老年食道癌患者三維適形放療中利用不同呼吸時相勾畫定位CT靶區

王偉鋒 王國平 林志仁 羊華高 程 鋼 梁 穎 袁 峰

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老年食道癌患者三維適形放療中利用不同呼吸時相勾畫定位CT靶區

王偉鋒 王國平 林志仁 羊華高 程 鋼 梁 穎 袁 峰

(海口市人民醫院腫瘤放療科，海南 ?？?570208)

目的 探討多呼吸時相CT模擬定位法在高齡食道癌患者適形放療中的應用價值。方法 利用不同呼吸時相CT模擬定位掃描圖像，對57例70歲以上食道癌患者全程單純三維適形放射治療，其中Ⅱa期17例、Ⅱb期21例、Ⅲb期19例。平靜吸氣末和平靜呼氣末CT圖像上分別勾畫大體腫瘤體積(GTV)，兩者融合形成的GTV近似為腫瘤在平靜呼吸全程運動的范圍，CTV-PTV過程不必再外擴呼吸動度。與經典三維適形放射治療計劃比較，評價近遠期療效、預后相關因素和不良反應。結果 與傳統的CTV外擴至PTV方法比較，不同呼吸時相CT模擬定位法PTV平均縮小16.2%(中位值15.8%)。所有患者有效率(OR+PR)為：94.73%，1、2、3年總生存率分別為71.2%、44.9%、28.1%；KPS評分和N分期為獨立預后因素，年齡并不獨立影響預后。結論 多呼吸時相CT模擬定位法在不影響療效的前提下顯著降低PTV、改善生存質量，高齡食道癌患者放療耐受良好。

食道癌；三維適形放射治療；呼吸時相

食道癌強調綜合治療，有手術機會或潛在手術機會的患者綜合治療療效最佳〔1〕。但是高齡患者常合并多種慢性疾患，手術、常規放療和化療風險較大，放射治療是其治療的主要手段之一。我科自以單純三維適形放療(3D-CRT)方式治療高齡食道癌患者，為降低受照射肺體積，保護肺功能，采用不同呼吸時相CT模擬定位法，隨訪滿3年且資料完整就治療結果和預后影響因素做回顧性分析。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 我科2011年2月至2015年6月共57例食道癌患者，均經病理證實，但因為高齡、合并多種慢性疾病、癌癥晚期等原因不能手術或拒絕手術。男32例，女25例，年齡70～88(平均75.2)歲，中位年齡72歲。鱗癌55例，鱗腺混合癌2例。KPS評分：100分2 例、90～99分6例，80～89分28例、70～79分21例。按UICC 2009分期：Ⅱa期17例、Ⅱb期21例、Ⅱc期19例。

1.2 3D-CRT方法和步驟

1.2.1 呼吸訓練 體部以熱塑膜固定，以保證定位與治療體位的重復性。患者吞鋇劑后于模擬定位機下測量呼吸動度(包括上下、前后和左右方向，以可見病灶動度為準，個別患者的不可見病灶以相近解剖區域的可見結構，如膈肌、支氣管、血管影為參照)。模擬定位機觀察下作平靜呼吸+屏氣訓練，直至患者能完全理解訓練意圖，并能根據語音提示自如完成平靜呼氣末及平靜吸氣末屏氣動作。CT增強螺旋掃描，層厚5 mm，平靜呼氣末屏氣掃描動脈期；平靜吸氣末屏氣掃描靜脈期，1∶1圖像傳輸至TPS工作站。

1.2.2 3D-CRT計劃設計步驟 ①輪廓勾畫、驗證呼吸動度：靜脈期(平靜吸氣末)CT圖像上常規勾畫體表輪廓、雙肺輪廓、重要器官以及大體腫瘤體積(GTV)，將在動脈期(平靜呼氣末)CT圖像上勾畫的輪廓覆蓋到靜脈期圖像上，計算平靜呼氣末和吸氣末GTV的位移，再次驗證呼氣動度。②靶區的確定：以影像學(如食道造影片)和內鏡〔食道鏡和(或)腔內超聲〕或CT-PET可見的腫瘤長度。CT片(縱隔窗和肺窗)顯示食管原發腫瘤的(左右前后)大小為GTV。動脈期CT圖像上勾畫的GTV稱為GTVA，靜脈期CT圖像上勾畫的GTV稱為GTVV，將GTVA覆蓋到靜脈期圖像上，GTVA +GTVV的區域即為平靜呼吸過程中GTV運動范圍，勾畫該區域得到的GTV稱之為全時相GTV；全時相GTV外擴形成臨床靶區(CTV)。PTV：在CTV的基礎上各外放0.5 cm。③射野設計：設4～5個共面或非共面適形野，采用劑量體積直方圖(DVH)進行優化，90%等劑量面完全包括PTV，肺組織V20盡可能<25%。脊髓限制在常規耐受劑量之下。④劑量分割：常規照射，180～200 cGy/次，1次/d，5次/w，6～7 w完成，總劑量60～68 Gy，中位劑量64 Gy。治療過程中給予對癥支持處理。⑤治療擺位時嚴格核對校準患者體表與熱塑形體膜3個標記點的位置重合，精確復制CT模擬時體位，治療過程中患者平靜呼吸。

1.3 與經典3D-CRT治療計劃比較 每例患者按本法完成治療計劃設計后，另模擬經典3D-CRT治療計劃設計方式制訂治療計劃：以平靜呼吸吸氣末時相CT圖像為模版，射野分布與本法一致，但CTV外擴至PTV采用傳統方式，即外擴擺位誤差和上下、前后、左右方向的呼吸動度。比較兩種治療計劃的PTV和達到處方劑量的肺組織體積。

1.4 隨訪及療效評價 所有患者均按計劃完成治療，治療后1個月首次復查，之后每3個月復查一次直至滿3年，第4～5年每6個月隨訪1次。按WHO腫瘤療效報告標準(RECIST)評定近期療效，以1～3年總生存率評價遠期療效。完全緩解(CR)：病變完全消失，超過1個月；部分緩解(PR)：腫塊縮小50%以上，時間不少于4 w；無變化(NC)：腫塊縮小不及50%或增大未超過25%；進展(PD)：一個或多個病變增大25%以上或出現新病變。

1.5 統計學方法 應用SPSS13.0軟件，Kaplan-Meier計算生存率，Log-rank法進行顯著性檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 呼吸運動對食道癌患者PTV的影響 傳統外擴法的PTV值為(124.34±12.30)cm2，呼吸末時相法為(106.99±10.59)cm3；比較兩種方法所得PTV，呼吸末時相法時得到的PTV縮小(17.34±0.28)cm3，16.2%，t=-62.238，P<0.05。

2.2 有效率和生存率 所有患者有效率(OR+PR)為94.73%，其中CR 10例，PR 44例，SD 3例,無1例PD。全部患者中位生存期為27個月(95%CI：13.846～36.154)，治療后1、2、3年生存率分別為：71.2%、44.9%、28.1%。單因素分析結果：年齡并不影響患者預后；而KPS評分(80分為界限)、臨床分期均對生存率有明顯的影響，其中，將年齡≥72歲和<72歲的食道癌患者的生存期作對比分析并繪制生存曲線，Log-rank法進行顯著性檢驗，χ2=0.041，P=0.84，兩者無統計學差異。不同KPS評分的食道癌患者有明顯的統計學差異(χ2= 6.996，P=0.008)，KPS評分≥80分患者中位生存期分別為31個月〔95%可信區間(CI)：28.13～37.87〕、KPS<80分組為18個月(95%CI：9.23～26.77)；不同臨床分期生存期有著明顯的統計學差異(χ2= 10.099，P=0.006)，Ⅱa、Ⅱb、Ⅲb期的患者中位生存期分別為：32個月(95%CI：37.49～42.51)、28個月(95%CI：9.16～46.84)、21個月(95%CI：14～28.01)。見圖1。

圖1 食道癌患者生存曲線

2.3 放射性肺炎及放射性食道炎、食道穿孔的發生情況 多數患者無明顯的全身反應或很輕，無須處理，有少部分病人表現為乏力、食欲缺乏、惡心嘔吐。給予輸液、支持治療及增加食欲的藥物治療可保證順利完成放射治療。本研究中，輕度放射線食道炎發生率為96.49%(55/57)，中度52.63%(30/57)；所有患者中有3例(5.2%)發生食道穿孔，均在7個月內死亡。

3 討 論

多年來食管癌的放射治療效果一直不能令人滿意，不能手術患者，單純放療5年生存率長期徘徊在10%左右〔3〕。Delcambre等〔4〕報道食管癌傳統常規放療5年生存率約8%～16%；常規放射治療的死亡原因中，局部未控和局部復發占70%～80%，而遠處轉移占10%～15%〔5〕。

對老齡患者而言，早期食管癌手術仍為首選，精心設計的手術是安全的，能取得與年輕患者相似的療效〔6〕；而不宜手術或拒絕手術者，放射治療是最佳選擇〔7〕。晚期患者喪失手術機會，常規放療因照射范圍過大而導致副反應增加，考慮老齡患者耐受問題，臨床難以提高照射劑量，因而療效有限。

本研究中，利用平靜呼吸兩個極限時相的CT圖像作為制訂3D-CRT計劃的模板，力圖減少因呼吸動度而外擴的PTV，從而提高照射劑量，且無嚴重并發癥發生，顯示耐受性良好。食道上段前面緊貼氣管，后面與頸椎和上胸椎緊密相鄰，向上開口于會咽部，連接咽喉，其周圍組織相對固定，所以上段食管活動度比較局限，受呼吸運動影響較小，而中下段食管絕大部分位于胸腔內，而食道為一肌性器官，無韌帶等明顯的支撐及附屬結構，縱隔的其他器官對食管的限制固定作用相對較弱，而心臟及呼吸運動時膈肌活動幅度較大，且越接近膈肌幅度越大，故中下段食管癌靶區隨呼吸動度而移動較大。Lorchel等〔8〕對8例食管癌患者進行吸氣末和呼氣末時相CT掃描并分析CTV隨著呼吸時相發生的移位情況，結果提示8例食管癌患者的內靶區邊界有95%在1 cm內，但沒有明確食道上下端呼吸動度的不同，因此，在食道癌三維適形放療的實際臨床操作中，下段時道癌的PTV外擴較上端食道癌需相應的增加，一般建議在上段食道癌外擴的基礎上再外擴5 mm，主要是頭腳方向。本研究在呼吸運動的兩個極端時相的CT圖像作為制定三維適形放療靶區外擴的基礎，胸上段基本可以不需要外擴呼吸動度的邊界，可以明顯縮小正常組織受照體積，但對于一些放療敏感的病理類型食道癌患者，應慎重選擇放療適應證。一般來說，對于放療敏感的食道癌的病理類型，對化療也相對敏感，因此治療前，應該更進一步檢查明確這些特殊的病理類型，放療前足夠療程的誘導化療，使腫瘤消退的同時，正常組織能夠有足夠的時間去代償、增生、修復，而不至于放療之后，由于腫瘤退縮過快，造成致死性的食道癌治療后并發癥——食道穿孔。

Rochigneux等〔9〕的一項研究認為：對于老年食道患者(中位年齡77.9歲)的放療療效與年輕患者相當，其觀點與本研究相似。本研究中，4例年齡超過72歲的患者，治療后生存期超過4年，他們的共同特點除了分期偏早外，就是一般狀態較好，KPS評分超過80分。因此認為，針對高齡患者的治療方案應更加個體化，KPS評分高者可考慮綜合治療方案，評分低者以單純3D-CRT相對安全，各種降低PTV技術的合理利用，有利于生存質量的保持。

1 Liu HC,Huang WC,Chen CH,etal.Radical esophagectomy in elderly patients with esophageal cancer〔J〕.J Formos J Surg,2015;48(21):121-7.

2 Bijhold J,van Herk M,Vijlbrief R,etal.Fast evaluation of patient set-up during radiotherapy by aligning features in portal and simulator images〔J〕.Phys Med Biol,1991;36(12):1665-79．

3 殷蔚伯，谷銑之.腫瘤放射治療學〔M〕.北京：中國協和醫科大學出版社,2002:555-6.

4 Delcambre C,Jacobj H,Pottier D,etal.Localized squamous-cell cancer of the esophagus:retrospective analysis of three treatment schedules〔J〕.Radiother Oncol,2001;59(14):195-201.

5 殷蔚伯，張力軍，楊宗貽，等．放射治療食管癌3798例臨床分析〔J〕．中華腫瘤雜志，1980;3(10):216-20.

6 Won F,Ilson DH.Management of localized esophageal cancer in the older patient〔J〕.Oncologist,2014;19(4):367-74.

7 Chen HY,MA XM,Ye M,etal.Esophageal perforation during or after conformal radiotherapy for esophageal carcinoma〔J〕.Radiat Res,2014;55(5):940-7.

8 Lorchel F,Dumas JL,Noel A,etal.Esophageal cancer:determination of internal target volume for conformal radiotherapy〔J〕.Radiother Oncol 2006;80(3):327- 32.

9 Rochigneux P,Resbeut M,Rousseau F,etal.Radio(chemo)therapy in elderly patients with esophageal cancer:a feasible treatment with an outcome consistent with younger patients〔J〕.Front Oncol,2014;4(10):100-8.

〔2015-11-14修回〕

(編輯 袁左鳴)

海南省衛生廳項目(瓊衛-2014-28)

袁 峰(1969-)，男，主任醫師，主要從事腫瘤放化療的臨床與基礎研究。

王偉鋒(1980-)，男，博士，主治醫師，主要從事腫瘤放化療的臨床與基礎研究。

R735-1

A

1005-9202(2016)22-5618-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.056