)有關(guān)。相反，非杓型血壓節(jié)律者由于失去正常血壓晝夜波動，使得機體在長期高血壓狀態(tài)下導致的嚴重動脈粥樣硬化、血管壁彈性差及順應性下降、血管再生能力及調(diào)節(jié)能力降低且不易形成側(cè)支循環(huán)。除此之外，在非杓型血壓節(jié)律患者中，反杓型晝夜節(jié)律者在入院后4周神經(jīng)功能缺損評分高于超杓型晝夜節(jié)律者，說明夜間血壓升高者神經(jīng)功能恢復差，這可能與夜間血壓升高使心腦血管等靶器官長時間處于較高負荷狀態(tài)，血管內(nèi)皮更易受損，加重動脈硬化或粥樣斑塊的形成密切相關(guān)。同時也給我們臨床工作者帶來啟示，在高血壓患者降壓藥物時間選擇方面要注重不同患者血壓節(jié)律的特點，針對其特點合理選擇降壓藥物服用時間，對患者血壓升高靶點進行有效干預，有助于防止腦血管疾病事件的發(fā)生及改善預后。

總之，血壓晝夜節(jié)律異?？勺鳛樵u估腦血管疾病神經(jīng)功能受損的一項重要指標，是急性腦梗死患者病情發(fā)生發(fā)展及預后的重要危險因素。在急性腦梗死患者的治療過程中，不能僅僅依靠診室血壓達標這一因素評估腦梗死患者血壓達標與否，應將血壓晝夜節(jié)律作為影響急性腦梗死患者轉(zhuǎn)歸和預后的重要指標。提示我們臨床工作中要充分認識到合理控制血壓和調(diào)整異常的血壓節(jié)律是改善缺血區(qū)血流灌注的必要條件,通過對血壓晝夜節(jié)律的觀察及干預進而改善急性腦梗死患者的預后。

[1]全國第四屆腦血管病學術(shù)會議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準(1995)[J] .中華神經(jīng)科雜志，1996，29(12):381-383.

[2]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J].中華高血壓雜志，2011，10(8)：701.

[3]徐燕，高旭光.血壓晝夜節(jié)律異常對不同亞型急性缺血性腦卒中影響的研究[J].中華老年心腦血管病雜志，2014(10):1057-1060.

[4]Stroke Council of the American Stroke Association.Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke : American Stroke Association[J].Stroke，2003，34 :1056 -1083.

[5]譚燕，劉鳴，王青芳，等.腦卒中急性期血壓變化及其影響因素[J] .高血壓雜志，2005，13(11)：701-705.

2016-01-14)