髓心減壓術聯合自體骨髓干細胞移植治療老年缺血性股骨頭壞死的療效

李霏霰 吳齊英 李新志 韓慶斌 周 游

(三峽大學仁和醫院骨科，湖北 宜昌 443001)

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髓心減壓術聯合自體骨髓干細胞移植治療老年缺血性股骨頭壞死的療效

李霏霰 吳齊英 李新志 韓慶斌 周 游

(三峽大學仁和醫院骨科，湖北 宜昌 443001)

目的 探討老年缺血性股骨頭壞死患者髓心減壓術聯合自體骨髓干細胞移植治療的臨床效果。方法 66例老年缺血性股骨頭壞死患者隨機分為A組和B組各33例，A組患者予髓心減壓松質骨植入術，B組患者在髓心減壓松質骨植入術的基礎上實施自體骨髓干細胞移植，分別于治療后6、12、18、24個月對患者的蛙位X線片、磁共振成像及Harris評分進行復查，對比兩組臨床治療效果。結果 A組6例(18.2%)患者術后12個月Ⅲ期塌陷，B組1例(3.0%)術后18個月Ⅲ期塌陷(P<0.05)；兩組治療前股骨頭壞死面積和Harris功能評分無統計學差異(P>0.05)，治療后6、12、18、24個月的股骨頭壞死面積和Harris功能評分比較有統計學差異(P<0.05)。結論 髓心減壓術聯合自體骨髓干細胞移植治療缺血性股骨頭壞死的療效顯著。

缺血性股骨頭壞死；自體骨髓干細胞移植；髓心減壓術

股骨頭壞死早期及時采取措施進行治療，可以最大程度地延緩股骨頭壞死的發病進展，延遲股骨頭塌陷，緩解患者疼痛，有效避免和延緩行人工髖關節置換術治療〔1〕。早期股骨頭壞死的治療措施主要為髓心減壓術，可以緩解股骨頭髓腔水腫，促使血管、新生骨形成，可有效阻斷骨壞死病程的進展。近年來發現股骨頭自體骨髓干細胞數量逐漸減少，成骨能力持續下降〔2〕。自國外學者首次報道〔3〕自體MSCs移植治療股骨頭壞死后，自體MSCs移植與髓心減壓術聯合治療股骨頭壞死的案例越來越多。本研究進一步驗證缺血性股骨頭壞死患者髓心減壓術與自體MSCs移植聯合治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年2月至2014年4月，擇取我院收治的老年缺血性股骨頭壞死患者66例，術前均經X線、CT或MRI及血管造影檢查確診，根據國際骨循環研究學會(ARCO)分期標準〔4〕：Ⅰ期28例，Ⅱ期20例，Ⅲ期18例。采用隨機數字表法分為A組、B組，各33例。A組：男18例，女15例；年齡60～80〔平均(68.8±3.2)〕歲；病史分類：特發性3例，創傷性6例，酒精性10例，激素性14例；ARCO分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期9例，Ⅲ期9例。B組：男20例，女13例；年齡60～80〔平均(69.2±2.9)〕歲；病史分類：特發性4例，創傷性5例，酒精性9例，激素性15例；ARCO分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期11例，Ⅲ期9例。A組和B組患者的一般資料無統計學差異(P>0.05)，可進行對比。

1.2 治療方法 A組患者予髓心減壓松質骨植入術，B組患者在髓心減壓松質骨植入術的基礎上實施自體骨髓干細胞移植。①髓心減壓：采用硬膜外麻醉，患者取平臥位，股骨大轉子處做一切口，長約3.0 cm，結合X線、CT或MRI檢查確認病灶，經C形臂機引導于股骨頭中心鉆入克氏針一枚，克氏針直徑為3.0 mm，引導直徑8.0 mm的套管至股骨頭關節軟骨面下3 mm處，注意不得穿破關節面。②自體MSCs移植：利用含有2 ml肝素鈉的注射器于術前2 h在髂前上棘處抽取20 ml骨髓，使用湖北天惠藥業有限公司提供的臍血骨髓試劑盒進行分離，骨髓有核細胞計數(1～3)×109/ml，吸取細胞懸液4 ml。采用流式細胞儀鑒定骨髓干細胞，對CD34分子、CD90分子、CD133分子、CD166分子進行測定。經套管插入硬膜外導管針至股骨頭中心，X線攝片確定股骨頭內導管位置，經導管于股骨頭內注入自體MSCs懸液，并植入自體髂后上棘骨，利用骨蠟封堵鉆孔，以免干細胞液外漏。

1.3 術后處理 術后監測患者的生命體征，去枕平臥6 h，常規抗感染治療5 d，術后根據恢復狀態借助被動運動儀對髖關節功能進行訓練，3 w后指導患者拄拐下床進行簡單活動，定期對X線進行復查，根據再骨化檢查結果確定棄拐時間。

1.4 觀察指標 術后6、12、18、24個月對患者的蛙位X線片、磁共振成像、關節活動功能進行復查。采用Harris評分標準〔5〕對髖關節功能進行評估，總分為100分，90～100分為優，80～90分為良，70～80分為一般，分值<70分為差。依據X線檢查結果對患者術后股骨頭外形及密度進行觀察，了解是否出現囊性病、新生骨等情況；根據MRI檢查結果對患者治療前、治療后6、12、18、24個月的壞死面積進行計算。

2 結 果

2.1 兩組患者X線檢查對比 A組患者：術后6個月，6例(18.2%)患者植骨區密度不均，可見病區囊性改變，術后12個月檢查呈Ⅲ期塌陷；其余病例恢復良好，股骨頭外形完整，新生骨基本完全替代壞死骨，病變區密度均勻，無囊性改變。B組患者：術后12個月，1例(3.0%)患者股骨頭密度不均，可見病區囊性改變，術后18個月檢查呈Ⅲ期塌陷；其余病例恢復良好。A組和B組有統計學差異(χ2=3.995 2，P<0.05)。

2.2 兩組患者股骨頭壞死面積的對比 治療前A組和B組無統計學差異(P>0.05)；治療后B組患者股骨頭壞死面積逐漸縮小，且與A組患者對比均有統計學差異(P<0.05)。見表1。

2.3 兩組患者Harris功能評分的對比 治療前A組和B組無統計學差異(P>0.05)；治療后B組患者Harris功能評分逐漸提高，且與A組患者對比均有統計學差異(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者股骨頭壞死面積的對比

表2 兩組患者Harris功能評分對比(分,

3 討 論

老年缺血性股骨頭壞死的發病機制十分復雜，目前可歸納為如下幾個原因：①創傷性：創傷是引起缺血性股骨頭壞死的主要因素，受血管損傷程度、側支循環代償能力的影響，創傷性股骨頭缺血壞死的大小、范圍等也有所不同〔6〕；當患者出現外傷時，骨內及股骨頭血管扭曲、破裂，或受壓可引起缺血性股骨頭壞死，此類患者的臨床表現主要為：股骨頭半脫位，負重行走疼痛加劇，下肢肌肉萎縮。②藥物性：近期認為缺血性股骨頭壞死的發生與激素類型、劑量以及給藥途徑等均有直接聯系，但與激素時間和總量的相關性較小〔7〕。老年人由于機體功能衰退明顯，易合并類風濕、哮喘、糖尿病、頸肩腰腿痛等疾病，治療期間大量服用藥物可一定程度上造成缺血性股骨頭壞死。③酒精性：長期飲酒致使體內酒精蓄積，造成血脂增高，血液黏稠度隨之增高，影響血流速度，繼而導致血液凝固性改變，血管堵塞以及脂肪栓塞均可造成骨壞死。大量研究表明〔8〕：缺血性股骨頭壞死患者骨壞死以及關節疼痛主要與股骨頭內靜脈淤滯、骨內壓增高所致的動脈供血不足有關。

髓心減壓術是臨床獲取股骨頭壞死骨組織標本的組織學檢查方法，借助髓心減壓可以對股骨頭壞死的發生情況進行確定；同時結合靜脈造影可以了解股骨頭內血流及髓內壓情況，在此基礎上借助髓心鉆孔減壓術促使股骨頭內壓力下降，可以達到減輕髖部疼痛、改善股骨頭血液循環的目的。髓心減壓的通道直徑、位置以及鉆透情況對骨應力分布的影響較大，這一影響與股骨頭塌陷及結構破壞相關。髓心減壓術作為改善股骨頭血液供應的可靠手段，一直是治療缺血性股骨頭壞死的主要措施。髓心減壓可以延緩骨壞死進展，但要從根本上對其進行修復還存在一定局限，加之骨內壓升高導致骨頭生物強度持續下降，易導致患者股骨頭出現塌陷現象〔9〕。隨著干細胞移植技術的發展，人們發現自體MSCs具有多分化潛能，可以分化為中胚層細胞和成骨細胞，因此在促進骨再生方面具有一定效果。髓心減壓術與自體MSCs移植聯合治療老年缺血性股骨頭壞死的優勢如下〔10〕：髓心減壓促使骨內壓降低，對骨微循環進行改善，同時提供修復重建種子細胞對壞死股骨頭進行修復，可為新骨生成創造有利條件，自體MSCs移植后使用骨蠟進行封口，可避免自體MSCs流失；松質骨植入提供載體，新鮮松質骨內的種子細胞深入生長，可以起到擴散干細胞、避免塌陷的雙重作用。學者通過實驗證實〔11〕：采用MSCs移植可以恢復缺血模型的血流狀況。本結果顯示，B組患者的治療效果更明顯。需要注意的是，髓心減壓術與自體MSCs移植聯合治療的效果雖然明顯，但自體MSCs濃度、注射時間等問題還有待進一步研究〔12〕，以此合理確定聯合治療方案，并促使老年缺血性股骨頭壞死的療效顯著提升。

1 李 濤,翁習生,彭慧明，等.髓心減壓并自體骨髓干細胞移植術治療早期股骨頭壞死療效與安全性的系統評價〔J〕.中國矯形外科雜志,2013;21(22):2241-8.

2 王佰亮,李子榮,孫 偉，等.濃縮自體骨髓移植治療非創傷性股骨頭壞死的臨床研究〔J〕.中華關節外科雜志(電子版),2011;5(4):11-5.

3 Gangji V,De Maertelaer V,Hauzeur JP.Autologous bone marrow cell implantation in the treatment of non-traumatic osteonecrosis of the femoral head:five year follow-up of a prospective controlled study〔J〕.Bone,2011；49(5):1005-9.

4 Sen RK,Tripathy SK,Aggarwal S,etal.Early results of core decompression and autologous bone marrow mononuclear cells instillation in femoral head osteonecrosis:a randomized control study〔J〕.J Arthroplasty,2012;27(5):679-86.

5 王 楠,劉 偉,周 曄,等.髓芯減壓植骨術聯合臍帶間充質干細胞移植治療股骨頭壞死的療效〔J〕.中國老年學雜志,2013;33(23):5862-4.

6 白志剛,鞏 凡,馬 軍,等.VEGF165基因轉染兔骨髓間充質干細胞治療兔激素性股骨頭壞死的實驗研究〔J〕.寧夏醫學雜志,2013;35(10):892-5.

7 金永利,畢鄭鋼,楊成林，等.帶血管蒂肌骨瓣轉移與髓芯鉆孔減壓植骨治療股骨頭缺血壞死的療效比較〔J〕.內蒙古民族大學學報(自然科學版),2011;26(1):86-9.

8 鄭文靜,王國權,劉蜀彬，等.股骨頭壞死患者髓芯減壓聯合濃集自體骨髓單個核細胞移植人工骨植入術后護理〔J〕.護理學報,2012;19(2):42-3.

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10 趙合意,馬國駒,李亞峰，等.髓芯減壓自體松皮質骨加脫鈣人牙基質材料混合植入治療成人股骨頭壞死〔J〕.實用醫學雜志,2011;27(15):2785-6.

11 Zhao D,Cui D,Wang B,etal.Treatment of early stage osteonecrosis of the femoral head with autologous implantation of bone marrow-derived and cultured mesenchymal stem cells〔J〕.Bone,2012;50(1):325-30.

12 石少輝,李子榮,孫 偉，等.單側、雙側髂骨取血及取血量與骨髓單個核細胞濃度與早期股骨頭壞死治療效果的關系〔J〕.中國組織工程研究,2012;16(27):5097-102.

〔2015-10-19修回〕

(編輯 袁左鳴)

李霏霰(1972-)，男，副主任醫師，主要從事骨科研究。

R687.3

A

1005-9202(2016)22-5671-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.081