單孔腹腔鏡手術對結直腸癌的治療價值

薛彥俊，傅文杰，李 萍

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單孔腹腔鏡手術對結直腸癌的治療價值

薛彥俊，傅文杰，李 萍

單孔腹腔鏡結直腸手術；多孔腹腔鏡結直腸手術；結直腸癌手術

目前，自然腔道內鏡手術(NOTES)避免了手術對身體表面產生的任何瘢痕手術，是所有醫師的最終追求。最新調查顯示，患者因為瘢痕原因，更接受自然腔道內鏡手術，表明了手術瘢痕對患者選擇手術方式的影響極大。然而，由于手術路徑局限和操作方法的生疏等缺陷，NOTES的發展緩慢，NOTES需要切開胃、腸或引道等器官，容易產生嚴重并發癥。因此NOTES完全被人們接受仍需要經過很長的過程[3,4]。由于NOTES仍處于早期發展階段，單切口腹腔鏡手術(single-incisionlaparoscopiccoletomy,SILS)漸漸進入人們的視野，1997由Navarra教授報道了第一例SILS，SILS治療良性疾病被人們廣泛認可[5]，廣泛運用于闌尾手術、脾切除術、腎切除術、前列腺手術、胃切除術等[6,7]。但是很少運用于惡性腫瘤患者[8,9]，在2008年報道了第一個單切口腹腔鏡右半結腸切除術[10,11]，Leroy等[12]報道了第一個單孔腹腔鏡下乙狀結腸手術，2009年之后，SILS廣泛運用于結直腸的良、惡性疾病[13-15]。雖然這技術已經被外科醫師患者所接受，但SILS手術的程序和工具仍然在研究、改進階段。SILC有更好的美容效果，因為SILC通過肚臍進行操作，手術傷口隱藏在肚臍內，不留下任何明顯可見的腹部的瘢痕。盡管傳統腹腔鏡手術不斷的改良，機器人手術的出現，仍需要3～6個腹部切口完成手術。每個切口具有出血，切口疝，或內部器官損傷等風險[16]。

本文通過綜合研究既往發表的8篇相關文章[17-24]，研究SILC安全性和有效性，相比較MLC，SILC潛在的好處。

1 資料與方法

1.1 一般數據 檢索Pubmed、Embase、萬方、知網數據庫2000-01-01至2014-12-30公開發表的關于SILC和MLC的文獻，檢索主題詞包括“Single-incisionlaparoscopicsurger(單孔腹腔鏡手術)” “multiportlaparoscopicsurgery(多孔腹腔鏡手術)”or“Standardlaparoscopic(標準腹腔鏡手術)” 或者“traditionallaparoscopiccolectomy(傳統腹腔鏡手術)”“colorectal(結直腸)”and“cancer(癌癥)” 檢索語種為英語和中文。

1.2 方法 由3位研究者分別按照提供的檢索策略和提供的數據庫進行獨立檢索，并對不符合納入標準的文獻進行排除，然后進行相互評閱，意見不統一時，咨詢相關專家，由集體討論、課題組成員協商解決。提取相關信息包括：文獻第一作者、發表年份、研究對象地區、隨訪時間、平均年齡、性別等。

1.3 判定標準

1.3.1 納入標準 (1)研究內容包括隨機對照或者非隨機對照的SILC和MLC的比較；(2)文獻中至少提供1項并發癥患者對比的信息；(3)結直腸惡性疾病患者；(4)既往沒有腹部手術患者。

1.3.2 排除標準 (1)個案報道；(2)文章數據不全或者是有爭議性的文章；(3)腹腔嚴重粘連患者，所納入研究都按照QUOROM聲明進行了方法學質量評價和篩選。

2 結 果

2.1 文章檢索結果 共有112篇論文從數據庫中提取出。通過研究摘要，42篇文章不符合納入標準被排除，通過閱讀所剩下的34篇文章， 13篇文章研究結直腸疾病，包括良惡性，5篇論文非中英文論文，8篇沒有數據提取。最后剩下8篇文章納入研究(圖1)。

2.2 納入文章的一般結果 8篇關于SILC和MLC的比較的研究符合要求，發表于2000-01-01至2014-12-30，共計547例患者，其中SILC手術227例，MLC手術330例。

圖1 納入文獻的選擇

2.2.1 手術時間 8篇文章(547例患者)提供關于手術時間的數據，SILC手術時間在59～405min，平均為172.5min，相比較MLC(171.5min)，SILC需要稍長的手術時間，Meta分析結果提示兩者之間的差異為0.65[95% CI:( -14.74～16.04);P=0.93, 圖2]。

圖2 SILC VS MLC的手術時間的Meta分析

2.2.2 術中出血量 7篇文章(515例患者)提供關于術中出血量的數據，SILC術中出血量在9～1300ml，平均為75.8ml，相比較MLC(120.7ml)，SILC明顯減少術中出血，Meta分析結果提示兩者之間的差異為-32.54[95% CI:( -62.96～-2.11);P=0.04, 圖3]。

2.2.3 中轉率 6篇文章(402例患者)提供關于術中中轉的數據，在SILC中，共有10人需要中轉，術中中轉率為4.4%，相比較MLC(4.5%)，SILC有著相似的中轉率，Meta分析結果提示兩者之間的差異為0.89[95% CI:( 0.40～1.98);P=0.78, 圖4]。

圖3 SILC VS MLC的術中出血量的Meta分析

圖4 SILC VS MLC的中轉率的Meta分析

2.2.4 住院時間 7篇文章(368例患者)提供關于住院時間的數據，SILC住院時間在2～17d，平均為5.7d，相比較MLC(6.7d)，SILC明顯縮短了住院時間，Meta分析結果提示兩者之間的差異為-1.38[95%CI:( -2.27～-0.49);P=0.002, 圖5]。

圖5 SILC VS MLC的住院時間的Meta分析

2.2.5 淋巴清掃 6篇文章(432例患者)提供關于淋巴清掃的數據，SILC平均淋巴清掃數為19.4枚，相比較MLC(19.4枚)，SILC淋巴清掃數目相同，Meta分析結果提示兩者之間的差異為1.71[95%CI:( -0.59～-4.01);P=0.15, 圖6]。

圖6 SILC VS MLC的淋巴清掃的Meta分析

2.2.6 腫瘤遠端切除距離 4篇文章(359例患者)提供關于腫瘤遠端切除距離的數據，SILC腫瘤遠端切除距離在1～29.5cm，平均為10.1cm，相比較MLC(8.38cm)，SILC切除的距離更長，Meta分析結果提示兩者之間的差異為2.15[95%CI:( 0.7～3.61);P=0.004, 圖7]。

圖7 SILC VS MLC的腫瘤遠端切除距離的Meta分析

2.2.7 腫瘤近端切除距離 4篇文章(327例患者)提供關于腫瘤近端切除距離的數據，SILC腫瘤近端切除距離在4～63.7cm，平均為14.9cm，相比較MLC(10.9cm)，SILC在腫瘤近端切除的距離更長，Meta分析結果提示兩者之間的差異為0.72[95%CI:( -0.76～2.21);P=0.34, 圖8]。

圖8 SILC VS MLC的腫瘤近端切除距離的Meta分析

2.2.8 并發癥 7篇文章(495例患者)提供關于并發癥的數據，在SILC中，共有33人出現并發癥，并發癥發生率為16.5%，相比較MLC(22%)，SILC出現的并發癥更少，Meta分析結果提示0.72[95%CI:( 0.43～1.18);P=0.19, 圖9]。

圖9 SILC VS MLC的并發癥的Meta分析

3 討 論

本研究發現，與MLC相比，SILC的并發癥和術中出血更少。在手術時間，轉換率，淋巴清掃，切除的腫瘤范圍等方面，與MLC的效果相似，SILC并沒有顯著縮短住院時間。

SILC的技術難度在中國以及其他國家進行了廣泛的討論。SILC發展緩慢的原因是缺乏先進的腹腔鏡技術和靈活的器械，隨著自然腔道內鏡腔道手術器械的發展，SILC已深入廣泛的運用于外科手術，SILC的主要困難是有關三角測量，組織回縮，外部和內部儀器碰撞的問題，以及手術的視野。 由于缺乏有力的證據以及合適的手術器械，很多專家學者并不認為在結直腸手術中SILC更優于MLC，然而，經過適當的學習后，SILC治療結直腸惡性疾病不僅在腫瘤學上有效，安全，而且在技術上說明了使用多端口腹腔鏡器械和一些懸浮反式頂針是可行的。本研究發現，與MLC相比，SILC出現更好的恢復和更少的出血。

淋巴切除(LN)的平均數量在兩組相似。在結直腸癌患者,LN切除是重要的分期及具有預后和治療意義。2012年NCC指南提示治療結腸癌至少清掃12個淋巴結[25]，本研究發現所有手術平均LN>18，腫瘤切緣影響著患者的療效，也是評估手術方式的一個重要的臨床指標[26]，本研究提示：所有的腫瘤切緣陰性達到R0切除，兩組的平均腫瘤切緣距離達到8cm,所有的納入文章顯示，沒有一例患者因為手術切緣<5cm而出現腫瘤復發和局部轉移的。總的來說，這些數據表明，SILC和MLC結直腸惡性腫瘤切除是安全的，在腫瘤學切除的范圍是足夠的。惡性腫瘤注重患者的生存時間，關于SILC和MLC的長期隨訪結果未見報道，待進一步研究。

筆者疑惑新的微創方法是否危及腫瘤根治的原則,增加并發癥和病死率,大大提高治療的總成本。隨機對照試驗顯示SILC減少總體的并發癥。然而,主要并發癥并沒有減少，研究結果的取得主要是個別單中心不確定的并發癥的影響。SILC由經驗豐富的外科醫師患者實施,因此減少并發癥。需要更大型隨機研究,更嚴格的質量標準，來提供SILC可以減少并發癥的證據。在SILC領域,一個常見的觀點是,SILC導致更多的再入院。30d隨訪結果發現SILC可能不會減少發病率。然而,目前的數據，沒有足夠的證據證明SILC優于MLC，更為嚴格的臨床試驗以及更多的證據來證明SILC可以作為結直腸惡性疾病治療的黃金標準。腹腔鏡手術已是結直腸外科發展的趨勢，單孔腹腔鏡手術因其進一步減少腹壁創傷、減輕術后疼痛、切口美觀等潛在優勢，已成為近年結直腸外科領域的研究熱點。目前的研究提示：SILC對結直腸良性疾病是安全的，但由于缺少長期的隨訪結果，SILC對惡性疾病的安全性有待進一步研究，本研究對SILC結直腸手術的安全性和有效性進行了全面的分析以及手術時間和住院時間長短位數分別與MLC相媲美。SILC在淋巴清掃量，腫瘤遠端切緣距離，腫瘤的近側切緣距離方面是可以接受的。然而，SILS等提出的優勢(術后首次腸運動，減少術后疼痛)仍未經證實。雖然SILC在的結直腸癌的治療中對患者具有高度的吸引力，然而這種手術不能推廣到所有的人群。需要進一步調查的領域包括SILC的術后疼痛和患者滿意度的MLC相比方面的潛在好處，雖然初步研究結果已證實該技術安全、可行，但由于其操作技術的難點、手術指征相對局限及單孔器械費用昂貴等問題，其目前在國內外仍未廣泛應用于臨床。但是隨著經濟和技術的發展，特別是國內結直腸疾病譜的分布，單孔腹腔鏡結直腸手術必然會成為更多年輕結直腸癌患者的選擇。進行大規模前瞻性臨床研究為該技術提供高級別循證醫學證據也是勢在必行的。長期的隨訪結果來證實SILC對結直腸腫瘤的安全性是必要的。

總之，本研究表明，SILC對治療結直腸惡性疾病是安全的和有效的，但是我們仍然應該謹慎對待SILC，特別是SILC治療結直腸惡性疾病，大量的關于SILC和MLC的隨機對照試驗的長期隨訪迫切需要。

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(2016-07-21收稿 2016-09-27修回)

(責任編輯 梁秋野)

薛彥俊，本科學歷，主任醫師。

225003 揚州，武警江蘇總隊醫院普外科

傅文杰，E-mail：906597612@qq.com

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