上消化道癥狀患者幽門螺桿菌感染檢測及藥敏試驗指導個體化治療

崔 巖 段金雨 蘇健坤 曲智威 關曉輝

(北華大學附屬醫院消化內科，吉林 吉林 132011)

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上消化道癥狀患者幽門螺桿菌感染檢測及藥敏試驗指導個體化治療

崔 巖 段金雨 蘇健坤 曲智威 關曉輝

(北華大學附屬醫院消化內科，吉林 吉林 132011)

目的 通過對104例幽門螺桿菌感染患者進行檢測及藥敏試驗，探討個體化治療方案。方法 選擇幽門螺桿菌培養陽性患者54例作為試驗組，碳呼氣實驗及快速尿素酶實驗均陽性患者50例作為對照組。根據藥敏結果選擇兩種敏感抗生素加蘭索拉唑和膠體果膠鉍治療，療程10 d，停藥1個月后通過13C呼氣實驗及快速尿素酶試驗檢查幽門螺桿菌根除率，比較根除前后患者消化道癥狀評分及炎癥程度變化。結果 試驗組和對照組的根除率分別是86.8%和61.2%，組間比較有顯著性差異(P<0.01)。治療后根除患者的消化道癥狀及炎癥程度較未根除患者改善明顯。結論 幽門螺桿菌檢測及細菌培養對指導臨床治療有較大意義，個體化治療可改善臨床癥狀并減輕炎癥程度。

幽門螺桿菌感染；藥敏試驗；個體化治療

1994年世界衛生組織已將幽門螺桿菌(Hp)列為I類致癌物。隨著Hp根除治療的廣泛開展，Hp對常用抗生素的耐藥率逐年上升，導致含有質子泵抑制劑(PPI)的三聯療法根除率呈下降趨勢〔1〕。在Hp高耐藥率背景下，中國第四次共識中又提出了含有鉍劑的四聯方案(鉍劑+PPI+兩種抗生素)〔2〕，但沒有指出不同抗生素組合的療效有何差別。在Hp培養方面，胃黏膜組織塊運送培養基不僅延長了保存時間，而且不影響分離培養結果。新的檢測培養及藥敏試驗技術不僅縮短了培養時間、提高了培養成活率，還可以進行菌落分型，藥敏定量試驗準確可靠，可做8種抗菌藥物最低抑菌濃度〔3〕。

1 對象與方法

1.1 對象 入選者為2012年10月至2013年10月來我院因上消化道癥狀就診的患者，入選患者均行Hp根除治療。均有胃鏡檢查、快速尿素酶試驗及病理組織學結果，排除治療前4 w有抗生素、鉍劑、H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑服用史的患者；妊娠或哺乳期婦女；長期服用非甾體抗炎藥(NSAID)或酗酒的患者；存在其他影響本研究評價的嚴重疾病，如肝病、心臟病、腎病等；對本試驗所用藥物過敏者；患者不能表達自己的主訴，如精神病及不能合作者。共104例Hp陽性患者，男53例，女51例，平均年齡(48.16±8.37)歲。

1.2 方法 患者行胃鏡檢查做出診斷的同時取胃黏膜組織進行細菌培養，取材部位：(1)普通胃炎：胃體、胃竇、十二指腸球部各取1塊，共3塊；(2)糜爛性胃炎：胃體、胃竇、糜爛處與周圍組織交界處、十二指腸球部各取1塊，共4塊；(3)胃潰瘍：胃體、胃竇、潰瘍與周圍組織交界處、十二指腸球部各取1塊，共4塊；(4)胃黏膜相關樣淋巴組織淋巴瘤：胃體、胃竇、可疑組織與周圍組織交界處、十二指腸球部各取1塊，共4塊；(5)胃癌：胃體、胃竇、可疑組織與周圍組織交界處、十二指腸球部各取1塊，共4塊。所取組織放入胃黏膜組織塊運送培養基，全程低溫保存。行Hp培養和藥敏試驗(甲硝唑、奧硝唑、阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、鹽酸莫西沙星、環丙沙星及利福平)，根據藥敏結果選用敏感藥物進行根除Hp感染的個體化治療，對比四聯療法的根除率并做出客觀評價。Hp感染的診斷：符合下述三項中任意一項者可判斷為Hp現癥感染： (1)胃黏膜組織快速尿素酶試驗、組織切片染色、細菌培養中任一項陽性；(2)13C或14C呼氣實驗陽性；HPSA(經過臨床驗證的單克隆抗體法)陽性；(3)血清Hp抗體檢測(經臨床驗證且準確率高的試劑)陽性提示既往感染，從未接受根除治療者可視為現癥感染。Hp感染根除治療后的判斷：應在根除治療結束至少4 w后進行，首選13C或14C呼氣實驗，符合下述三項之一者可判斷為Hp根除：13C或14C呼氣實驗陰性；HPSA檢測陰性；基于胃竇及胃體兩個部位取活檢的快速尿素酶均陰性。

1.3 分組和治療 試驗組54例，行Hp培養及藥敏實驗，根據藥敏實驗結果選用兩種耐藥率低的抗生素加蘭索拉唑和膠體果膠鉍治療。對照組：選擇經碳呼氣及快速尿素酶實驗陽性患者50例，給予膠體果膠鉍+蘭索拉唑+克拉霉素+阿莫西林治療，療程均為10 d。炎癥活動性評價標準：輕度指炎癥細胞較少并局限于黏膜淺層，不超過黏膜層的1/3，中度指達到黏膜層的 1/3～ 2/3，重度指占據黏膜全層。剔除失訪2例，共收集幽門螺桿菌感染陽性患者102例，經治療后75例成根除，27例未根除。臨床癥狀評分標準：0分，無臨床癥狀；1分，癥狀較輕，不影響日常生活；2分，癥狀明顯，影響部分工作和生活；3分，癥狀較重，嚴重影響工作和生活，需要服藥治療。

1.4 統計學處理 應用SPSS13.0軟件。應用2種分析方法分析根除率：按治療意向分析法(ITT)，包括所有的參與實驗者；按方案分析(PP)剔除服藥依從性差以及失訪者。率的比較采用χ2檢驗，計量資料采用組間t檢驗。

2 結 果

2.1 根除率比較 試驗組共根除46例，失訪1例，未根除7例；對照組根除29例，未根除20例，失訪1例。試驗組、對照組的根除率分別為86.8%和59.2%，試驗組根除率高于對照組(χ2=8.76,P<0.01)。

2.2 胃黏膜病理變化比較 治療1個月后根除組患者炎癥活動程度明顯減輕，未見重度炎癥者。未根除組胃炎癥活動度未見減輕(P<0.05)，見表1。

2.3 兩組患者治療前后的癥狀評分比較 治療前兩組患者的臨床癥狀評分無顯著差異〔根除組(4.92±1.03)分，未根除組(4.91±1.04)分，P>0.05〕。治療后兩組患者的癥狀均有改善，但根除組患者的癥狀評分〔(1.73±1.21)分〕明顯高于未根除組〔(2.20±1.43)分，P<0.05〕。

表1 治療后胃黏膜炎癥活動程度〔n (%)〕

3 討 論

關于Hp處理的共識意見中，無論中國還是歐洲其他國家都曾將含有質子泵抑制劑和兩種抗生素組合而成的三聯療法Hp為一線方案，但隨著Hp根除治療在全世界的廣泛開展，其根除率也在逐年下降，很多患者無法得到一次性根除。導致三聯療法治療失敗的原因有多種可能，而Hp對抗生素耐藥則是導致根除失敗的主要原因。流行病學調查表明，我國Hp感染率總體上仍很高。隨著Hp耐藥率上升，標準三聯療法(質子泵抑制劑+克拉霉素+阿莫西林或質子泵抑制劑+克拉霉素+甲硝唑)的根除率在一些地區已經低于80%，并且標準的三聯療法的療程從7 d已延長至10 d或14 d，根除率僅提高約5%〔4〕。Hp的根除治療目前國際上推薦的方案有序貫療法、伴同療法及左氧氟沙星三聯療法，但方案并未在我國表現出明顯優勢，且推薦的方案有的治療成本較高，有的具體實施起來較為困難。因此，在最新中國共識中含有鉍劑的四聯療法再次受到重視，共識中推薦的方案共有4種：(1)阿莫西林+克拉霉素；(2)阿莫西林+左氧氟沙星；(3)阿莫西林+呋喃唑酮；(4)四環素+甲硝唑或呋喃唑酮。但共識中未指出具體哪種抗生素組合根除Hp更有效。中華醫學會消化病學分會幽門螺桿菌學組的一項涉及全國16個省市涵蓋了20多個中心的大規模Hp耐藥(包括甲硝唑、克拉霉素、阿莫西林)流行病學調查結果顯示：我國Hp對抗生素的耐藥率：甲硝唑50%～100%(平均75.6%)，克拉霉素0～40%(平均27.6%)，阿莫西林0～2.7%。Hp對抗生素的耐藥率地區差異很大，尤其是甲硝唑，上海和湖北高達100%，山東地區為50%〔5〕。杜軍等〔6〕對四川地區Hp的耐藥率：甲硝唑47.70%，呋喃唑酮42.20%，四環素33.94%，阿莫西林10.09%，克拉霉素9.17%，左氧氟沙星2.75%。由此可見，Hp的耐藥率存在地區差異，因此根除治療存在著經驗性用藥的可能性。因目前沒有大量樣本統計本地區Hp的耐藥情況，且克拉霉素和阿莫西林的耐藥性可能相對較低、治療成本較低，所以對照組使用這兩種抗生素組合，同時共識中將此組合列為首位，所以對比意義更大。此次研究數據表明，實驗組采用的根據藥敏結果選擇兩種抗生素聯合蘭索拉唑和膠體果膠鉍的個體化10 d治療方案的根除率高于對照組蘭索拉唑、克拉霉素、阿莫西林、膠體果膠鉍的經驗性10 d治療方案。臨床中進行Hp培養能更好地掌握其耐藥情況，可對治療中如何選擇抗生素做出指導。而合理的四聯療法能有效提高對消化性潰瘍的療效，也能改善臨床癥狀〔7～10〕。

1 胡伏蓮.幽門螺桿菌感染治療現狀與挑戰〔J〕.中華醫學雜志,2010;90：73-5.

2 劉文忠,謝 勇,成 虹,等.第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告〔J〕.胃腸病學,2012；17(10)：118-20.

3 谷海瀛.Helicobacter pylori分離培養鑒定分型及耐藥性檢測研究〔A〕.中華醫學會、中華醫學會檢驗分會.中華醫學會第七次全國檢驗醫學學術會議資料匯編〔C〕.中華醫學會、中華醫學會檢驗分會,2008:3.

4 鄭 青,戴 軍,李曉波,等.以泮托拉唑為基礎的三聯和四聯療法根除幽門螺桿菌療效對比——一項單中心、隨機、開放、平行對照研究〔J〕.胃腸病學,2009;14(1):8-11.

5 成 虹,胡伏蓮,謝 勇,等.中國幽門螺桿菌耐藥狀況以及耐藥對治療的影響——全國多中心臨床研究〔J〕.胃腸病學,2007;12(9):525-30.

6 杜 軍,湯海濤,劉曉燕,等.109例幽門螺桿菌培養陽性患者耐藥情況及臨床治療分析〔J〕.安徽醫藥,2014;8:1453-6.

7 肖 玲.四聯療法治療幽門螺桿菌陽性消化性潰瘍的療效觀察〔J〕.中國現代醫生,2013;10:152-3.

8 劉 勇.四聯療法在治療消化性潰瘍中的臨床療效研究〔J〕.中國現代藥物應用,2013；21:145.

9 鄭愛琴.消化性潰瘍臨床治療中四聯療法的效果觀察〔J〕.中國民康醫學,2014;4:50-2.

10 艾永華.四聯療法治療幽門螺桿菌陽性消化性潰瘍的療效觀察〔J〕.中國醫藥導刊,2014;1:99-100.

〔2016-06-14修回〕

(編輯 郭 菁)

吉林省面向農村和城市社區衛生適宜技術推廣項目(20135004)

關曉輝(1962-)，女，教授，碩士生導師，主要從事胃腸道腫瘤研究。

崔 巖(1987-)，男，醫師，碩士，主要從事胃腸道腫瘤研究。

R57

A

1005-9202(2016)22-5649-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.071