髓心減壓術(shù)聯(lián)合自體骨髓干細(xì)胞移植治療老年缺血性股骨頭壞死的療效

李霏霰 吳齊英 李新志 韓慶斌 周 游

(三峽大學(xué)仁和醫(yī)院骨科，湖北 宜昌 443001)

?

髓心減壓術(shù)聯(lián)合自體骨髓干細(xì)胞移植治療老年缺血性股骨頭壞死的療效

李霏霰 吳齊英 李新志 韓慶斌 周 游

(三峽大學(xué)仁和醫(yī)院骨科，湖北 宜昌 443001)

目的 探討老年缺血性股骨頭壞死患者髓心減壓術(shù)聯(lián)合自體骨髓干細(xì)胞移植治療的臨床效果。方法 66例老年缺血性股骨頭壞死患者隨機(jī)分為A組和B組各33例，A組患者予髓心減壓松質(zhì)骨植入術(shù)，B組患者在髓心減壓松質(zhì)骨植入術(shù)的基礎(chǔ)上實(shí)施自體骨髓干細(xì)胞移植，分別于治療后6、12、18、24個(gè)月對(duì)患者的蛙位X線(xiàn)片、磁共振成像及Harris評(píng)分進(jìn)行復(fù)查，對(duì)比兩組臨床治療效果。結(jié)果 A組6例(18.2%)患者術(shù)后12個(gè)月Ⅲ期塌陷，B組1例(3.0%)術(shù)后18個(gè)月Ⅲ期塌陷(P<0.05)；兩組治療前股骨頭壞死面積和Harris功能評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療后6、12、18、24個(gè)月的股骨頭壞死面積和Harris功能評(píng)分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。結(jié)論 髓心減壓術(shù)聯(lián)合自體骨髓干細(xì)胞移植治療缺血性股骨頭壞死的療效顯著。

缺血性股骨頭壞死；自體骨髓干細(xì)胞移植；髓心減壓術(shù)

股骨頭壞死早期及時(shí)采取措施進(jìn)行治療，可以最大程度地延緩股骨頭壞死的發(fā)病進(jìn)展，延遲股骨頭塌陷，緩解患者疼痛，有效避免和延緩行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療〔1〕。早期股骨頭壞死的治療措施主要為髓心減壓術(shù)，可以緩解股骨頭髓腔水腫，促使血管、新生骨形成，可有效阻斷骨壞死病程的進(jìn)展。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)股骨頭自體骨髓干細(xì)胞數(shù)量逐漸減少，成骨能力持續(xù)下降〔2〕。自國(guó)外學(xué)者首次報(bào)道〔3〕自體MSCs移植治療股骨頭壞死后，自體MSCs移植與髓心減壓術(shù)聯(lián)合治療股骨頭壞死的案例越來(lái)越多。本研究進(jìn)一步驗(yàn)證缺血性股骨頭壞死患者髓心減壓術(shù)與自體MSCs移植聯(lián)合治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年2月至2014年4月，擇取我院收治的老年缺血性股骨頭壞死患者66例，術(shù)前均經(jīng)X線(xiàn)、CT或MRI及血管造影檢查確診，根據(jù)國(guó)際骨循環(huán)研究學(xué)會(huì)(ARCO)分期標(biāo)準(zhǔn)〔4〕：Ⅰ期28例，Ⅱ期20例，Ⅲ期18例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組、B組，各33例。A組：男18例，女15例；年齡60～80〔平均(68.8±3.2)〕歲；病史分類(lèi)：特發(fā)性3例，創(chuàng)傷性6例，酒精性10例，激素性14例；ARCO分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期9例，Ⅲ期9例。B組：男20例，女13例；年齡60～80〔平均(69.2±2.9)〕歲；病史分類(lèi)：特發(fā)性4例，創(chuàng)傷性5例，酒精性9例，激素性15例；ARCO分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期11例，Ⅲ期9例。A組和B組患者的一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，可進(jìn)行對(duì)比。

1.2 治療方法 A組患者予髓心減壓松質(zhì)骨植入術(shù)，B組患者在髓心減壓松質(zhì)骨植入術(shù)的基礎(chǔ)上實(shí)施自體骨髓干細(xì)胞移植。①髓心減壓：采用硬膜外麻醉，患者取平臥位，股骨大轉(zhuǎn)子處做一切口，長(zhǎng)約3.0 cm，結(jié)合X線(xiàn)、CT或MRI檢查確認(rèn)病灶，經(jīng)C形臂機(jī)引導(dǎo)于股骨頭中心鉆入克氏針一枚，克氏針直徑為3.0 mm，引導(dǎo)直徑8.0 mm的套管至股骨頭關(guān)節(jié)軟骨面下3 mm處，注意不得穿破關(guān)節(jié)面。②自體MSCs移植：利用含有2 ml肝素鈉的注射器于術(shù)前2 h在髂前上棘處抽取20 ml骨髓，使用湖北天惠藥業(yè)有限公司提供的臍血骨髓試劑盒進(jìn)行分離，骨髓有核細(xì)胞計(jì)數(shù)(1～3)×109/ml，吸取細(xì)胞懸液4 ml。采用流式細(xì)胞儀鑒定骨髓干細(xì)胞，對(duì)CD34分子、CD90分子、CD133分子、CD166分子進(jìn)行測(cè)定。經(jīng)套管插入硬膜外導(dǎo)管針至股骨頭中心，X線(xiàn)攝片確定股骨頭內(nèi)導(dǎo)管位置，經(jīng)導(dǎo)管于股骨頭內(nèi)注入自體MSCs懸液，并植入自體髂后上棘骨，利用骨蠟封堵鉆孔，以免干細(xì)胞液外漏。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后監(jiān)測(cè)患者的生命體征，去枕平臥6 h，常規(guī)抗感染治療5 d，術(shù)后根據(jù)恢復(fù)狀態(tài)借助被動(dòng)運(yùn)動(dòng)儀對(duì)髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行訓(xùn)練，3 w后指導(dǎo)患者拄拐下床進(jìn)行簡(jiǎn)單活動(dòng)，定期對(duì)X線(xiàn)進(jìn)行復(fù)查，根據(jù)再骨化檢查結(jié)果確定棄拐時(shí)間。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 術(shù)后6、12、18、24個(gè)月對(duì)患者的蛙位X線(xiàn)片、磁共振成像、關(guān)節(jié)活動(dòng)功能進(jìn)行復(fù)查。采用Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)〔5〕對(duì)髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，總分為100分，90～100分為優(yōu)，80～90分為良，70～80分為一般，分值<70分為差。依據(jù)X線(xiàn)檢查結(jié)果對(duì)患者術(shù)后股骨頭外形及密度進(jìn)行觀(guān)察，了解是否出現(xiàn)囊性病、新生骨等情況；根據(jù)MRI檢查結(jié)果對(duì)患者治療前、治療后6、12、18、24個(gè)月的壞死面積進(jìn)行計(jì)算。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者X線(xiàn)檢查對(duì)比 A組患者：術(shù)后6個(gè)月，6例(18.2%)患者植骨區(qū)密度不均，可見(jiàn)病區(qū)囊性改變，術(shù)后12個(gè)月檢查呈Ⅲ期塌陷；其余病例恢復(fù)良好，股骨頭外形完整，新生骨基本完全替代壞死骨，病變區(qū)密度均勻，無(wú)囊性改變。B組患者：術(shù)后12個(gè)月，1例(3.0%)患者股骨頭密度不均，可見(jiàn)病區(qū)囊性改變，術(shù)后18個(gè)月檢查呈Ⅲ期塌陷；其余病例恢復(fù)良好。A組和B組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=3.995 2，P<0.05)。

2.2 兩組患者股骨頭壞死面積的對(duì)比 治療前A組和B組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后B組患者股骨頭壞死面積逐漸縮小，且與A組患者對(duì)比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 兩組患者Harris功能評(píng)分的對(duì)比 治療前A組和B組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后B組患者Harris功能評(píng)分逐漸提高，且與A組患者對(duì)比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者股骨頭壞死面積的對(duì)比

表2 兩組患者Harris功能評(píng)分對(duì)比(分,

3 討 論

老年缺血性股骨頭壞死的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，目前可歸納為如下幾個(gè)原因：①創(chuàng)傷性：創(chuàng)傷是引起缺血性股骨頭壞死的主要因素，受血管損傷程度、側(cè)支循環(huán)代償能力的影響，創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死的大小、范圍等也有所不同〔6〕；當(dāng)患者出現(xiàn)外傷時(shí)，骨內(nèi)及股骨頭血管扭曲、破裂，或受壓可引起缺血性股骨頭壞死，此類(lèi)患者的臨床表現(xiàn)主要為：股骨頭半脫位，負(fù)重行走疼痛加劇，下肢肌肉萎縮。②藥物性：近期認(rèn)為缺血性股骨頭壞死的發(fā)生與激素類(lèi)型、劑量以及給藥途徑等均有直接聯(lián)系，但與激素時(shí)間和總量的相關(guān)性較小〔7〕。老年人由于機(jī)體功能衰退明顯，易合并類(lèi)風(fēng)濕、哮喘、糖尿病、頸肩腰腿痛等疾病，治療期間大量服用藥物可一定程度上造成缺血性股骨頭壞死。③酒精性：長(zhǎng)期飲酒致使體內(nèi)酒精蓄積，造成血脂增高，血液黏稠度隨之增高，影響血流速度，繼而導(dǎo)致血液凝固性改變，血管堵塞以及脂肪栓塞均可造成骨壞死。大量研究表明〔8〕：缺血性股骨頭壞死患者骨壞死以及關(guān)節(jié)疼痛主要與股骨頭內(nèi)靜脈淤滯、骨內(nèi)壓增高所致的動(dòng)脈供血不足有關(guān)。

髓心減壓術(shù)是臨床獲取股骨頭壞死骨組織標(biāo)本的組織學(xué)檢查方法，借助髓心減壓可以對(duì)股骨頭壞死的發(fā)生情況進(jìn)行確定；同時(shí)結(jié)合靜脈造影可以了解股骨頭內(nèi)血流及髓內(nèi)壓情況，在此基礎(chǔ)上借助髓心鉆孔減壓術(shù)促使股骨頭內(nèi)壓力下降，可以達(dá)到減輕髖部疼痛、改善股骨頭血液循環(huán)的目的。髓心減壓的通道直徑、位置以及鉆透情況對(duì)骨應(yīng)力分布的影響較大，這一影響與股骨頭塌陷及結(jié)構(gòu)破壞相關(guān)。髓心減壓術(shù)作為改善股骨頭血液供應(yīng)的可靠手段，一直是治療缺血性股骨頭壞死的主要措施。髓心減壓可以延緩骨壞死進(jìn)展，但要從根本上對(duì)其進(jìn)行修復(fù)還存在一定局限，加之骨內(nèi)壓升高導(dǎo)致骨頭生物強(qiáng)度持續(xù)下降，易導(dǎo)致患者股骨頭出現(xiàn)塌陷現(xiàn)象〔9〕。隨著干細(xì)胞移植技術(shù)的發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)自體MSCs具有多分化潛能，可以分化為中胚層細(xì)胞和成骨細(xì)胞，因此在促進(jìn)骨再生方面具有一定效果。髓心減壓術(shù)與自體MSCs移植聯(lián)合治療老年缺血性股骨頭壞死的優(yōu)勢(shì)如下〔10〕：髓心減壓促使骨內(nèi)壓降低，對(duì)骨微循環(huán)進(jìn)行改善，同時(shí)提供修復(fù)重建種子細(xì)胞對(duì)壞死股骨頭進(jìn)行修復(fù)，可為新骨生成創(chuàng)造有利條件，自體MSCs移植后使用骨蠟進(jìn)行封口，可避免自體MSCs流失；松質(zhì)骨植入提供載體，新鮮松質(zhì)骨內(nèi)的種子細(xì)胞深入生長(zhǎng)，可以起到擴(kuò)散干細(xì)胞、避免塌陷的雙重作用。學(xué)者通過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)〔11〕：采用MSCs移植可以恢復(fù)缺血模型的血流狀況。本結(jié)果顯示，B組患者的治療效果更明顯。需要注意的是，髓心減壓術(shù)與自體MSCs移植聯(lián)合治療的效果雖然明顯，但自體MSCs濃度、注射時(shí)間等問(wèn)題還有待進(jìn)一步研究〔12〕，以此合理確定聯(lián)合治療方案，并促使老年缺血性股骨頭壞死的療效顯著提升。

1 李 濤,翁習(xí)生,彭慧明，等.髓心減壓并自體骨髓干細(xì)胞移植術(shù)治療早期股骨頭壞死療效與安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)〔J〕.中國(guó)矯形外科雜志,2013;21(22):2241-8.

2 王佰亮,李子榮,孫 偉，等.濃縮自體骨髓移植治療非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的臨床研究〔J〕.中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版),2011;5(4):11-5.

3 Gangji V,De Maertelaer V,Hauzeur JP.Autologous bone marrow cell implantation in the treatment of non-traumatic osteonecrosis of the femoral head:five year follow-up of a prospective controlled study〔J〕.Bone,2011；49(5):1005-9.

4 Sen RK,Tripathy SK,Aggarwal S,etal.Early results of core decompression and autologous bone marrow mononuclear cells instillation in femoral head osteonecrosis:a randomized control study〔J〕.J Arthroplasty,2012;27(5):679-86.

5 王 楠,劉 偉,周 曄,等.髓芯減壓植骨術(shù)聯(lián)合臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療股骨頭壞死的療效〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志,2013;33(23):5862-4.

6 白志剛,鞏 凡,馬 軍,等.VEGF165基因轉(zhuǎn)染兔骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞治療兔激素性股骨頭壞死的實(shí)驗(yàn)研究〔J〕.寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2013;35(10):892-5.

7 金永利,畢鄭鋼,楊成林，等.帶血管蒂肌骨瓣轉(zhuǎn)移與髓芯鉆孔減壓植骨治療股骨頭缺血壞死的療效比較〔J〕.內(nèi)蒙古民族大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2011;26(1):86-9.

8 鄭文靜,王國(guó)權(quán),劉蜀彬，等.股骨頭壞死患者髓芯減壓聯(lián)合濃集自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞移植人工骨植入術(shù)后護(hù)理〔J〕.護(hù)理學(xué)報(bào),2012;19(2):42-3.

9 史 躍,劉宏濱,趙 勇，等.髓芯減壓自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植聯(lián)合高壓氧治療Ⅱ期股骨頭壞死的療效觀(guān)察〔J〕.中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志,2012;19(5):304-6.

10 趙合意,馬國(guó)駒,李亞峰，等.髓芯減壓自體松皮質(zhì)骨加脫鈣人牙基質(zhì)材料混合植入治療成人股骨頭壞死〔J〕.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011;27(15):2785-6.

11 Zhao D,Cui D,Wang B,etal.Treatment of early stage osteonecrosis of the femoral head with autologous implantation of bone marrow-derived and cultured mesenchymal stem cells〔J〕.Bone,2012;50(1):325-30.

12 石少輝,李子榮,孫 偉，等.單側(cè)、雙側(cè)髂骨取血及取血量與骨髓單個(gè)核細(xì)胞濃度與早期股骨頭壞死治療效果的關(guān)系〔J〕.中國(guó)組織工程研究,2012;16(27):5097-102.

〔2015-10-19修回〕

(編輯 袁左鳴)

李霏霰(1972-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事骨科研究。

R687.3

A

1005-9202(2016)22-5671-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.081