臨床藥師參與1例腦梗死致吸入性肺炎的抗感染治療

姚　芳（內蒙古自治區第四醫院藥劑科　呼和浩特　010010）

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臨床藥師參與1例腦梗死致吸入性肺炎的抗感染治療

姚芳（內蒙古自治區第四醫院藥劑科呼和浩特010010）

摘要：目的：探討臨床藥師對吸入性肺炎抗感染治療方案的制定和調整。方法：對1例老年腦梗患者，飲食嗆咳后造成吸入性肺炎的初始抗感染方案的制定入手，提出合理的調整方案，進行藥學監護，總結經驗。結果：臨床藥師評估患者狀況，結合病原學檢查，提出合理的藥物治療方案并被采納，患者病情好轉。結論：充分發揮藥學專業技能，及時與醫師溝通，有利于開展藥學監護。

關鍵詞：吸入性肺炎臨床藥師藥學監護

腦梗死患者易出現吞咽困難、意識障礙、認知障礙，導致誤吸發生吸入性肺炎。吸入性肺炎是腦卒中（包括腦梗死）的常見并發癥，也是腦卒中患者病情加重及死亡的原因之一。據統計，腦卒中患者并發肺部感染率為5.6%～14.0%，肺部感染以吸入性肺炎為主[1]。因此，針對該病例，分析臨床藥師在抗感染治療過程中的藥學監護，以期達到治療效果，并為以后的工作積累經驗。

1　病例資料

1.1病歷介紹：患者男性，68歲，7d前無明顯誘因出現頭暈、惡心、嘔吐，自認為中暑表現，自服藿香正氣水后癥狀無緩解，逐漸出現言語不利、左側肢體麻木、走路偏斜，就診于當地醫院，行頭顱CT示：腦梗死。給予抗凝、營養神經、改善循環等對癥治療。住院d2出現飲食嗆咳，呃逆，給予巴氯芬后癥狀無明顯緩解，繼而出現發熱，體溫最高至39.2℃，咳嗽、黃色黏痰，不易咳出，當地醫院胸CT提示雙肺多發滲出性病變，考慮感染，給予抗炎、化痰等對癥治療后癥狀無緩解，為求進一步診治入我院。既往有高血壓病史3年余，最高達185/100mmHg，自服保健品，血壓控制不佳，無手術外傷史，無藥物過敏史。入院查體：臥床，熱病容，呼吸窘迫，咳嗽無力，左側鼻唇溝淺，伸舌左偏，口唇發紺，胸廓對稱，雙肺叩診呈清音，雙肺聽診呼吸音粗，雙肺可聞及濕啰音，心率（HR）138次/min，面罩吸氧（3L/min）SO2%：91%，BP130/ 80mmHg。左側肢體肌力Ⅳ級，右側肢體肌力Ⅴ級，雙側肢體肌張力正常。雙下肢無浮腫；生理反射存在，左側病理征（＋），右側病理征（－）。血常規：白細胞27.46×109/L↑，中性粒細胞比值86.1%↑，淋巴細胞比值7.1%↓，嗜酸性粒細胞比值0%↓。CRP324.0mg/L↑，血沉46mm/h↑入院診斷：雙肺感染；急性腦梗死；高血壓病3級極高危。

1.2病情進展與治療經過：患者于8月13日入院后完善檢查，予頭孢哌酮舒巴坦3.0g靜滴8h一次（q8h）抗感染、鹽酸溴己新葡萄糖注射液100mL靜滴一日兩次（bid）化痰、注射用泮托拉唑80mg靜滴一日一次（qd）抑酸保護胃黏膜、桂哌齊特注射液320mg靜滴每晚一次（qn）活血化瘀治療。

復查胸CT，可見右肺實變，左肺仍有明顯滲出、結節性病變，考慮患者肺部感染加重，院外曾以抗生素治療，入院后有凍狀拉絲黏痰、痰普通菌培養陰性，有真菌感染高危因素，于入院第二天給予替考拉寧400mg靜滴qd聯合氟康唑200mg靜滴qd，抗G+菌及真菌感染，治療6d，仍低熱，體溫37.4℃。行氣管鏡吸痰，送灌洗液培養，培養結果為陰溝腸桿菌，藥敏結果：對頭孢他啶、頭孢呋辛等耐藥，對亞胺培南、美羅培南及左氧氟沙星敏感，更換抗生素為美羅培南1g靜滴q8h，聯合左氧氟沙星注射液0.4g靜滴qd，臨床藥師建議同時給予抗厭氧菌治療，醫師采納，給予奧硝唑注射液1g靜滴bid，三藥聯合治療1周，體溫正常，咳嗽咳痰減少，血常規大致正常。復查胸CT：左肺上葉、右肺炎性病灶，與舊片對比較前吸收，可轉回當地醫院治療，囑其加強營養，進食時半臥位，避免返流及嗆咳，囑陪護為患者拍背，促排痰。

2　用藥分析與藥學監護

2.1初始抗感染藥物的選擇：患者在外院給予抗感染治療（具體品種用法用量不詳），效果不佳，給予頭孢哌酮舒巴坦可覆蓋產酶G-桿菌及常見G+球菌。結合患者病情分析，對腦梗死患者來說，飲食嗆咳誤吸是引起肺部感染的危險因素之一，研究顯示，老年重癥吸入性肺炎（AP）中，混合感染占55%[2]，所以臨床藥師建議聯用替考拉寧抗G+菌及氟康唑抗真菌治療，患者老年目前病重，雖腎功能檢查正常，但考慮病情對腎功能的影響，給予氟康唑200mg，每日一次的劑量。

2.2抗感染治療方案的調整：根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，對于重癥感染經驗治療時應“重拳出擊，全面覆蓋”，治療的劑量應較大，迅速控制病情，待培養結果出來，對治療效果進行評估后，決定是否調整治療方案[3]。

本患者經氣管鏡下吸痰，兩次送檢灌洗液，均檢出陰溝腸桿菌，對頭孢他啶、頭孢呋辛等多藥耐藥，考慮為產超廣譜β-內酰胺酶細菌，根據藥敏結果醫師選取亞胺培南、西司他丁聯合左氧氟沙星，為產酶腸桿菌科細菌推薦方案[4]。但亞胺培南、西司他丁可產生中樞神經系統副作用，尤其見于已有中樞神經系統疾病（如腦梗等）的患者，因為這些病例或發生藥物蓄積。所以臨床藥師建議選用美羅培南，醫師采納。同時厭氧菌感染在老年吸入性肺炎中占比較大（16%），因而考慮初始抗感染治療效果不佳是由于對厭氧菌覆蓋不足引起，所以建議加用對厭氧菌抗菌活性強的奧硝唑，調整治療方案后，患者體溫、臨床癥狀、影像學表現明顯好轉。

3　討論

該例腦梗死引起吸入性肺炎以抗感染治療藥物選擇為主，臨床藥師根據患者的具體癥狀，制定個體化的藥物治療方案，治療過程和患者臨床癥狀的改善均提示選藥合理，藥學監護實踐成功。但治療中仍有不足，如患者有真菌感染高危因素，但未取痰及灌洗液行真菌培養，對抗真菌治療未起到指導用藥的作用。臨床藥師只有在參與臨床藥物治療時，充分發揮對抗感染藥物熟悉和掌握臨床病原學特點的優勢，結合患者臨床具體情況，才能配合臨床設計出合理有效的藥物治療方案。

參考文獻

[1]馬潔，張云云.腦卒中患者吸入性肺炎研究進展[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2012，10（10）：1244-1246.

[2]鄭洪，陳佳寧，禹璽，等.老年患者吸入性肺炎臨床特點及病原學分析[J].中華醫院感染學雜志，2008，18（3）：372-375.

[3]抗菌藥物臨床應用指導原則（2003）.

[4]周華，李光輝，陳佰義，等.中國產超廣譜β-內酰胺酶腸桿菌科細菌感染應對策略專家共識[J].中華醫學雜志，2014，94（24）：1847-1856.

中圖分類號：R95

文獻標識碼：B

文章編號：1672-8351（2016）01-0187-02