非血緣臍血輔助親緣單倍體異基因造血干細胞移植治療急性髓系白血病的臨床分析

韋中玲，戴 艷，黃來全，蔣藝枝，黃東平

(皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院 血液科，安徽 蕪湖 241001)

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·臨床醫學·

非血緣臍血輔助親緣單倍體異基因造血干細胞移植治療急性髓系白血病的臨床分析

韋中玲，戴 艷，黃來全，蔣藝枝，黃東平

(皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院 血液科，安徽 蕪湖 241001)

目的：探討非血緣臍血輔助親緣單倍體異基因造血干細胞移植治療急性髓系白血病的安全性和療效。方法：回顧性分析2014年5月～2015年11月在我科行臍血輔助親緣單倍體異基因造血干細胞移植治療4例急性髓系白血病的臨床資料，并復習相關文獻。結果：4例患者移植后造血全部重建，中性粒細胞植入中位時間為13 d，血小板植入中位時間為15 d，移植后14 d外周血STR-PCR檢測為100%供者；3例患者發生急性移植物抗宿主反應(aGVHD)，其中2例發生Ⅱ度aGVHD，1例發生Ⅳ度aGVHD，隨訪至2016年4月，1例患者于移植后106 d死亡；3例患者存活。結論：非血緣臍血輔助親緣單倍體異基因造血干細胞移植治療急性髓系白血病臨床安全，造血重建快，但aGVHD發生率較高，有待探索更有效的方法控制aGVHD的發生。

單倍體造血干細胞移植；臍血；aGVHD；急性髓系白血病

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.06.019

目前異基因造血干細胞移植已成為多種惡性血液病治愈的唯一方法。供者首選HLA全相合供者，但來源不足30%；親緣單倍體相合異基因造血干細胞移植(Haplo-HSCT)供者來源豐富、能夠優化供者以及移植物的選擇、可提供移植后細胞治療，因此受到廣泛關注。而植入失敗率高、急性移植物抗宿主反應(acute graft versus host disease，aGVHD)發生重、免疫重建延遲卻制約著Haplo-HSCT的發展。強化清髓性預處理、在移植物中加入第三方細胞、移植后大劑量環磷酰胺調節T細胞等手段用于提升Haplo-HSCT療效，改善預后。我科于2014年5月～2015年11月利用臍血輔助Haplo-HSCT治療4例急性髓系白血病，取得良好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2014年5月～2015年11月在我科進行臍血輔助Haplo-HSCT共4例患者，男性2例，女性2例，中位年齡22歲(18～28歲)，急性髓系白血病M2型3例(2例高危，1例復發)，急性髓系白血病M5型1例(高危組)。原發病診斷符合張之南[1]《血液病診斷及療效標準》，根據MICM進行分型診斷。具備單倍體異基因造血干細胞移植適應證。

1.2 移植前檢查 所有患者完善HLA配型、臍血配型、人類白細胞抗原(HLA)-Ⅰ、Ⅱ類抗體、主要組織相容性Ⅰ類相關基因 A(MICA)抗體，以及供受者的殺傷細胞免疫球蛋白樣受體(KIR)基因型檢查。

1.3 供者干細胞動員與采集 健康供者于移植前3天開始采用皮下注射重組人粒細胞集落刺激因子，移植當天給予在硬膜外麻醉下行骨髓采集術，在雙側髂后上棘多點穿刺抽取骨髓液400 mL。術中輸注動員前采集的自體血400 mL。第2天采集外周血造血干細胞。單個核細胞(MNC)>2×108/kg受者體質量，流式細胞儀檢測CD34+細胞>2.0×106/kg受者體質量，若達不到要求，第3天繼續采集外周血干細胞。對于供受者血型主要不合骨髓采集后進行去紅細胞處理，對于次要不合者，進行去血漿處理。

1.4 預處理方案 預處理化療采用甲環亞硝脲、阿糖胞苷、白消安、環磷酰胺、抗胸腺細胞球蛋白(兔ATG)方案：Me-CCNU 250 mg/(m2·d) -10 d；Ara-C 2 g/(m2·q12 h) -9 d、-8 d；Bu 0.8 mg/(kg·q6 h)-7 d、-6 d、-5 d；CY 1.8 g/(m2·d)-4 d、-3 d；r-ATG 2.5 mg/(kg·d) -5d、-4 d、-3 d、-2 d(以輸注干細胞當天為0天)。

1.5 aGVHD預防 采用聯合免疫抑制方案，CSA：3 mg/(kg·d)，24 h持續輸注，-10 d開始，血清CSA濃度維持在200～300 μg/mL 至40～50 d，胃腸道功能恢復后，按照靜脈劑量的2倍改口服，分兩次，維持谷濃度在150～250 μg/mL。驍悉(MMF)：25 mg/(kg·d)，分3～4次口服，第1～30天。甲氨蝶呤(MTX)：15 mg/(m2·d)，靜注，第1天；10 mg/(m2·d)，靜注，第3、6、11天。

1.6 植入監測 干細胞輸注后每日行血常規檢查，移植后第7、14、21天抽取外周血行STR-PCR檢測，第30、60、90天留取骨髓細胞STR-PCR檢查，對于供受者性別、血型不同者進行染色體檢查及血型監測。

1.7 原發病療效評估 移植前1天、移植后每月復查骨髓細胞形態學，并行白血病基因、微小殘留病灶、WT1等檢查。

2 結果

2.1 供受者以及臍血HLA配型、KIR、DSA結果 所有供者均為父親，供受者HLA配型均為5/10相合(半相合)。臍血相合程度為4/6以上。病例1受者未行KIR檢測。4例患者中，病例4移植前檢測發現HLA-Ⅰ抗體可疑陽性，HLA-Ⅱ抗體陽性，移植前給予血漿置換1次及利妥昔單抗輸注，所有患者MICA抗體陰性(表1)。

2.2 供者干細胞與臍血輸注 所有患者移植當天輸注骨髓干細胞前4 h給予輸注臍血，第2天輸注外周血干細胞。所有患者骨髓及外周血干細胞單個核細胞和CD34+細胞達到異基因移植要求。所有患者輸注臍血以及骨髓和外周血干細胞未出現輸注不良反應(見表2)。

2.3 植入情況 所有患者造血全部重建，中性粒細胞植入中位時間為13 d(12～14 d)，血小板植入中位時間為15 d(13～17 d)，見表3。

表1 供受者及臍血HLA配型、KIR、DSA結果

病例號供受者關系供受者HLA相合程度供受者血型臍血性別/血型臍血相合程度供受者KIR檢測HLA-抗體MICA1父/女5/10A+/AB+男/AB+4/6B/X,-陰性陰性2父/子5/10A+/AB+男/AB+4/6A/A,A/A陰性陰性3父/女5/10B+/B+女/B+5/6A/B2,A/A陰性陰性4父/子5/10O+/O+男/O+4/6A/B4,A/B4陽性陰性

表2 骨髓、外周血、臍血干細胞單個核細胞、CD34+細胞數量

病例號骨髓干細胞MNCCD34+外周血干細胞MNCCD34+臍血干細胞MNCCD34+11.85×108/kg0.74×106/kg18.06×108/kg2.53×106/kg2.64×107/kg1.43×105/kg21.92×108/kg0.44×106/kg28.60×108/kg2.42×106/kg3.24×107/kg3.89×105/kg31.14×108/kg0.55×106/kg11.36×108/kg2.73×106/kg2.38×107/kg0.76×105/kg41.29×108/kg0.46×106/kg8.94×108/kg2.68×106/kg1.94×107/kg1.11×105/kg

表3 患者造血重建資料

病例號中性粒細胞植入時間血小板植入時間STR14d30d60d3個月4個月113d16d100%供者100%供者100%供者100%供者100%供者213d14d100%供者100%供者100%供者85.7%供者100%供者14.3%臍血314d17d100%供者100%供者100%供者100%供者死亡412d13d100%供者100%供者100%供者未達到未達到

2.4 移植相關并發癥發生情況

2.4.1 aGVHD 4例患者中有3例出現aGVHD，病例2為Ⅱ度GVHD(Ⅰ級腸道aGVHD)，經過一線甲強龍0.5～2 mg/kg及短程使用甲氨蝶呤(MTX)、更換他克莫司、間充質干細胞、巴利昔單抗等二線治療好轉；病例4為Ⅱ度aGVHD(Ⅰ級腸道aGVHD)，經甲強龍及CD25單抗治療，好轉；病例3出現Ⅳ度aGVHD(Ⅳ級腸道GVHD合并Ⅱ級皮膚aGVHD)，療效不佳，于106 d死亡。

2.4.2 其他并發癥 所有患者在移植后出現感染，部分培養結果陽性。病例1中段尿培養提示肺炎克雷伯亞種；病例2多次咽拭子培養發現窄食嗜麥芽桿菌；病例3血培養提示大腸埃希菌。造血干細胞輸注后4例患者均出現CMV血癥，經更昔洛韋、鱗甲酸納聯合丙種球蛋白輸注治療，CMV拷貝數降至正常范圍。4例患者均出現遲發性出血性膀胱炎，表現為鏡下血尿、尿頻、尿急、尿痛癥狀，肉眼血尿；2例患者出現血凝塊。3例患者存在尿BK、JC病毒陽性。根據出血性膀胱炎分級標準，Ⅰ度1例(病例1)，Ⅱ度1例(病例4)，Ⅲ度2例(病例2和3)，經過水化、堿化、強迫利尿、高壓氧、抗病毒等治療，癥狀改善。無VOD、間質性肺炎等發生。

2.5 原發病療效 病例1和病例2在第120、150天復查骨髓仍處于分子生物學緩解期。病例3由于Ⅳ度GVHD在第106天死亡。病例4移植后尚未達到90 d。

2.6 隨訪 隨訪至2016年4月，中位隨訪時間4.5個月(2.5～22個月),3例無病存活，1例死亡。

3 討論

單倍體異基因造血干細胞移植術目前已逐漸成為成人和大體質量患兒異基因造血干細胞移植的主流模式。一項來自2013年歐洲43個國家、685個移植中心，包含34 809名患者的移植資料顯示[2]，對于沒有HLA匹配全相合親緣或無關供者的患者使用同胞和無關供者半相合異基因造血干細胞移植術比例大幅度增加。自2010～2013年親緣半相合移植數量增長96%(2010年802例vs.2013年1571例)。但由于HLA不合程度高，易發生植入失敗，aGVHD發生率高，重度aGVHD多見，Haplo-HSCT的發展受到嚴重限制。國內外許多學者嘗試使用多種方法來促進供者造血干細胞植入，降低aGVHD發生率，減少非復發死亡，改善Haplo-HSCT預后。

研究人員發現供體特異性抗人白細胞抗原抗體(donor-specific anti-human leukocyte antigen antibodies，DSA)與植入失敗密切相關。Chang YJ等[3]在一項包含345名患者的Haplo-HSCT研究中發現，11.3%的患者存在DSA陽性，其中熒光強度>10 000的患者易出現原發性植入失敗(GR)，而熒光強度在2000以上與原發性植入不良(PGF)有關；與熒光強度<2000的患者相比，熒光強度在2000～10 000以及10 000以上的患者組植入失敗(3.2%vs. 31.6%vs. 60%,P<0.001)和移植相關死亡發生率(17.2%vs. 14.7%vs. 33.3%,for groups A,B,and C,respectively,P= 0.022)更高，總生存率降低 ( 77.3%vs. 85.3%vs. 44.4%,P=0.015)。因此，DSA已成為移植并發癥重要相關因素，對于DSA陽性的患者移植前可使用大劑量丙種球蛋白或血漿置換[4]減少抗體產生,減少植入失敗。本組患者中例4在移植前DSA陽性，給予血漿置換1次以及利妥昔單抗治療，移植后造血重建時間與其他患者類似，且14 d獲得STR100%供者。

國內還有學者采用臍血[5]、間充質干細胞[6]等第三方細胞輸注輔助單倍體異基因造血干細胞移植，從而達到進一步促進植入、降低aGVHD的作用。國內杜振蘭等[7]利用第三方臍血輔助單倍體異基因造血干細胞移植發現，36例患者全部植入成功，中性粒細胞平均植入時間為(13.9±2.2)d，PLT 平均植入時間為(14.6±1.8)d，而且STR觀察至移植后 100 d，38.9%發生Ⅰ～Ⅱ度 GVHD，5.6%患者發生Ⅲ～Ⅳ度 GVHD。臨床上發現臍血輸注輔助Haplo-HSCT能夠起到促進植入、降低aGVHD的作用，但具體機制尚不明確。研究發現CD4+CD25+FoxP3Treg細胞具有抑制T 細胞活化和增殖的作用[8]，國外Parmar S等[9]研究同樣發現臍血中的Treg細胞能夠減輕aGVHD發生。本組研究采用HLA配型4/6以上的臍血輸注聯合Haplo-HSCT，植入率達100%，中性粒細胞植入中位時間為13 d，血小板植入中位時間為15 d，與上述文獻類似[7]。但本組中aGVHD發生率較高，達75%；重度aGVHD發生1例，并在移植第106天后死亡，較文獻報道比例明顯增高[7，10]。可能與移植過程中感染發生率高，誘發aGVHD有關。但由于本組報道病例數較少，有待大樣本進行進一步探索。

總之，Haplo-HSCT來源豐富，移植潛能極大，可通過多種方法減少Haplo-HSCT并發癥發生。臍血輔助Haplo-HSCT治療惡性血液病臨床安全，能夠促進造血重建，但是否能降低aGVHD發生值得商榷。

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Clinical analysis on combined allogeneic hematopoietic stem cell transplantation withunrelated cord blood for acute myeloid leukemia

WEI Zhongling,DAI Yan,HUANG Laiquan,JIANG Yizhi,HUANG Dongping

Department of Hematology,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

Objective：To investigate the efficacy and safety of combined allogeneic hematopoietic stem cell transplantation(allo-HSCT) with unrelated umbilical cord blood in the treatment of acute myeloid leukemia.Methods:The clinical data were retrospectively analyzed in 4 patients with acute myeloid leukemia undegone allo-HSCT with umbilical cord blood in our department between May 2014 and November 2015,and related literatures wer reviewed.Results:The hematopoietic function was restored in the 4 patients.The median time of neutrophil engraftment was 13 days and platelet engraftment,15 days.PCR analysis of the short tandem repeat(STR) 14 days after transplantation indicated that peripheral blood chimerism was 100% of donor′s.Acutegraft-versus-host diseases(aGVHD) occurred in 3 patients,in whocm 2 were in degree II aGVHD and 1 in degree IV.Follow-up by April 2016 suggested one death by 106 days after transplantation,and survival of three.Conclusion:Allo-HSCT with unrelated umbilical cord blood may be an effective for acute myeloid leukemia,and lead to early restoration of teh lematopoietic function.However,this therapy may be associated with higher incidence of aGVHD of which managment of its advsere effect needs furter investigation.

haploidentical hematopoietic stem cell transplantation;umbilical cord blood;aGVHD；acute myeloid leukemia

1002-0217(2016)06-0575-04

安徽高校省級自然科學研究項目(KJ2016SD58)

2016-05-12

韋中玲(1979-)，女，主治醫師，(電話)13965181847，(電子信箱)liuwu66@sohu．com. 黃東平，男，主任醫師，碩士生導師，(電子信箱)hdp_9713@163.com，通信作者．

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