血漿低密度脂蛋白與高密度脂蛋白濃度比值和急性腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊穩定性的關系

李興強， 由佳玉， 姜美曦， 高連波

?

血漿低密度脂蛋白與高密度脂蛋白濃度比值和急性腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊穩定性的關系

李興強， 由佳玉， 姜美曦， 高連波

目的 探討血漿低密度脂蛋白與高密度脂蛋白濃度比值(plasma low-density lipoprotein/high-density lipoprotein cholesterol concentration ratio,L/H)和急性腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊穩定性的關系。方法 根據頸動脈彩色多普勒超聲儀檢查結果，將138例急性腦梗死患者分為穩定斑塊組50例，不穩定斑塊組88例，及65例正常對照組。收集一般臨床資料及缺血性腦血管病危險因素，測定血脂、糖化血紅蛋白、血紅蛋白、紅細胞分布寬度(red blood cell distribution width,RDW)、血漿纖維蛋白原(fibrinogen,Fib)等并進行比較。結果 (1)與對照組相比，急性腦梗死組TC、LDL-C、L/H、尿酸、RDW、糖化血紅蛋白明顯增高，差異具有統計學意義(P<0.05);(2)不穩定斑塊組與對照組相比L/H水平明顯升高，具有顯著性差異(P<0.05)。不穩定組L/H明顯高于穩定斑塊組，具有顯著統計學差異(P<0.05)；(3)調整性別、年齡因素后，L/H為頸動脈不穩定斑塊的危險因素(OR=1.459,95%CI1.260～1.690，P=0.001<0.05)。結論 L/H的增高和頸動脈粥樣硬化斑塊的不穩定性密切相關。

低密度脂蛋白； 高密度脂蛋白； 腦梗死； 頸動脈粥樣硬化斑塊

隨著人口老齡化和生活水平的提高，我國腦梗死發病率正逐年提高且呈年輕化趨勢。急性腦梗死是我國中老年人致殘和致死的主要原因之一。頸動脈粥樣硬化斑塊是引起急性缺血性腦卒中的重要危險因素，它與腦梗死的發生、發展、復發以及梗死的部位密切相關[1]。顱外頸動脈管腔狹窄或閉塞、動脈內膜潰瘍形成粥樣斑塊的變化發展、內膜解離或撕裂、斑塊內出血等病理改變，均可使腦梗死的發病率明顯增加[2]。血漿低密度脂蛋白與高密度脂蛋白濃度比值(plasma low-density lipoprotein/high-density lipoprotein cholesterol concentration ratio,L/H)是反應血漿血脂水平的一個重要指標，目前臨床上尚不常用。國外文獻報道，L/H的升高與穩定性冠心病、急性冠脈綜合征及正常人群心腦血管不良事件的發生及預后明顯相關，且高水平的L/H與缺血性腦卒中明顯相關[3,4]。

本研究通過對2013年10月-2015年10月入住我院的急性腦梗死患者進行頸動脈彩超多普勒超聲、血清血脂檢測，探討L/H比值與頸動脈粥樣硬化斑塊穩定性的關系。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選取2013年10月-2015年10月于我院神經內科住院的151例急性缺血性卒中患者進行回顧分析，患者均為首次發病72 h內的急性腦梗死伴頸動脈粥樣硬化斑塊患者，男79例，女72例，年齡38～89歲，平均(61.5±11.7)歲。其中原發性高血壓79例，冠心病32例，糖尿病45例。全部病例符合1995年中華醫學會第四屆腦血管病會議修訂的診斷標準[5]，并經頭部CT和/或MRI證實。原發性高血壓診斷標準：有明確的高血壓病史，正在接受藥物治療，或非同日重復測量收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg，排除腎實質性、內分泌性、腎血管性高血壓和睡眠呼吸暫停綜合征等繼發性高血壓。冠心病診斷標準：既往陳舊性心肌梗死或經過冠狀動脈血管造影術確診或根據典型臨床癥狀、心電圖改變確診的冠心病患者。糖尿病診斷標準：根據美國糖尿病協會診斷標準：空腹血糖≥7.0 mmol/L，或葡萄糖耐量試驗2 h≥11.1 mmol/L及正在服用降糖藥物治療。排除標準：(1)心源性腦栓塞或其他原因的腦栓塞。(2)復發的缺血性腦卒中；排除腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病、心力衰竭、心房顫動、貧血(血紅蛋白：男性<120 g/L，女性<110 g/L)；惡性腫瘤、放療、化療及器官移植；近期有胃腸道出血史；血液系統疾病及結締組織疾病；嚴重肝功能不全；嚴重腎功能不全需要血液透析者；近一個月有嚴重感染者；有其他外周動脈粥樣硬化者。(3)正常對照組：同期本院健康體檢者75例，男35例，女40例，年齡40～88歲，平均(58.3±14.6)歲，既往無腦血管病史，頭部MRI及頸動脈超聲均未見異常。

1.2 方法

1.2.1 標本收集 收集各組采檢者隔夜禁食12 h后的清晨靜脈血，檢測血常規(紅細胞分布寬度)、血生化：總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血糖、糖化血紅蛋白、纖維蛋白原(Fib)等。雙側頸動脈采用美國GE公司Vivid 7型彩色多普勒超聲，檢測頸動脈內膜-中膜厚度(IMT)及斑塊性狀，探頭頻率為7～12 MHz。

1.2.2 臨床資料 記錄基本臨床資料，患者基本信息(性別、年齡)、臨床表現及相關體征、入院血壓、詳細的既往史(高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂癥、吸煙、飲酒史等)、心電圖及心臟彩超、頭部CT和/或MRI結果。斑塊超聲診斷標準：頸動脈內膜-中膜厚度(IMT)≥1.2 mm并有局部性向管腔隆起為斑塊形成。根據斑塊的回聲將斑塊分為：軟斑、潰瘍斑、扁平斑和硬斑。軟斑和潰瘍斑為不穩定斑塊，扁平斑和硬斑為穩定斑塊。同時存在穩定及不穩定斑塊歸為不穩定斑塊，達不到上述標準為無斑塊組。

1.2.3 所有患者采用美國GE Optix 1.5T磁共振儀行頭部DWI+MRA檢查。

2 結 果

2.1 一般資料比較 與對照組相比，急性腦梗死組TC、LDL-C、L/H、尿酸、RDW、糖化血紅蛋白明顯增高，具有顯著性差異(P<0.05)。急性腦梗死組有高血壓者77例(51%)與對照組6例(8%)、有糖尿病者43(28.5%)與對照組7(9.3%)、有冠心病者31(20.5%)與對照組2(2.7%)、有吸煙者92 (60.9%)與對照組19(25.3%)比較，明顯增多，具有顯著性差異(P<0.01)。兩組年齡、性別、TG、HDL-C、血紅蛋白、WBC、纖維蛋白原比較，無顯著性差異(見表1)。

2.2 頸動脈斑塊不同性質間各組L/H比較 急性腦梗死組患者穩定斑塊組、不穩定斑塊組和對照組L/H分別為(2.00±1.02、2.88±0.69、2.01±0.72)。不穩定斑塊組與對照組相比L/H明顯升高，具有顯著差異(P<0.05)；不穩定斑塊組L/H明顯高于穩定斑塊組，具有顯著性差異(P<0.05)(見表2)。

2.3 頸動脈粥樣硬化斑塊與L/H的Logistic回歸分析 調整性別、年齡因素后，L/H為頸動脈不穩定斑塊的危險因素(OR=1.459,95%CI1.260～1.690，P=0.001<0.05)。

表1 急性腦梗死組與對照組一般臨床資料比較

*P<0.05，具有統計學意義

表2 對照組、不穩定斑塊組、穩定斑塊組一般臨床資料比較

3 討 論

動脈粥樣硬化(AS)被認為是缺血性腦血管疾病的獨立危險因素。動脈粥樣硬化斑塊主要由血管平滑肌細胞和炎性細胞以及細胞外脂質所組成，易損斑塊局部炎癥細胞浸潤較多，斑塊基底部有大量新生微血管，斑塊質地軟、脆性達、纖維帽薄、易發生破裂；而穩定斑塊的纖維帽較厚、炎性細胞少、不易破裂。大量研究表明，易損斑塊脫落和破裂導致動脈管腔血栓形成是造成缺血事件的主要機制[6]。眾所周知，血漿中低密度脂蛋白水平是提示心腦血管疾病發病的重要指標，降低低密度脂蛋白的水平治療被認為是預防心腦血管事件再發的重要治療措施，最近有研究表明，相對于單純的降低低密度脂蛋白水平，控制L/H比值更能有效的降低心腦血管疾病的發病風險[7]。還有研究顯示，L/H是心腦血管疾病患者動脈粥樣硬化的早期標志物，同時也是降脂治療的提示性指標[8]。多中心的薈萃分析提示，L/H比值與動脈粥樣硬化斑塊負荷存在著正相關性[9]。冠心病及動脈粥樣硬化腦梗死患者有L/H比值的升高[10]。

本研究結果顯示，急性腦梗死組LDL-C與L/H均明顯高于對照組。說明L/H水平是急性缺血性卒中的獨立危險因素，高水平的LDL-C與L/H可促進動脈粥樣硬化形成，是動脈粥樣硬化發生的獨立危險因素。不穩定斑塊組L/H 水平高于穩定斑塊組，具有明顯差異(P<0.05)，進一步Logistic回歸分析提示L/H 水平為頸動脈不穩定斑塊的危險因素(OR=1.821,95%CI1.062～3.125，P=0.029<0.05)，提示L/H水平不僅與動脈粥樣硬化斑塊的形成有關，L/H 水平的升高可能是不穩定斑塊形成的危險因素。

動脈粥樣硬化(AS)是一種慢性炎癥反應過程，可誘導LDL-C的氧化修飾，而修飾的LDL-C可進一步導致動脈內膜的炎癥過程，而HDL-C可與游離膽固醇結合，促進膽固醇逆轉，促進細胞內膽固醇的清除，起到抗動脈粥樣硬化作用。高L/H水平引起不穩定斑塊形成的發病機制可能與下列因素有關：(1)高L/H水平產生超氧化物，加速炎癥反應，損傷血管內皮細胞，增加血栓形成；(2)高L/H水平促進平滑肌細胞過度增殖，從而促進動脈粥樣硬化；(3)高L/H水平可刺激巨噬細胞，產生過量的炎癥因子，加速動脈粥樣硬化的進程。近期有研究表明，L/H比值的升高可加重炎癥反應、氧化應激及內質網應激等機制損傷內皮細胞功能，提高慢性心腦血管疾病患者斑塊的易損性[11]。

因此，早期發現和糾正高L/H可能會延緩或阻止動脈粥樣硬化斑塊(尤其是不穩定斑塊)的形成，而急性缺血性腦梗死發病主要危險因素是斑塊的不穩定性，而不是斑塊的大小，通過頸動脈超聲早期發現不穩定斑塊結合L/H水平給予早期的干預對急性缺血性腦梗死的預防具有非常積極的作用。

[1]Ben Haim S,Israel O.PET/CT for atherosclerotic plaque imaging[J].Q J Nucl Med Mol Imaging,2006,50(1):50-60.

[2]Mauriello A,Servadei F,Sangiorgi G,et al.Asyptomatic carotid plaque rupture with unexpected thrombosis over a non-canonical vulnerable lesion[J].Atherosclerosis,2012,218(2):356-362.

[3]Tani S,Matsumoto M,Nakamura Y,et al.Association of the low-density lipoprotein cholesterol/high-density lipoprotein cholesterol ratio and body mass index with coronary plaque regression[J].Am J Cardiovasc Drug,2012,12(4):279-286.

[4]Nimkuntod P,Tongdee P.Plasma low-density lipoprotein cholesterol/high-density lipoprotein cholesterol concentration ratio and early marker of carotid artery atherosclerosis[J].J Med Assoc Thai,2015,98(4):S58-63.

[5]各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志,1996,29(6):60-61.

[6]Fishbein MC.The vulnerable and unstable atherosclerotic plaque[J].Cardiovasc Pathol,2010,19(1):6-11.

[7]Nimkuntod P,Tongdee P.Plasma low-density lipoprotein cholesterol/high-density lipoprotein cholesterol concentration ratio and early marker of carotid artery atherosclerosis[J].J Med Assoc Thai,2015,98(4):S58-63.

[8]Manninen V,Tenkanen L,Koskinen P,et al.Joint effects of serum triglyceride and LDL cholesterol and HDL cholesterol concentrations on coronary heart disease risk in the Helsinki Heart Study:implications for treatment[J].Circulation,1992,4(85):37-45.

[9]Nicholls SJ,Tuzcu EM,Sipahi L,et al.Statins,high-density lipoprotein cholesterol,and regression of coronary atherosclerosis[J].JAMA,2007,8(297):499-508.

[10]Nimkuntod P,Tongdee P.Plasma Low-density lipoprotein cholesterol/high-density lipoprotein cholesterol concentration ratio and early marker of carotid artery atherosclerosis[J].J Med Assoc Thai,2015,98(4):S58-63.

[11]Kimura T,Itoh T,Fusazaki T,et al.Low-density lipoprotein-cholesterol/high-density lipoprotein-cholesterol ratio predicts lipid-rich coronary plaque in patients with coronary artery disease:integrated-backscatter intravascular ultrasound study[J].Circ J,2010,7(74):1392-1398.

Relationship between the stability of carotid artherosclerosis plaque and the level of plasma low-density lipoprotein/high-density lipoprotein cholesterol concentration ratio width in patients with acute cerebral infarction

LI Xingqiang,YOU Jiayu,JIANG Meixi,et al.

(The Fourth Affiliated Hospital,China Medical University,Shenyang 110032,China)

Objective To investigate the relationship between the stability of carotid artherosclerosis plaque and the levels of plasma low-density lipoprotein/high-density lipoprotein cholesterol concentration ratio width in patients with acute cerebral infarction.Methods According to the results of carotid artery color Doppler ultrasound examination,138 patients with acute cerebral infarction were divided into stable plaque group 50 patients,unstable plaque group 88 patients,and 65 cases of control group.The collection of the general clinical data and ischemic cerebrovascular disease risk factors,serum lipids,glycosylated hemoglobin,hemoglobin,RDW,fibrinogen were gathered and data were compared between groups.Result (1)Compared with the control group,in cerebral infarction group,TG,HDL-C,L/H,trioxypurine,RDW,glycosylated hemoglobin,Fib increased obviously,the difference was statistically significant (P<0.05).(2)Compared with the control group,L/H increased significantly in stable plaques group and unstable plaque group,with significant difference (P<0.05).L/H level in unstable plaque group was significantly higher than that of stable plaque group,the difference was significant (P<0.05).(3)Adjusted for sex,age,L/H level was the risk factor of carotid unstable plaque (OR=1.821,95%CI1.062～3.125，P=0.029<0.05).Conclusion The increase of L/H is closely related with carotid atherosclerosis plaque unstabillity in patients with acute cerebral infarction.

Low density lipoprotein; High-density lipoprotein; Cerebral infarction; Carotid atherosclerosis plaque

1003-2754(2016)06-525-04

2016-02-09；

2016-05-29

(中國醫科大學附屬第四醫院神經內科，遼寧 沈陽 110032)

高連波，E-mail：gaolbdoc@163.com

R743.3

A