不同血管通路對老年透析患者微炎癥狀態及血管內膜的影響

代丹嬌 李艷紅 夏 洪

(武昌醫院內五科，湖北 武漢 430063)

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不同血管通路對老年透析患者微炎癥狀態及血管內膜的影響

代丹嬌 李艷紅 夏 洪

(武昌醫院內五科，湖北 武漢 430063)

目的 觀察采用半永久導管與自體動靜脈內瘺的老年維持性血液透析患者體內微炎癥狀態及血管內膜的影響。方法 選擇維持性血液透析老年患者71例，其中使用自體動靜脈內瘺維持性血液透析患者28例(內瘺組)，使用頸靜脈半永久導管維持性血液透析患者43例(導管組)，并選取30例同期門診體檢的健康老年人作為對照組，內瘺組、導管組隨訪12個月，觀察兩組患者12個月透析期間血清C反應蛋白(CRP)、頸動脈內膜中層厚度(IMT)、阻力指數(RI)的變化，記錄隨訪期間的心腦血管不良事件。結果 與對照組血清CRP水平比較，內瘺組、導管組透析前、透析3個月、12個月的血清CRP均顯著增高(P<0.05)。內瘺組透析3個月、12個月血清CRP較透析前稍有升高，但無統計學差異(P>0.05)；導管組透析3個月、12個月血清CRP較透析前顯著升高(P<0.05)。隨訪期間導管組7例患者靜脈插管局部感染，8例患者出現導管功能不良，4例血流不暢。內瘺組、導管組均未出現嚴重并發癥或死亡病例，所有病例完成隨訪。根據隨訪前和12個月后的頸動脈血管彩超記錄，內瘺組最大IMT、RI以及易損斑塊比例較透析前稍有增加，但無統計學差異(P>0.05)；而導管組最大IMT，RI以及易損斑塊比例較透析前顯著提高(P<0.05)。結論 半永久導管較自體動靜脈內瘺更易加重微炎癥狀態，且導管長期使用會引起血管功能降低，引起頸動脈中膜增厚，斑塊陽性率增加。

半永久導管；動靜脈內瘺；微炎癥狀態；頸動脈內膜厚度；阻力指數

在終末期腎臟病(ESRD)的血液透析治療中，動靜脈內瘺是血管通路的首選，其優勢在于使用時間長，并發癥少〔1〕。我國老年糖尿病腎病及高血壓性腎損害患者數量逐年增加，這部分患者因高齡、血管條件差無法建立自體動靜脈內瘺血管通路，或由于原動靜脈內瘺血管失去功能，需使用半永久導管建立新的血管通路〔2〕，但該治療方式對微炎癥狀態及不良心血管事件的影響報道較少。本文觀察半永久導管與自體動靜脈內瘺的老年患者體內微炎癥狀態及其對血管內膜的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2013年8月期間在本院血液凈化中心治療的老年尿毒癥患者位研究對象，入選條件：①內生肌酐清除率<10 ml/min，診斷符合慢性腎臟病(CKD)5期；②已規律血液透析1個月以上，且需繼續維持性血液透析治療；③排除腫瘤、腎移植、肝硬化、病毒性肝炎、原發性甲狀旁腺疾病，且血紅蛋白>100 g/L，白蛋白>35 mg/L。本研究共納入71例病例資料，其中使用自體動靜脈內瘺維持性血液透析患者28例(內瘺組)，使用頸靜脈半永久導管維持性血液透析43例(導管組)，為觀察疾病對微炎癥狀態的影響，選取30例同期門診體檢的健康老年人作為對照組，男12例，女18例，年齡62～70歲。內瘺組男15例，女13例，年齡61～66歲，采用前臂橈動脈與頭靜脈端側吻合，透析時間3～16〔平均(9.5±3.2)〕個月，腎小球濾過率(GFR)(11.5±6.6)ml/min，尿素氮(BUN)(24.5±7.6)mmol/L，肝酐(Cr)(1 107.5±320.6)μmol/L；導管組男23例，女20例，使用Palindrome H Chronic Catheter Kit 帶肝素涂層雙D管腔(美國COVIDIEN公司)，Seldinger導管法頸靜脈置管，插管部位均在右頸內靜脈，透析時間2～12〔平均(8.1±4.0)〕個月，GFR(13.4±7.2)ml/min,BUN(25.2±8.1)mmol/L,Cr(1 082.4±311.9)μmol/L。兩組患者平均年齡、性別構成、平均透析時間、GFR、BUN、Cr等臨床特征無統計學差異，具有可比性(P>0.05)。

1.2 治療方法 導管組治療前行胸部X射線確定導管無明顯移位，且透析期間血液引流通暢，無血栓及纖維蛋白鞘堵塞。兩組患者在血液透析期間均給予同種類藥物降壓，積極糾正貧血，補鈣等治療。血液透析每周3次，每次約4 h，兩組患者均使用碳酸氫鹽透析液，德國貝朗聚砜膜透析器HIPS，有效膜面積為1.5 m2，使用貝朗Dialog+透析機，調節透析液流量為 500 ml/min，流速為200～250 ml/min，每次常規使用低分子量肝素鈉抗凝，尿素清除指數Kt/V值≥1.2。內瘺組、導管組均在取首次治療后即刻動脈采血5 ml，分離血清，置于-70℃冰箱保存，與對照組血液整批送檢。

1.3 觀察指標及方法 觀察兩組患者維持性血液透析12個月期間(分別抽取3個月、12個月時)血清C反應蛋白(CRP)水平的變化，禁食12 h于血液透析前空腹抽取肘靜脈血2 ml，即刻離心取上層血清并保存，所有血清標本置-20℃冰箱保存，統一測定。使用Beckman AU5800全自動生化分析儀檢測，CRP采用免疫透射比濁終點法檢測，采用Beckman配套試劑盒，同時測定血BUN、Cr、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、總膽固醇(TC)等生化指標。內瘺組、導管組患者均隨訪12個月以上，記錄隨訪前后頸動脈血管彩超檢查結果以及隨訪期間的心腦血管不良事件。頸動脈血管彩超檢查使用彩色多普勒超聲診斷儀，包括內膜-中層厚度(IMT)、阻力指數(RI)以及是否有斑塊形成。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1 兩組患者血清CRP水平變化 對照組體檢時血清CRP比較，內瘺組、導管組透析前、3個月、12個月的血清CRP均顯著增高(P<0.05)。內瘺組透析3個月、12個月期間血清CRP較透析前稍有升高，但無統計學差異(P>0.05)；導管組透析3個月、12個月血清CRP較透析前顯著升高(P<0.05)。見表1。

2.2 隨訪期間并發癥及頸動脈血管彩超指標比較 隨訪期間導管組無材料磨損、降解、退化病例，無全身性炎癥及過敏現象，但有7例患者靜脈插管局部感染，出現炎癥反應，經抗生素靜脈給藥或局部封管后好轉；8例患者出現導管功能不良，主要為纖維蛋白鞘或血栓形成，給予尿激酶2萬IU/ml注入導管內溶栓，30 min后再抽出，可重復進行。4例血流不暢，給予尿激酶5萬IU/ml導管緩慢滴注，維持6 h，連續3～5 d。內瘺組、導管組均未出現嚴重并發癥或死亡病例，所有病例完成隨訪。內瘺組最大IMT、RI以及易損斑塊比例較透析前稍有增加，但差異無統計學意義(P>0.05)；而導管組最大IMT，RI以及易損斑塊比例較透析前顯著提高(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者不同時點血清CRP水平比較

與對照組比較：1)P<0.05；與內瘺組同時期比較：2)P<0.05；與本組透析前比較：3)P<0.05

表2 隨訪前后兩組患者頸動脈彩超血管指標比較±s)

與本組透析前比較：1)P<0.05

3 討 論

微炎癥狀態是一種持續性免疫性炎癥反應，在明確排除全身或局部的臨床感染后，受內毒素、補體、免疫復合物、各種理化因素等刺激，體內單核巨噬細胞系統激活，大量釋放促炎癥細胞因子如CRP、白細胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α等〔3〕。維持性血液透析患者是屬于較特殊人群，由于使用不同的血管通路，或者因透析器膜反應等均可刺激機體炎性因子激活。臨床研究發現，維持性血液透析患者存在不同程度的微炎癥狀態，且可能是加重患者動脈粥樣硬化、心腦血管病并發癥的重要因素〔4,5〕。血清CRP在評估微炎癥狀態中敏感性較高，本研究提示不同血管通路的血液透析患者均存在微炎癥狀態。“營養不良-微炎癥狀態-動脈粥樣硬化”的惡性循環影響維持性血液透析患者的心血管系統，本研究結果發現半永久導管組血清CRP水平顯著高于內瘺組，提示半永久導管組更易合并營養不良及炎癥反應調節失衡，隨著透析時間的延長，靜脈導管易加重透析患者的微炎癥狀態〔6,7〕，CRP水平可以作為預測血透患者微炎癥反應的指標，早期、全程動態監測其變化可有效預測靜脈導管維持性血液患者的炎性反應水平，并適時給予干預。

心腦血管事件發生是影響老年維持性血液透析患者生存率的重要因素〔8〕。維持性血液透析患者存在微炎癥狀態，并以低白蛋白、肌肉量下降等營養不良為表現，及早發現患者的微炎癥狀態并及時干預治療，延緩全身血管粥樣硬化性改變是改善維持性血液透析患者預后的重要措施。頸動脈是動脈粥樣硬化最易累及的大血管之一，其超聲聲像圖有助于判斷動脈硬化的進展，IMT 是動脈粥樣硬化的重要指標之一。本文結果顯示導管組心血管相關并發癥發生率顯著高于內瘺組，較高的血管不良事件可能與研究對象均為老年患者有關，這類患者本身存在一定程度的血管功能不良和退行性改變，且本研究結果提示半永久導管患者體內CRP水平較低，更易出現不良血管事件。薛駿等〔9〕等報道，透析患者營養良好者較營養不良CRP水平明顯升高，認為CRP對患者的炎癥反應、營養不良狀態可能具有保護作用。另外，王革等〔10〕發現血漿炎性因子濃度與頸動脈血管斑塊事件的發生率呈負相關，本次研究與之相符。

綜上所述，不同血管通路的血液透析患者均存在不同程度的微炎癥狀態，且半永久導管較自體動靜脈內瘺更易加重患者的微炎癥狀態。臨床上部分老年患者由于血管條件不佳無法建立自體動靜脈內瘺血管通路，需使用中心靜脈置管維持性血液透析，但在使用半永久導管中應注意微炎癥狀態、營養不良等因素的影響，可適當使用他汀類、改進導管材料以及血液凈化方式，在一定程度上改善微炎癥狀態，延緩頸動脈中膜增厚，斑塊陽性率增加。

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3 宋 潔，李 輝.維持性血液透析患者微炎癥狀態臨床研究現狀〔J〕.武警醫學院學報，2010;19(8)：669-73.

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8 杜曉婭，呂莉娜，魏 磊，等.老年維持性血液透析患者脂聯素水平與心腦血管事件及生存率的相關性〔J〕.中華老年心腦血管病雜志，2014;16(9)：932-4.

9 薛 駿，丁 峰，景秀瑃，等.透析液微生物學質量提高對維持性血液透析患者營養和炎癥狀態的影響〔J〕.中華腎臟病雜志，2003；19(6)：381-4.

10 王 革，張 萍，楊麗南，等.帶 Cuff 導管對血液透析患者微炎癥狀態及頸動脈硬化的影響〔J〕.四川醫學，2013;34(1)：33-4.

〔2015-12-30修回〕

(編輯 趙慧玲/曹夢園)

武漢市衛生局科研項目(No.WX15C19)

夏 洪(1971-)，男，主治醫師，主要從事腎內科疾病臨床研究。

代丹嬌(1985-)，女，碩士，住院醫師，主要從事內分泌疾病臨床研究。

R459.5

A

1005-9202(2016)22-5689-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.090