起搏器植入對病竇綜合征陣發性房顫患者導管消融術后復發的影響

吳金濤 董建增 桑才華 湯日波 楊朝寬 馬長生

(河南省人民醫院 鄭州大學人民醫院心內科，河南 鄭州 450003)

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起搏器植入對病竇綜合征陣發性房顫患者導管消融術后復發的影響

吳金濤 董建增1桑才華1湯日波1楊朝寬2馬長生1

(河南省人民醫院 鄭州大學人民醫院心內科，河南 鄭州 450003)

目的 探討因病竇綜合征(SSS)植入起搏器(PM)的患者陣發性房顫行環肺靜脈導管消融治療的臨床效果。方法 選擇首次接受導管消融手術的陣發性房顫患者，按是否因SSS植入了PM分為SSS+PM組(41例)和非SSS+PM組(123例)。對比兩組患者的臨床特征,手術相關指標及并發癥情況，所有患者術后隨訪時間3～30個月，觀察房顫復發率，分析房顫復發的危險因素。結果 SSS+PM 組患者高血壓和瓣膜性心臟病的發生率及左房直徑顯著高于非SSS+PM組(均P<0.05)；兩組患者消融手術時間、透視時間、肺靜脈隔離率及并發癥發生率無明顯差異(P>0.05)。隨訪過程中，SSS+PM組的復發率顯著高于非SSS+PM組(P<0.05)。單因素分析顯示，SSS聯合PM植入是房顫復發的預測因素(P<0.05)；Cox回歸分析結果顯示SSS后PM植入是房顫復發的獨立危險因素(HR=2.02,95%可信區間=1.10～3.69,P=0.023)。結論 因SSS植入PM的患者陣發性房顫行環肺靜脈導管消融治療有較高的復發率，這類患者可能需要額外的基質消融。

心房顫動；導管消融；起搏器；病竇綜合征

病竇綜合征(SSS)可能是由于竇房結和(或)心房肌衰老所致〔1〕，心臟起搏是癥狀性SSS患者唯一有效的治療方法。SSS患者可以選擇植入任何一種起搏器(PM)，包括雙腔PM(DDD)、單腔心室PM(VVI)、單腔心房PM(AAI)〔1〕。最近研究顯示，心房顫動(簡稱“房顫”)是植入PM患者最常見的心律失常，特別是因SSS植入PM患者，其發生率達65%〔2〕。環肺靜脈導管消融已經被確立為治療藥物難治性陣發性房顫的有效方法，是許多患者，包括植入PM患者的治療選擇。然而，在因SSS植入PM的患者中，房顫的大多數致病因素在消融之后仍然存在，因此有理由假設這類患者在環肺靜脈導管消融治療后有較高的房顫復發率。本研究旨在探討PM植入對SSS陣發性房顫患者行環肺靜脈導管消融術后復發的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2008年1月至2012年12月來首都醫科大學附屬北京安貞醫院心內科住院并首次接受導管消融手術的陣發性房顫患者，年齡39～79〔平均(65±9)〕歲。納入標準：①年齡18～80歲；②既往1種以上抗心律失常藥物治療無效；③陣發性房顫。排除標準：①左心室射血分數<35%；②紐約心功能分級Ⅲ或Ⅳ級；③存在抗凝治療禁忌；④左心房內血栓。按患者是否因SSS植入了PM分為SSS+PM組(41例)和非SSS+PM組(123例)，SSS+PM組中28例患者植入VVI PM(68.3%)，11例患者植入了DDD PM(26.8%)，2例患者植入了AAI PM(4.9%)。所有的患者均簽署本研究知情同意書。

1.2 導管消融手術方法 所有患者均在三維電解剖標測系統(CARTO)指導下行雙側環肺靜脈導管消融，并以肺靜脈電隔離為消融終點。消融在持續靜脈泵入芬太尼使患者處于清醒鎮靜狀態下進行：經穿刺房間隔進入左房，行非選擇性肺靜脈造影以確定雙側肺靜脈開口，送入消融導管(USA)于左房，在CARTO 系統指導下行左房三維重建，然后行雙側肺靜脈前庭消融。采用冷鹽水灌注消融，預設溫度45℃，功率輸出上限35 W,鹽水灌注速度為17 ml/min。環肺靜脈前庭消融的初步終點是實現連續的環狀線性損傷。初步消融后，若房顫或其他房性心動過速仍持續存在，選擇電復律，然后用單導管技術〔3〕標測傳導縫隙并消融。最后送入環狀標測電極于肺靜脈內，驗證肺靜脈電隔離。若患者術前、術中發現有典型心房撲動，則同時行三尖瓣峽部消融。最后進行右房和右室的電生理檢查，排除房室結折返性心動過速和房室旁路。

消融之后，所有患者均接受抗心律失常藥物治療，若患者2～3個月之后沒有復發房性快速性心律失常，則停用抗心律失常藥物。所有無癥狀病人均在消融術后1、3、6及12個月行心電圖和24 h動態心電圖檢查，以后每6個月檢查一次。如果病人出現癥狀立即行心電圖或24 h心電圖檢查。

1.3 觀察指標 ①收集所有患者的臨床資料，包括性別、年齡、基礎疾病史、入院前用藥史等。手術前后行經食道和經胸彩超檢查，以測量左房前后徑、左室舒張末期直徑、左室收縮末期直徑和左室射血分數等。②記錄手術相關指標，包括手術時間、透視時間和肺靜脈隔離率，對比兩組并發癥發生率。③所有患者術后均進行3～30個月隨訪，記錄患者復發情況，復發：消融術后3個月以上，在不用任何抗心律失常藥物前提下，記錄到持續超過30 s以上的房性快速性心律失常。兩組復發的診斷是基于被心電圖或24 h動態心電圖記錄到的房性快速性心律失常，而不是被PM記錄的心律失常，這意味著兩組均未包括無癥狀房顫復發患者。④對比房顫復發及未復發患者的臨床特征，分析影響復發的因素。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0分析，對房顫復發臨床預測因素行單因素分析，若為連續變量，用非配對獨立樣本t檢驗，若為分類變量用χ2檢驗和Fisher精確檢驗，非矯正因素分析用log-rank 檢驗的Kaplan-Meier生存曲線分析方法，用Cox比例風險回歸分析方法評估復發的危險因素。

2 結 果

2.1 兩組患者的臨床特征比較 SSS+PM 組患者高血壓和瓣膜性心臟病的發生率及左房直徑顯著高于非SSS+PM組(均P<0.05)。兩組患者年齡、性別、房顫持續時間、左室射血分數、左室舒張末期內徑、左室收縮末期內徑、糖尿病和冠心病及心衰的發生率、患者入院前所用的藥物〔包括抗心律失常藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體阻滯劑(ARB)和他汀類〕均無明顯差異(均P>0.05)。見表1。

2.2 兩組手術相關指標及并發癥比較 SSS+PM組與非SSS+PM組患者消融手術時間〔(158±42)min，(155±40)min〕、透視時間〔(31±9)min，(30±7)min〕和肺靜脈隔離率〔39例(98.1%)，121例(98.4%)〕方面無顯著差異(均P>0.05)。射頻消融中或之后未發現射頻對PM功能的影響。SSS+PM組并發癥發生率為2.4%，而非SSS+PM組并發癥發生率為1.6%，兩組無明顯差異(P>0.05)。

2.3 術后隨訪結果 所有患者隨訪時間3～30個月，平均(18.3 ± 10.6)個月,隨訪過程中，共50例(30.5%)患者出現房顫復發，其中SSS+PM組的復發率是43.9%，顯著高于非SSS+PM組的復發率(26.0%，P=0.011)。見圖1。

2.4 房顫復發的單因素分析 因SSS而PM植入是房顫復發的預測因素(P<0.05)。見表2。

2.5 房顫復發的多因素分析 在校正年齡、瓣膜性心臟病、左房直徑和肺靜脈隔離率后，Cox回歸分析結果顯示因SSS行PM植入是房顫復發的獨立危險因素。見表3。

表1 兩組患者的臨床特征比較±s)

圖1 兩組Kaplan-Meier生存曲線

因素復發(n=50)未復發(n=114)P值年齡(歲)67±964±90119男〔n(%)〕34(680)70(614)0419房顫病史(年)73±5274±480860糖尿病〔n(%)〕9(180)18(158)0725高血壓〔n(%)〕19(380)38(333)0563心衰〔n(%)〕6(120)7(61)0335瓣膜性心臟病〔n(%)〕9(180)13(114)0254冠心病〔n(%)〕7(140)15(132)0427左房直徑(mm)388±51377±520180左室舒張末內徑(mm)491±52485±480504左室收縮末內徑(mm)320±51327±480430射血分數(%)602±101621±1040277ACEI/ARB〔n(%)〕13(240)34(298)0618他汀〔n(%)〕6(120)17(149)0721SSS+PM〔n(%)〕18(360)23(202)0031肺靜脈隔離率〔n(%)〕48(960)112(982)0758

表3 房顫復發的多因素分析

3 討 論

SSS可能反映潛在的心房疾病如心房纖維化等，而這種心房疾病參與房顫發病基質。因此，既往研究已顯示SSS患者更易于發生房顫〔4〕。此外，多個研究和薈萃分析已經證實在SSS患者，心臟起搏與房顫的發生有關〔5～9〕，可能機制：心房起搏改變了心房激動模式及增加心房電離散；心室起搏導致心室激動異常以及由于程控的房室間期或非同步房室起搏引起的房室收縮耦聯的改變〔10〕。一個PM模式選擇試驗(MOST)的析因分析顯示心室起搏比例的增加與增加的房顫發生率顯著相關〔8〕，這一現象也在房室同步起搏治療的患者中被觀察到〔5〕。Elkayam等〔9〕對心臟起搏和房顫發生的關系所做的薈萃分析也證實了上述研究結果。右室起搏導致心室各部位激動異常，形成早或晚激動區域，從而導致心室收縮不同步〔11〕。右室起搏也可導致房室收縮不同步。這些因素導致左室收縮功能降低、二尖瓣反流及左房壓力增高〔12〕，從而導致心律失常重構〔13〕和房顫發生率增高。既往研究分析顯示，心房起搏也增加房顫的發生率可能與心房起搏時非生理性心房傳導有關〔9〕。左房收縮延遲能降低左室充盈，導致更高的左房壓力，從而增加房顫的發生率。另外，右心房起搏引起的電離散和心房電極周圍瘢痕組織成形使折返通路易于形成，特別在有心房疾病的患者。

在因SSS植入PM的患者，引起房顫的大部分致病因素在消融之后依然存在。因此，有理由認為因SSS植入PM的陣發性房顫患者環肺靜脈導管消融治療有較低的成功率。本研究結果顯示，SSS+PM 組患者高血壓和瓣膜性心臟病的發生率顯著高于非SSS+PM組，這可能是由于SSS的患者更易合并高血壓和心臟退行性瓣膜病，且PM右室電極可通過引起三尖瓣反流而使瓣膜性心臟病的發生率增高。此外，單因素和多因素分析發現，SSS聯合PM植入與房顫復發有關。一方面，PM右室電極植入能引起三尖瓣反流，而長期三尖瓣反流導致右房壓力增高〔14〕和隨后的右房重構，而右房重構與房顫復發有關〔15〕。另一方面，PM植入后心房、心室起搏導致左房壓力增高。增加的左房壓力與心律失常重構〔13〕和機械電反饋有關〔16〕，這也可能增加房顫的復發率。另外，右室起搏能引起內皮功能障礙，而內皮功能障礙是房顫復發的重要預測因素〔17〕。Geske等〔18〕報道左房壓力的升高與左房大小有關。在本研究中，SSS+PM組患者有更大的左房直徑，有研究指出〔17〕，左房大小是導管消融術后房顫復發的顯著預測因素。然而，本研究未發現左房大小對房顫復發的影響。可能與適度或中度左房擴張對消融的反應的多樣性有關〔19〕；另外一個可能的解釋是如果左房擴張是不對稱的，左房容積在預測房顫復發方面可能優于左房直徑〔20〕。

本研究有幾個局限性，第一，未評價SSS和PM植入對房顫復發的相對影響及單個因素對房顫復發的相對影響。因為有SSS和房顫的患者常常在房顫導管消融之前先植入了PM，因此，幾乎沒有未植入PM的SSS患者并已行房顫導管消融的患者作為對照。第二，起搏模式與房顫的發生率有關。既往研究已證實SSS患者VVI起搏比DDD或AAI起搏有更高的房顫發生率〔8〕。在本研究中起搏模式在消融之后沒有改變。第三，在消融之前累積的心房或心室起搏比例數據在本研究所有患者中均未獲得，因此，在房顫復發和沒有復發患者中心房或心室起搏比例是否有差異尚不清楚，這需要進一步研究。第四，房顫復發的診斷是基于癥狀、心電圖和動態心電圖結果，然而由于患者存在無癥狀的可能性，因此房顫復發率可能被低估。最后，在SSS+PM組僅有41例患者，這樣的小樣本量可能增加統計偏倚。

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〔2015-11-19修回〕

(編輯 袁左鳴)

2014年度河南省醫學科技攻關計劃項目(No.201403163)

董建增(1963-)，男，博士，主任醫師，主要從事心律失常介入治療的研究。

吳金濤(1978-)，男，博士，主治醫師，主要從事心律失常介入治療的研究。

R54

A

1005-9202(2016)22-5557-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.028

1 首都醫科大學附屬北京安貞醫院房顫中心

2 河南醫學高等專科學校醫學系