1例產(chǎn)褥感染應用抗菌藥物的病例分析

王　婷（廣東省惠州市第一婦幼保健院藥劑科　惠州　516000）

1例產(chǎn)褥感染應用抗菌藥物的病例分析

王婷（廣東省惠州市第一婦幼保健院藥劑科惠州516000）

產(chǎn)褥感染 抗菌藥物 病例分析

產(chǎn)褥感染是指孕產(chǎn)婦在分娩及產(chǎn)褥期生殖道受病原體侵襲，引起局部或全身感染，其發(fā)病率為6%，是導致產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。本文對一例產(chǎn)褥感染應用抗菌藥物的病例進行分析，探討產(chǎn)褥感染的原因及應該采取的治療措施，為臨床治療提供有效依據(jù)。

1　病例資料

患者，女，30歲，因“停經(jīng)41周，血糖升高2月，腹脹半天”于2015年10月29日入院。入院后血糖水平稍高，偶有腹痛，無陰道流血、流液，自覺胎動正常，于10月31日9∶00行人工破膜及催產(chǎn)素引產(chǎn)，10月31日23∶11順產(chǎn)一活男嬰，羊水血性，胎盤早剝（I度）。因“產(chǎn)后出血：宮縮乏力”行子宮腔球囊填塞聯(lián)合陰道填紗壓迫止血，至11月1日1∶30產(chǎn)后出血量共約1820mL，給予輸血及頭孢他啶2.0g bid預防感染等對癥處理，產(chǎn)后無發(fā)熱；11月2日拔除陰道塞紗及宮腔球囊后陰道流血少，無不適，留取陰道填紗和宮腔球囊的宮頸分泌物做培養(yǎng)并停用頭孢他啶。11月4日18∶30產(chǎn)婦出現(xiàn)右下腹疼痛，伴發(fā)熱，最高38.7℃，查體：右下腹可捫及一包塊，有壓痛，B超示大小約87mm× 61mm，血常規(guī)-五分類：白細胞計數(shù)18.1×109/L，中性粒細胞百分比84.8%；降鈣素原0.48ng·mL-1，血糖之后正常，予頭孢他啶2.0g bid和奧硝唑0.5g bid抗感染治療；11月5日依據(jù)宮腔分泌物培養(yǎng)：糞腸球菌，對左氧氟沙星敏感。改為左氧氟沙星0.2g bid和奧硝唑0.5g bid抗感染治療，用藥后仍有發(fā)熱，但腹痛癥狀有所緩解，11月6日查血常規(guī)-五分類：白細胞計數(shù)15.4×109/L，中性粒細胞百分比90.6%；降鈣素原定量，0.42ng·mL-1，患者仍有發(fā)熱，最高39.4℃，無咳嗽、咳痰等不適，腹痛有所緩解，晚上出現(xiàn)高熱時送血培養(yǎng)，B超示子宮下段右旁見97mm×53mm稍強回聲不均質(zhì)包塊，形態(tài)不規(guī)則；11月8日患者仍有高熱，左氧氟沙星已用3d考慮效果不佳，在抗感染治療的基礎上加用美羅培南熱峰下降，11月9日復查血常規(guī)-五分類：白細胞計數(shù)，13.3× 109/L，中性粒細胞百分比86.7%，快速C反應蛋白，88mg·L-1；降鈣素原定量，0.20ng·mL-1；胸片檢查未見異常，11月11日感染科會診考慮發(fā)熱原因為感染可能性大，感染部位1.右下腹（盆腔），2.生殖道。停用左氧氟沙星、奧硝唑，加用萬古霉素加強抗感染治療，遵會診意見。在第二次輸完萬古霉素后出現(xiàn)皮膚瘙癢，面色潮紅，無皮疹，考慮萬古霉素過敏，予停用萬古霉素，繼續(xù)美羅培南抗感染治療。11月12日血培養(yǎng)結(jié)果陰性（11月6日送檢）；11月15日B超示子宮右旁見一大小約76mm×36mm的混合性包塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清。血常規(guī)-五分類：白細胞計數(shù)，6.7× 109/L，中性粒細胞百分比75.7%，快速C反應蛋白，8mg/L，體溫已降至正常3d，改用頭孢克肟100mg bid抗感染治療，11月16日產(chǎn)婦及其家屬要求出院，予帶7d頭孢克肟出院。

2　討論

2.1預防應用抗菌藥物：患者產(chǎn)前有妊娠期糖尿病，待產(chǎn)時血糖偏高，人工破膜至分娩共14h10min，破膜后超過12h未分娩且期間進行過多次宮腔操作，易發(fā)生感染，應給予預防性抗菌藥物，發(fā)生感染可能的污染菌為革蘭陰性桿菌、腸球菌屬、B組鏈球菌、厭氧菌，可選擇一代或二代頭孢菌素加或不加甲硝唑，該病例破膜12h后未給予預防性抗菌藥物，分娩后給予頭孢他啶預防24h，預防用抗菌藥物時機欠合理，且級別偏高，給藥劑量和療程合理。

2.2應用抗菌藥物治療：患者術(shù)后d3出現(xiàn)發(fā)熱，感染原因不明，經(jīng)驗用廣譜高效抗菌藥物，該病例用頭孢他啶加奧硝唑抗感染治療，藥物品種選擇合理；在抗菌藥物應用前應進行血常規(guī)、血培養(yǎng)、宮頸分泌物培養(yǎng)，當時僅做血常規(guī)檢查，之前做了宮頸分泌物培養(yǎng)，未進行血培養(yǎng)；治療d2依據(jù)11月2日留取宮腔球囊和填紗上的宮頸分泌物培養(yǎng)結(jié)果選擇左氧氟沙星加奧硝唑抗感染，之前的抗感染治療效果不佳，理應根據(jù)藥敏選擇藥物，但根據(jù)藥敏選擇藥物治療3d，患者體溫仍繼續(xù)上升，僅疼痛有改善，說明抗感染治療效果不佳，導致抗感染效果不佳應考慮三個問題：首先是糞腸球菌感染控制不佳，其次患者同時有其他菌群導致的感染，第三有可能宮頸分泌物培養(yǎng)標本被污染，并沒有糞腸球菌感染，當時應考慮將左氧氟沙星更換為莫西沙星，因為莫西沙星不僅抗糞腸球菌效果比左氧氟沙星好，對革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、支原體、衣原體及脊髓炎病毒等均具有良好的抗菌活性。醫(yī)生僅在原有抗菌藥物的基礎上加用美羅培南，欠合理，美羅培南為高效廣譜抗菌藥物，對陽性菌、陰性菌和厭氧菌都有強大的作用，但無抗糞腸球菌作用，奧硝唑主要針對厭氧菌感染，美羅培南基本覆蓋了厭氧菌，加用美羅培南應停用奧硝唑，三聯(lián)抗菌治療不太合理。加用美羅培南抗菌治療后，患者雖仍有發(fā)熱，但熱峰下降，說明治療有效，11日會診建議改用萬古霉素加美羅培南抗感染應予以保留，實際在第二次用萬古霉素時出現(xiàn)過敏后停用萬古霉素，之后僅用美羅培南治療，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，并沒有因為停用萬古霉素而病情加重。

3　小結(jié)

近年來經(jīng)過全國抗菌藥物應用專項整治后，抗菌藥物濫用有所好轉(zhuǎn)，但仍存在抗菌藥物應用不合理現(xiàn)象。回顧整個病例，針對產(chǎn)褥感染我們可以得出：第一，產(chǎn)前產(chǎn)后預防用抗菌藥物要把握好時機，選擇合適的品種，應用合適的療程，否則易導致感染或耐藥。第二，患者在產(chǎn)后出現(xiàn)感染后應積極送血常規(guī)、降鈣素原、血培養(yǎng)等為抗感染治療提供依據(jù)和指導意見的一些檢查，但對檢查的結(jié)果要結(jié)合患者病情和抗菌藥物藥理作用等認真分析后得出最佳的治療方案，不能完全依賴檢查，該病例中宮頸分泌物培養(yǎng)出的糞腸球菌基本可以確定不是致病菌，否則僅用美羅培南治療可能很難控制感染。第三，抗感染治療效果不佳應分析原因，根據(jù)原因更換抗菌藥物，不能隨意增加或聯(lián)合使用抗菌藥物。第四，治療有效不應根據(jù)檢查結(jié)果或會診意見立即更改原抗感染治療方案，應根據(jù)具體情況考慮更改原抗感染治療方案，頻繁更換抗菌藥物易產(chǎn)生耐藥。

［1］衛(wèi)生部辦公廳.2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2012］32號.

［2］衛(wèi)生部辦公廳.抗菌藥物臨床應用指導原則［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2015］43號.

［3］周建英．產(chǎn)褥感染患者血清C反應蛋白水平變化及意義［J］．中國基層醫(yī)藥，2012，19（9）：1366-1367.

［4］降鈣素原急診臨床應用專家共識組．降鈣素原（PCT）急診臨床應用的專家共識［J］．中華急診醫(yī)學雜志，2012，21（9）：944-948.

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1672-8351（2016）02-0195-01