創傷性肝脾破裂26例麻醉處理分析

胡明秀　吳　剛　鄧金旺（廣東省東莞市麻涌醫院麻醉科　東莞　523142）

·調查與分析·

創傷性肝脾破裂26例麻醉處理分析

胡明秀吳剛鄧金旺（廣東省東莞市麻涌醫院麻醉科東莞523142）

目的：對創傷性肝脾破裂患者的麻醉處理方法予以探討。方法：選取我院2011年12月～2013年12月收治的創傷性肝脾破裂患者26例，對其臨床資料予以回顧分析。結果：本次所選26例患者中，有1例72歲老年患者合并血氣胸和肺損傷，術中出血過多經積極搶救無效死亡，其余25例患者康復出院。結論：在創傷性肝脾破裂患者的手術過程中，若能依據實際病情，及時為患者選擇合適的麻醉方式，選用合理的麻醉藥物及術中采用正確的處理方法，對于降低患者的死亡率具有積極的作用。

創傷性肝脾破裂 麻醉處理

創傷性肝脾破裂患者大多存在肝功能損害，在為患者開展手術的過程中，由于麻醉藥物、手術創傷等各方面因素的影響，容易引起患者肝功能損害加重，這就需要在患者手術麻醉過程中，合理選擇麻醉藥物與麻醉方法，這對于減輕患者手術中的疼痛，提升手術的安全性具有積極作用［1］，本文對我院2011年12月～2013年12月收治的26例創傷性肝脾破裂患者的臨床資料予以回顧分析，現報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料：本次研究中選取我院2011年12月～2013年12月收治的創傷性肝脾破裂患者26例，其中包含男性患者15例，女性患者11例，年齡12～75歲。致傷原因：車禍18例，高空墜落4例，擠壓傷2例，刀刺傷2例。合并傷：合并腦外傷3例，合并四肢骨折6例，合并血氣胸、肺損傷4例，合并腸道損傷2例。其中重度休克4例，中度休克19例，輕度休克3例。

1.2麻醉前處理：所有患者入手術室后常規吸氧，清理口腔分泌物，留置胃管和尿管，監測血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、呼吸（RR）、血氧飽和度（SPO2），開通兩條以上靜脈通道，外周靜脈置管不順的以及重度休克的均實施頸內或鎖骨下深靜脈置管，根據患者實際情況補液，必要時應用多巴胺等升壓藥。了解患者合并傷傷情并進行適當處理，如血氣胸患者行胸腔閉式引流。

1.3麻醉方法：所有患者采取氣管插管靜吸復合全麻。面罩吸氧去氮5min，以0.02～0.05mg/kg咪達唑侖、2～4μg/kg芬太尼、0.2～0.4mg/kg依托咪酯、0.5mg/kg阿曲庫銨靜脈誘導氣管插管。以力蒙欣1.5～4mg/kg持續泵注、異氟醚1%～1.5%持續吸入，間斷給芬太尼和阿曲庫銨維持麻醉。接麻醉機進行機械通氣，參數設置：潮氣量8～10mL/kg、吸呼比I∶E=1∶2，呼吸頻率12～14/min。

1.4術中管理：準備手術的同時要積極抗休克治療，根據患者的動脈壓、中心靜脈壓、心率以及監測患者紅細胞壓積（Hct）、尿量等指標調節麻醉藥的用量和輸血輸液的種類和速度。尿量是代表組織灌流最好的指標，若尿量≥30mL/h，說明各器官灌注良好，休克糾正有效［2］。術中補液速度一般為（0.3～0.6）mL/（kg.min），最高1.0mL/（kg.min），術中9例患者輸液為林格氏液+羥乙基淀粉200/0.5，17例患者除了輸林格氏液+羥乙基淀粉200/0.5，還輸濃縮紅細胞和血漿等。根據血氣分析術中有4例患者存在酸中毒，給予5%碳酸氫鈉250mL糾酸治療，3例顱內壓升高患者予甘露醇250mL快速靜脈滴注降低顱內壓，4例患者大量輸血后補充鈣劑。

1.5術后處理：術后2例蘇醒延遲，用新斯的明和阿托品拮抗后清醒拔管，3例不能耐受拔管帶管回ICU，于第二天拔除氣管導管。

2　結果

有1例患者在轉送手術室時，中途出現了呼吸心跳驟停，在為患者實施緊急心肺復蘇后，立即入手術室開展緊急手術治療，本例患者術程順利，預后良好。術中一例72歲老年患者合并有血氣胸和肺損傷因出血過多，經積極搶救無效死亡，該例患者的死亡并非麻醉處理不當造成的。其余患者康復出院。

3　討論

近年來，高空意外、礦區災難、交通事故等導致的創傷患者的數量越來越多，肝脾破裂患者的數量增多，肝脾作為人體腹腔中的實質性臟器，由于在人體中的位置固定，血供豐富、組織結構脆弱，使其受到打擊后出現破裂的概率比較大，一旦患者出現創傷性肝脾破裂，需要立即實施緊急處理，否則很容易導致患者死亡［3］。

3.1盡快做好術前準備：創傷性肝脾破裂患者多數伴有失血性休克，需要立即為患者開展手術進行止血，為了提升手術成功率，需要立即做好術前準備工作，如保持呼吸道通暢，開通多條靜脈通道，快速輸液，留置胃管和尿管，了解受傷原因及合并傷情況。需要在盡可能短的時間內，立即采取有效的措施將患者的實際情況糾正至能夠耐受麻醉與手術的程度。

3.2選擇正確的麻醉方式和合理的麻醉藥品非常重要：硬膜外麻醉阻滯交感神經容易引起患者血壓降低，增加危險性，故輕度休克患者選擇硬膜外麻醉尚可，中度以上休克患者出血多，病情危急宜選用氣管插管全麻這樣比較安全，全麻也可為術中出現意外情況縮短搶救時間。本研究全部患者選擇氣管插管全麻主要考慮到此類手術在探查牽拉肝、脾、腸管時容易引起內臟牽拉反應，硬膜外麻醉需要有足夠的麻醉平面和肌松，這種情況需要加大硬膜外麻醉藥物用量，這樣就加重了硬膜外麻醉對呼吸循環的影響，大多數患者存在合并傷，因此全部患者選用氣管插管全麻比較合適。全麻藥物選擇上要選擇對患者呼吸循環抑制小的藥物，如芬太尼、依托咪酯、咪達唑侖、氯胺酮等，合并腦外傷患者禁用氯胺酮。總之，在為患者應用麻醉藥物的過程中，要堅持對患者影響最小的基本原則，但是又要能滿足患者的手術需求，防止患者在手術過程中出現缺氧與生命體征劇烈波動的情況［4］。創傷性肝脾破裂患者要視為飽胃，氣管插管時嚴防反流誤吸。

3.3術中做好正確的管理：創傷性肝脾破裂患者情況危急，出血較多，常伴有休克，治療越早越好，當血壓開始下降，脈壓變窄，脈搏頻快時，提示失血量已達1000～2000mL［4］，所以在麻醉期間應同時采取積極的抗休克綜合治療，包括輸血輸液、糾正電解質紊亂和酸堿平衡，以及維持心、肺、腎功能等，此類患者除常規監測血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、呼吸（RR）、血氧飽和度（SPO2）外，還宜進行中心靜脈壓測定和血氣分析，用于指導輸血輸液和酸堿平衡的維持。術中紅細胞壓積（Hct）監測和尿量監測對指導患者補液治療很重要。患者大量出血后又進行大量的輸血輸液治療，容易導致患者出現低體溫，所以體溫監測很關鍵，輸大量庫存血的患者要注意補鈣，防止出現高鉀血癥。

3.4術后并發癥的預防：對肝脾破裂患者來說，手術后容易出現呼吸窘迫綜合征、心功能不全、腎功能衰竭等并發癥，防止患者出現急性腎功能衰竭一個非常重要的措施就是及時糾正患者的低血容量與充分補液，若休克患者出現無尿或者是少尿癥狀，應該在強心治療與輸液治療無效時考慮為患者應用利尿藥物，若應用利尿藥物還是不能取得效果，就需要為患者實施血液透析或者是腹膜透析。

綜上所述，創傷性肝脾破裂患者，雖然大多病情危急，常伴有失血性休克，但若能依據患者的實際情況，在抗休克治療的同時，盡可能在短的時間內選用合適的麻醉方式和合理的用藥為手術治療做好準備，術中做好正確的管理，對于降低患者的死亡率具有積極的作用。

［1］張懷剛.肝脾破裂手術的麻醉［J］.吉林醫學，2013，15（8）：129-130.

［2］趙龍海，郭曉軍.創傷性肝脾破裂360例麻醉處理分析［J］.中國藥物與臨床，2012，15（7）：301-302.

［3］吳迅，吳衛東，佘恒海，等.外傷性脾破裂的診斷與治療［J］.吉林醫學，2013，25（12）：145-146.

［4］徐啟明，李文硯.臨床麻醉學［M］.北京：人民衛生出版社，2004：346.

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1672-8351（2016）02-0175-02