慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并重癥肺炎1例治療體會

李 艷 曹鋒生 張 露 李 娜 祝 偉

?

慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并重癥肺炎1例治療體會

李 艷1曹鋒生1張 露1李 娜1祝 偉2，*

分析1例救治失敗的慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)合并重癥肺炎患者治療經過和教訓，治療共分為三個階段，前兩個階段的治療使病情有好轉，但在第三階段病情惡化，家屬放棄治療后患者死亡。對于此類患者，抗感染治療中抗生素的正確選擇與調整需要結合指南與患者具體病情；另外需重視非藥物治療及營養支持和免疫調節治療。

慢性阻塞性肺疾病急性加重期；重癥肺炎；感染非藥物治療；抗生素選擇；營養與免疫治療

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Diseases，COPD)是一種嚴重的慢性呼吸系統疾病，發病率高，病死率高[1]，COPD急性發作時，常常合并嚴重肺部感染，導致患者病情惡化，死亡率升高。ICU重癥肺炎患者30天病死率達23%-47%[2，3]。本文報道我科近期收治1例COPD急性加重期(AECOPD)合并重癥肺炎患者救治失敗病例，供臨床從中吸取教訓，為類似患者延長生存時間，提高生存質量，甚至逆轉患者結局提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

男性患者，82歲，因“咳嗽、咳痰、氣促3月余，伴呼吸困難加重10天”于2016-02-23入院。病歷資料顯示：患者3月前因受涼后出現陣發性咳嗽、咳黃膿痰，伴氣促、胸痛和頭暈，無發熱，于當地診所治療(具體不詳)，病情有所緩解；后病情反復，10余天前癥狀明顯加重并出現進行性呼吸困難。既往COPD病史5年，冠心病病史30余年，曾行介入治療，有喉癌手術史。入院時查體：體溫(T)36.5℃，血壓(BP)100/57mmHg(多巴胺維持下)，脈搏(P)130bpm，呼吸(R)30bpm，血氧飽和度(SPO2)78%，神志清楚，肺氣腫體征，左下肢足趾紫紺，急性生理與慢性健康評分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHII) 20分。 急診頭、胸部CT示雙肺間質性改變并感染性病變，雙側胸腔積液，腦萎縮。 診斷為AECOPD、重癥肺炎；入ICU救治。

1.2 治療方法

患者治療共分三個階段。

第一階段：2016-02-23，患者入ICU，立即行氣管插管機械通氣并雙側胸腔閉式引流術。抗感染治療選擇頭孢哌酮/舒巴坦加替考拉寧。同時進行相關檢查，血常規：白細胞計數19.45G/L，中性粒細胞比例98.8%，血紅蛋白123g/L，血小板計數163 G/L。血生化：總膽紅素26.4μmol/L，直接膽紅素15.4μmol/L，白蛋白28.9g/L，肝功能、腎功能指標正常；降鈣素原(PCT)28.9μg/L。凝血指標：凝血酶原時間(PT)18.2s，其它凝血指標正常。尿常規：隱血試驗陽性(2+)，尿蛋白陽性(1+)，尿白細胞酶陰性(—)。微生物檢查：細菌G實驗<25.3pg/ml；痰涂片革蘭陽性球菌4+、陰性菌2+；痰培養為肺炎鏈球菌。血氣分析(插管后)：pH7.26，二氧化碳分壓(PCO2)43mmHg，氧分壓(PO2)67mmHg，血乳酸(Lac)1.8mmol/L，氧濃度分數(FiO2)0.8，氧合指數84。根據相關檢查報告更換抗生素為美羅培南與替考拉寧。并行反復床邊氣管鏡治療，疏通管腔，使痰液量逐漸減少，黏稠度改善；高側臥位體位引流，震蕩排痰；持續泵入胃管腸內營養液支持。經積極治療后，患者肺部感染影像學復查明顯好轉(圖1，圖2)，生命體征及白細胞計數、PCT結果呈逐漸下降至接近正常范圍。

第二階段：2016-03-04，送檢痰培養結果回報為多重耐藥的鮑曼不動桿菌，綜合患者病情，調整抗生素為頭孢哌酮/舒巴坦與米諾環素。再次復查胸片示肺部感染有加重情況(圖3)，但白細胞計數及PCT仍穩定正常，未再調整抗生素，繼續加強體位引流、震蕩排痰等氣道管理。二周后復查胸片較前好轉(圖4)。

第三階段：2016-03-18，患者痰培養結果為潘氏變形桿菌，白細胞計數升高至15.73G/L，PCT升高，腎功能下降，治療用去甲腎上腺素劑量上調并不斷增加，癥狀加重。2016-03-20患者神志昏迷，尿量減少；2016-03-21行床邊血液凈化治療1次(15h，因血壓及SpO2進行性下降而終止)，效果不佳。2016-03-22家屬放棄治療回當地后死亡。當天血培養結果回報為肺炎克雷伯桿菌。

注：右下肺不張，左下肺感染，左側胸腔積液

注：右下肺間質性病變，左下肺少許感染

注：右下肺不張，左下肺感染，左側胸腔積液

注：右下肺不張及左下肺感染較前好轉，左側少量胸腔積液

2 討論與建議

2.1 重視非藥物治療

AECOPD合并重癥肺炎患者建立人工氣道的治療作用是使分泌物或引流物有效清除。本病例在早期持續通氣下應用纖支鏡直達肺段及以下支氣管，對黏痰及痰栓進行灌洗及抽吸，清除了細支氣管及肺泡內分泌物，直接解除了氣道阻塞，改善了通氣和換氣功能，因而有利于感染的控制及組織的新生和修復；同時參照急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的研究結果[4，5]采用臥位通氣(PPV)，并以高側臥位通氣作為輔助治療手段，以促進病灶吸收，改善肺功能；經與PPV協同得到一定效果。實施高側俯臥位機械通氣時需保持患者胸部與病床呈60°以上(患者比較容易耐受)，每2h更換1次平臥位，平臥位時床頭抬高30°-45°，并結合震蕩排痰[6]，可使患者痰液量明顯減少。

2.2 合理選擇抗感染藥物

目前國內多項成人社區獲得性肺炎(CAP)流行病學調查結果顯示，肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國成人CAP的重要致病菌[7-9]。對于特殊人群如高齡或存在基礎疾病的患者，肺炎克雷伯桿菌及大腸埃希菌等革蘭陰性菌則更加常見[10，11]。本病例后期痰、血培養結果即分別為肺炎鏈球菌和肺炎克雷伯桿菌。治療方面，我國成人CAP患者中肺炎鏈球菌對大環內酯類藥物耐藥率顯著高于歐美國家。近期我國兩項三級醫院多中心成人社區獲得性呼吸道感染病原菌耐藥性監測結果表明，肺炎鏈球菌對阿奇霉素的耐藥率高達88.1%-91.3%[12]，對克拉霉素耐藥率達88.2%[13]。2016年國內CAP指南[14]指出，年齡≥65歲或有基礎疾病的高風險住院患者，經驗性治療可選擇青霉素類/酶抑制劑復合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑的復合物、厄他培南等碳氫霉烯類聯合大環內酯類或呼吸喹諾酮類。本病例初次選擇為頭孢哌酮/舒巴坦與替考拉寧。結合以上指南應該選擇頭孢哌酮舒巴坦聯合呼吸喹諾酮更好一些[替考拉寧對耐甲氧西林金黃色葡萄球(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)等治療更合適]。當時考慮患者具有高齡、病程長、有90天內抗生素應用史、有基礎疾病及機械通氣等高危因素，肺炎鏈球菌對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺的耐藥率低[14]。故選擇重拳抗生素出擊，也確實在第一階段使患者病情明顯好轉。但到第二階段痰培養結果出現常見的鮑曼不動桿菌，就可能與第一階段用藥有關。針對鮑曼不動桿菌的治療，又選擇了頭孢哌酮/舒巴坦聯合米諾環素基礎方案，其結果差于第一階段治療，應該考慮患者病情，選擇頭孢哌酮舒巴坦聯合美羅培南或替加環素或者美羅培南聯合替加環素可能更好一些。后期痰培養結果為潘氏變形桿菌(毒力較弱)，而不是常見奇異變形桿菌與普通變形桿菌，可能是患者免疫力下降使其成為條件致病菌。此階段初期我們采取了單用替加環素治療，但效果不佳；現在分析，該治療方法有待商榷。已有研究表明呼吸機相關性肺炎(VAP)患者應用替加環素(尤其單獨用藥)治療的臨床成功率低于其它抗生素[15，16]。因為替加環素在肺泡巨噬細胞內的濃度比血清濃度高78倍，在肺組織細胞內的濃度比血清濃度高2-8倍，但在上皮細胞襯液濃度與血清濃度相當，故在VAP患者細胞外上皮細胞襯液的濃度不足以根除細胞外細菌，如大腸埃希菌或肺炎克雷伯菌[17]等。替加環素效果不佳后我們將其更換為美羅培南，但此時患者病情已急劇加重，臟器功能進行性惡化(血培養結果回報示肺炎克雷伯桿菌)。雖然在此之前已經應用碳青霉烯類抗生素，但終因病情危重，走向不可逆結局。國內已有肺炎克雷伯桿菌治療方案的專家共識[18]，但結合本例患者病情，此時單用美羅培南是否可行還有待進一步探討。

2.3 重視營養支持

營養支持已成為COPD病人綜合治療措施的重要組成部分，尤其AECOPD病人，合理的營養支持治療對促進病情恢復、改善預后極為重要。營養狀態是COPD病人重要的預后指標之一[19]；低體重與COPD病情的嚴重程度相關[20]；營養不良可損害機體的免疫功能，減弱患者的呼吸肌力量，降低通氣驅動力，發生呼吸肌疲勞，損害肺防御機制[21-23]，從而加重病情，因此改善存在營養不良或營養風險的老年患者的營養狀態非常重要。及時給予合理的營養支持，能夠改善營養狀況并最終降低死亡率、減少平均住院日、減少醫療經費及改善臨床結局[24]。搭配合理的腸內營養液能夠保障組織細胞的正常代謝，防止腸黏膜萎縮、提高免疫活性，保持腸道正常菌群、維持內環境穩定、降低應激反應[25-28]。本例患者的血白蛋白水平一直低于正常，提示存在營養不良情況，更提示患者免疫功能下調。但我們在臨床治療中未強調免疫治療。應該考慮這類患者在常規營養支持基礎上加用粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)、胸腺肽α1及免疫球蛋白等免疫增強治療，提高患者生存率。

?

本文第一作者簡介：

李 艷(1977-)，女，漢族，副主任醫師，研究方向：臨床重癥研究

1 DecramerM,Janssens W．Chromc obstructive pulmonary disease and comorbidities[J]．Lancet Respir Med,2013,1(1):73-83.

2 Restrepo MI,Mortensen EM,Rello J,et al.Late admission to the ICU in patients with community-acquired pneumonia is associated with higher mortality[J].Chest, 2010, 137(3):552-557.

3 Hraieeh S,Alingrin J,Dizier S,et al.Time to intubation is associated with outcome in patients with community-acquired pneumonia[J].PLoS One, 2013, 8(9): e74937.

4 Papathanakos G,Papathanasiou A, Nakos G. Efficacy of prone position in acute respiratory distress syndrome patients: A pathophysiology-based review[J]. World J Crit Care Med，2016，5(2):121-136.

5 Cornejo RA,Diaz JC,Tobar EA,et al.Effects of prone positioning on lung protection in patients with acute respiratory distress syndrome[J].Am J Respir Crit Care Med, 2013, 188(4):440-448．

6 Chakravorty I,Chahal K,Austin G.A pilot study of the impact of high-equency chest wall oscillation in chronic obstructive pulmonary disease patients with mucus hypemecretion[J].Int J Chron Obstruct Pulmon Dis,2011,6(1):693-699.

7 Tao LL,Hu BJ, He LX, et al.Etiology and antimicrobial resistance of community-acquired pneumonia in adult patients in China[J].Chin Med J(Eng1), 2012, 125(17): 2 967-2 972.

8 Liu YF,Gao Y,Chen MF,et al.Etiological analysis and predictive diagnostic model building of community-acquired pneumonia in adult outpatients in Beijing, China[J]. BMC Infect Dis,2012,13(1):1-20.

9 Bao Z,Yuan X,Wang L,et al.The incidence and etiology of community-acquired pneumonia in fever utpatients[J].Exp Biol Med(Maywood), 2012, 237(11):1 256-1 261.

10 Liu Y,Chen M,Zhao T,et al.Causative agent distribution and antibiotic therapy assessment among adult patients with community acquired pneumonia in Chinese urban population[J].BMC Infect Dis,2009,9(1):1-10.

11 Von Baum H,Welte T,Marre R,et al.Community-acquired pneumonia through enterobacteriaeeae and pseudomonas aeruginosa:diagnosis,incidence and predictors[J].Eur Respir J,2010, 35 (3):598-605.

12 王 輝,劉亞麗,陳民鈞,等.2009-2010年中國六城市成人社區獲得性呼吸道感染病原菌耐藥性監測[J].中華結核和呼吸雜志,2012,35(2):113-119.

13 趙春江,張菲菲,王占偉, 等.2012年中國成人社區獲得性呼吸道感染主要致病菌耐藥性的多中心研究[J].中華結核和呼吸雜志,2015,38(1):18-22.

14 中華醫學會呼吸病學分會. 中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)[J]中華結核和呼吸雜志,2016, 39(4):253-279.

15 Curcio D,Feru-ndez F,Duret F.Initial use of tigecycline in Argentinarev[J]. Chilena Infectol,2007,24(6):497-499.

16 Curcio D,Feru-ndez F,Can A,et al.Indications of a new antibiotic in clinical practice:results of the tigecyeline initial use registry[J].Braz J Infect Dis, 2008, 12(3): 198-201.

17 Curcio D.Tigecycline in the treatment of community-acquired pneumonia[J]. Clinical Medicine Therapeutics,2009,2009(1):1 275-1 289.

18 周 華,李光輝,陳佰義,等.中國產超廣譜β-內酰胺酶腸桿菌科細菌感染應對策略專家共識[J].中華醫學雜志,2014,94(24):1 847-1 856.

19 Schols AM,Slangen J,Volovics L,et al.Weight loss is a reversible factor in the prognosis of chronic obstructive pulmonary disease[J].Am J Respir Crit Care Med, 1998,157(6):1 791-1 797.

20 Ahmadi A,Haghighat N,Hakimrabet M,et al.Nutritional evalualion in chronic obstructive pulmonary disease patients[J].Pakistan J Biol Sci,2012,15(10):501-505.

21 Baccioglu A,Gulbay BE,Acican T.Body composition in patients with stable chronic obstructive pulmonary disease：comparison with malnutrition in healthy smokers[J]. The Euras J Med,2014,46(3):169-175．

22 Norden J,Gronberg AM,Bosaeus I,at al.Nutrition impact symptoms and body compositmn in patients with COPD[J].Eur J Clin Nutr,2015,69(2):256-261.

23 CochrBne WJ,Afolabi OA.Investigation into the nutritional status，dietary intake and smoking habits of patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].J Hum Nutr Diet,2004,17(1):3-11.

24 Lee JS,Choi HS,Ko YG,et al.Performance of the geriatric nutritional risk index in predicting 28 day hospital mortality in older adult patients with sepsis[J].Clin Nutr, 2013,32(5):843-848.

25 Lim HF,Phua J,Mukhopadhyay A,et al.IDSA/ ATS minor criteria aid preintensive care unit resuscitation in severe community- acquired pneumonia[J].Eur Respir J, 2014,43 (3):852-862.

26 Salim SY,SOderholm JD.Importance of disrupted intestinal barrier in inflammatory bowel diseases[J]. Inflamm Bowel Dis,2011,17(1):362-381.

27 Rescigno M.The intestinal epithelial barrier in the control of homeostasis and immunity[J].Trends Immunol,2011,32(6):256-264.

28 Bellis HF,Fetterman JW.Enteral nutrition in the chronic obstructive pulmonary disease(COPD)patient[J].J Pharm Pract,2012,25(6):583-585.

1湖北省襄陽市中心醫院重癥醫學科，襄陽 441021；2華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院急診內科，武漢 430030；*

本文2016-08-10收到，2016-10-31修回

R563.5

A

1005-1740(2016)04-0015-04