血必凈聯合低分子肝素對老年嚴重膿毒血癥患者凝血功能及血管內皮細胞促炎因子的影響

巢娟芬 陸 潔

(江蘇大學附屬武進醫(yī)院ICU，江蘇 常州 213000)

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血必凈聯合低分子肝素對老年嚴重膿毒血癥患者凝血功能及血管內皮細胞促炎因子的影響

巢娟芬 陸 潔

(江蘇大學附屬武進醫(yī)院ICU，江蘇 常州 213000)

目的 探討血必凈聯合低分子肝素(LMWH)對老年嚴重膿毒血癥患者凝血功能及血管內皮細胞促炎因子的影響。方法 60例老年嚴重膿毒血癥患者隨機分為血必凈+LMWH組(A組)和常規(guī)治療組(B組)。在常規(guī)治療的基礎上A組加用血必凈注射液50 ml靜脈滴注，2次/d，連續(xù)使用7 d，同時給予LMWH 0.3～0.6 ml皮下注射，1次/d，連續(xù)使用7 d。B組則在相同的時間給予同等量的0.9% NaCl作為對照。在治療前和治療后7 d抽取兩組靜脈血檢測活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、血漿D二聚體(DD)、血管細胞黏附分子(VCAM)-1、細胞間黏附分子(ICAM)-1、一氧化氮(NO)濃度水平。結果 治療后A組各凝血功能指標均較治療前有所改善(P<0.01)，B組FIB、DD較治療前有明顯改善(P<0.05)。治療后A組APTT、FIB、DD凝血指標均較B組治療后改善更為明顯(P<0.05)；治療后A組ICAM-1和NO較治療前有所下降(P<0.05)，B組VCAM-1和ICAM-1較治療前有所提高(P<0.05)。治療后A組VCAM-1、ICAM-1和NO均較B組有所下降(P<0.05)。結論 血必凈聯合LMWH能夠明顯改善老年嚴重膿毒血癥患者的凝血功能，穩(wěn)定血管內皮細胞，減輕嚴重炎性反應。

膿毒血癥；血必凈；低分子肝素；炎癥；凝血功能

膿毒癥患者伴有低血壓、組織灌流不足、器官功能障礙等癥狀時，一般被認為是嚴重膿毒血癥〔1〕。文獻報道膿毒血癥的患者病死率高達30%～50%，成為危重患者死亡的主要病因之一〔2〕。嚴重的膿毒血癥患者機體存在復雜的病理生理病變，包括放大的炎性細胞級聯反應、細胞因子釋放過度及凝血系統功能障礙，病情進一步惡化可發(fā)展為彌散性血管內凝血(DIC)和多器官功能障礙綜合征(MODS)〔3〕。中藥血必凈是治療膿毒血癥的臨床新藥，本研究旨在觀察血必凈聯合低分子肝素(LMWH)對老年嚴重膿毒血癥患者凝血功能及血管內皮細胞促炎因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1～12月我院急救診科重癥監(jiān)護室(EICU)收治的老年嚴重膿毒血癥患者60例。診斷標準參照2001年美國危重病醫(yī)學會(SCCM)/歐洲危重病醫(yī)學會(ESICM)/美國胸科醫(yī)師學會(ACCP)/美國胸科學會(ATS)/美國外科感染學(SIS)聯席會議制定的診斷標準〔4〕。排除標準：①嚴重心功能不全、肝腎衰竭或出現嚴重創(chuàng)傷的患者；②患有凝血功能障礙者；③對血必凈或LMWH過敏者。隨機分為兩組：血必凈+LMWH組(A組)30例，常規(guī)組(B組)30例。患者及其家屬均簽署知情同意書。兩組年齡、性別、感染部位、入院急性生理與慢性健康(APACHE)Ⅱ評分差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法 兩組按照膿毒血癥治療指南〔5〕給予以下常規(guī)治療：體液復蘇和使用血管活性藥物；選擇合理的抗生素抗感染治療；必要時給予有創(chuàng)呼吸機支持；給予營養(yǎng)支持，并監(jiān)控血糖指標。A組在常規(guī)治療的基礎上加用血必凈注射液(天津紅日藥業(yè)股份有限公司)50 ml靜脈滴注，2次/d，連續(xù)使用7 d，同時給予LMWH(克賽，賽諾菲安萬特(中國)投資有限公司)0.3～0.6 ml皮下注射，1次/d，連續(xù)使用7 d。B組則在相同的時間給予同等量的0.9% NaCl作為對照。

1.3 觀察指標 在治療前和治療后7 d采取晨起空腹抽取靜脈血5 ml，離心后取上清，置于-20℃保存。采用日本Sysmex CA-i500 血凝儀凝固法檢測活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)；采用挪威NycoCard READERⅡ金標法檢測血漿D二聚體(DD)；采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測血清血管細胞黏附分子(VCAM)-1、細胞間黏附分子(ICAM)-1、一氧化氮(NO)濃度水平。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件進行分析，計量資料采用t檢驗。

2 結 果

2.1 兩組治療前后各凝血功能指標比較 治療后A組各凝血功能指標均較治療前有所改善(P<0.01)，B組FIB、DD較治療前有明顯改善(P<0.05)。治療后A組APTT、FIB、DD凝血指標均較B組治療后改善更為明顯(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組治療前后血清內皮細胞相關的促炎癥因子的比較 治療后A組ICAM-1和NO較治療前下降(P<0.05)，B組VCAM-1和ICAM-1較治療前提高(P<0.05)。治療后A組VCAM-1、ICAM-1和NO均較B組下降(P<0.05)。見表3。

表2 兩組治療前后各凝血功能指標比較±s,n=30)

與治療前比較：1)P<0.01；與B組治療后比較：2)P<0.05；下表同

表3 兩組治療前后血清內皮細胞相關的促炎癥因子比較±s,n=30)

3 討 論

血管內皮細胞(VEC)通過表達多種細胞因子及黏附因子，進而在全身炎癥和凝血系統激活中起著重要作用。嚴重膿毒血癥的炎性反應放大過程中，白細胞滲出是重要的作用機制之一，VEC表達的ICAM-1及VCAM-1和NO在白細胞滲出過程中起著重要作用〔6〕。在正常情況下，VEC參與的抗凝與促凝系統處于動態(tài)平衡中，VEC分泌多種活性物質，相互拮抗、相互協同，參與調解血管張力，抑制血栓形成、止血、纖溶，維持正常的血液循環(huán)。膿毒血癥發(fā)生時，在內毒素、炎性細胞和炎性介質等多種因素的相互作用下，凝血系統被充分激活，而不同途徑的凝血活化進一步加強了炎性反應的效果，成為膿毒血癥發(fā)生和進一步發(fā)展的關鍵影響因素，對患者的預后效果有著密切關系〔7〕，因此抗凝治療成為膿毒血癥綜合治療方案中的重要組成部分。中藥血必凈注射液含有由紅花、川芎、赤芍、當歸、丹參等成分，現代醫(yī)學研究證明〔8〕，血必凈具有拮抗內毒素、保護內皮細胞、改善微循環(huán)、調節(jié)免疫反應及糾正凝血功能紊亂等凝血功能作用，對膿毒血癥發(fā)生發(fā)展的多個環(huán)節(jié)均有阻斷作用。動物實驗表明〔9〕，血必凈能夠明顯改善膿毒癥大鼠凝血功能，增加存活率。LMWH是用于治療DIC和血栓性疾病的傳統抗凝藥物，嚴重膿毒血癥治療指南也將其作為深部靜脈血栓的預防藥物。LMWH具有抗凝和抗炎的雙重作用，能夠選擇性地阻斷凝血激活和炎性反應的中間環(huán)節(jié)，鄧詠梅等〔10〕將其用于嚴重膿毒血癥的治療，并取得了良好的效果。本研究說明血必凈聯合LMWH糾正凝血功能障礙的作用比較明顯，血必凈聯合LMWH可通過抑制早期白細胞滲出減輕炎癥反應，可能與其能夠穩(wěn)定血管內皮細胞，抑制VEC過度激活，減輕其過度激活引發(fā)的炎癥反應和凝血功能障礙，從而避免病情進一步惡化。

1 Shapiro NI,Howell M,Talmor D.A blueprint for a sepsis protocol〔J〕.Acad Emerg Med,2005;12(4):352-9.

2 Dellinger RP,Levy MM,Carlet JM,etal.Surviving Sepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008〔J〕.Crit Care Med,2008;36(1):296-327.

3 Esmon CT.The interactions between inflammation and coagulation〔J〕.Br J Haematol,2005;131(4):417-30.

4 Levy MM,Fink MP,Marshall JC,etal.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference〔J〕.Crit Care Med,2003;31(4):1250-6.

5 Hicks P,Cooper DJ.The surviving sepsis campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008〔J〕.Crit Care Resusc,2008;10(1):8.

6 Redl H,Schlag G,Kneidinger R,etal.Response of the endothelium to trauma and sepsis.Adherence,cytokine effects and procoagulatory response.〔J〕.Arzneimittelforschung,1994;44(3A):443-6.

7 蘇艷麗,王 紅,張淑文,等.膿毒癥的凝血功能紊亂與抗凝治療研究進展〔J〕.中國危重病急救醫(yī)學,2006;18(11):698-701.

8 張連東,裴新軍.血必凈注射液對嚴重膿毒癥患者凝血功能及血氣分析的影響〔J〕.中國急救醫(yī)學,2012;32(12):1088-91.

9 歸詠剛,姚詠明,柴艷芬,等.血必凈注射液對內毒素刺激大鼠單核細胞組織因子的影響〔J〕.中華實驗外科雜志,2009;26(3):289-91.

10 鄧詠梅,樊曉東,薛曉艷,等.低分子肝素治療膿毒癥的臨床研究〔J〕.中華急診醫(yī)學雜志,2008;17(2):132-6.

〔2015-12-19修回〕

(編輯 苑云杰)

常州市武進區(qū)科技局社會發(fā)展基金資助項目(No.WS2011014)

巢娟芬(1983-)，女，住院醫(yī)師，主要從事膿毒癥凝血功能障礙研究。

R592

A

1005-9202(2016)22-5693-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.092