淺析分級診療體系建設對醫院經濟的影響

摘要：解決看病貴、看病難的問題，需要建立一個合理有序的醫療體系。2014年初，國家衛生和計劃生育委員會（衛計委）提出構建分級診療體系，其目的就是要改變目前無序的就診流程，提高醫療資源利用效率，也是我國深化醫療體制改革的重要內容。現從綜合性三級醫院（以下簡稱三級醫院）的視角探討分級診療給三級醫院帶來的機遇與挑戰，并對分級診療實施提出幾點建議。

關鍵詞：分級診療;三級醫院;醫聯體

中圖分類號：R171 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）027-0000-01

中國式看病難問題，并不只是簡單的醫療資源總量不足，更主要的是資源結構與布局失衡。決策層開出的“藥方”就是要建立“金字塔”型的縱深分級診療模式。其中，對城市三級醫院的主要任務定位是："提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務"。

自國家衛計委出臺分級診療的政策方向以后，許多地方政府積極進行了試點，但從效果看，目前還沒有哪種方案得到廣泛認可，具有推廣價值。這一方面是因為我國地區之間差異巨大，難以采用單一模式;另一方面，各地試點的政策中沒有均衡考慮分級診療政策的實施給各利益相關方帶來的影響。對于三級醫院而言，分級診療同時帶來了機遇和挑戰。

機遇表現為：1.目前的三級醫院人滿為患，三級醫院的各種便民措施、服務流程難以落實。如果患者就診人次明顯下降，三級醫院現有資源可以非常充分地進行規劃設計，優化服務流程，方便患者就醫，改善患者就醫體驗，提高患者滿意度。2.醫生有充分的時間與患者進行溝通，了解患者的想法，與患者共同做決定，進行個性化的精準診療，減少醫患矛盾。3.目前三級醫院醫生的大量時間被一般性臨床問題占用，難以深入思考、分析本專科內比較復雜疑難的臨床以及基礎性科研問題，分級醫療可以減少三級醫院患者就診人次，醫生可以將更多精力專注于研究分析疑難臨床問題，提升學科發展潛力。

挑戰表現為：

1.分級診療給三級醫院帶來的最直接的問題就是就診人次的下降，以及隨之而來的醫院收入下降。雖然我國把三級醫院定位為非盈利性醫療機構，但目前醫院經費各項構成上，醫院從政府得到的投入非常少，主要還是要靠醫療業務的收入，而目前醫療服務價格非常低，醫院必須靠診療數量才能夠保證收入，這也是最近幾年許多三級醫院不斷擴大規模的內在原因和動力。如果就診患者下沉基層，導致三級醫院診療人次下降，勢必影響到醫院及各級醫務人員的收入，有可能導致三級醫院自身發展以及人才隊伍不穩定等多方面連鎖反應。

2.醫務人員的流失。在分級診療體系建設的過程中，必定會出現醫務人員的分流和不穩定。一般會出現三個選擇：①留在原單位;②下沉到基層做醫生;③辭職或轉行。政府希望三級醫院醫生能夠下沉基層，但能否如愿，要看相關政策是否能夠配套，能否讓到基層工作的醫生對待遇以及職業前景感到有信心。而且，三級醫院的專科醫生亦未必能適應基層的醫療衛生服務，他們也可能會感到在基層醫療單位"無用武之地"，而醫務人員的減少必然是分級診療給三級醫院帶來的挑戰之一。

1.四大紐帶打造相對緊密型醫聯體。目前國家鼓勵各級醫院以自愿為原則結成醫聯體等各種聯盟組織，但是由于各級醫院行政隸屬和經費來源不同，使得聯盟組織松散，僅靠利益聯結，難以形成職責明晰、分工明確的一體化服務體系。同時聯盟內缺乏信息系統互聯互通的共享平臺，造成雙向轉診的一體化連續性醫療服務難以實現無縫對接;難以控制聯盟內部的重復檢查和重復開藥;聯盟內遠程會診難以實現。針對這些情況，三級醫院理應發揮自身的龍頭優勢，通過四大紐帶主動與下級醫院結成相對緊密型醫聯體，其中經濟紐帶是動力，技術紐帶是核心，IT紐帶是工具，行政紐帶是方向。

2.優化醫院業務結構，打造重點科室。在分級診療使得三級醫院普通門急診量下滑的趨勢中，三級醫院需要主動學習借鑒海內外高等級醫院的成功經驗，重新定位自身醫療角色。以分級診療體系非常成熟的香港為例，香港的醫療門診分為普通門診，專科門診與急診。頂級醫院不開設普通門診，而只開設急診和專科門診，這是與頂級醫院所應承擔的醫療科研推進和疑難疾病診治的醫療角色相適應的。同時，老百姓就醫首先去普通醫院門診，普通醫院甄選病情后才依情況進行治療或轉診，實現真正的分級診療。三級醫院同樣可以通過增加大病、專病的聯合會診;提高住院病人的入院標準，收治重病、大病患者，以優化業務結構來提升單位服務量價值。同時弱化小病科室，側重發展大病、重病科室，并主動縮減普通門診業務量來突出其專科優勢，鼓勵科研與新技術發展。著眼于將自身從大而全的醫院轉變為強而精型醫院。

3.深化與縣級醫院合作。分級診療在縣域提出的目標口號為“大病不出縣”，有省市提出縣級就診率要達到90%，縣級醫院因其所具備的距離和費用優勢，將成為分級診療一線的守門員，這一角色同時意味著縣級醫院在患者轉診中擁有重要的話語權。三級醫院需要考慮深化與縣級醫院的合作，通過構建相對緊密型醫聯體來增強和縣級醫院的聯系，除為基層培養骨干力量，鼓勵醫生優先選擇聯盟內醫院為多點執業單位外，也可以在危重患者的上轉中占據有利位置。

級診療已是大勢所趨，并將深刻改變現有醫療體系格局，三級醫院或早或晚都將面臨諸多的變革與挑戰。積極迎接挑戰，客觀分析內外部環境與自身優勢，以敏銳的眼光發現變革中的新機遇，以自我革新的勇氣積極探索實踐，方能在未來的發展中不斷超越自我而達到新的高度。

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作者簡介：石晶晶（1981-），女，河南開封人，研究生，會計師，研究方向：財務會計基礎理論研究。