圍麻醉期急性左心衰10例臨床處理

吳 鐵，陳 群，魯衛華

(1.皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院 重癥醫學科，安徽 蕪湖 241001；2.南陵縣醫院 ICU，安徽 南陵 242400)

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·麻醉醫學·

圍麻醉期急性左心衰10例臨床處理

吳 鐵1,2，陳 群1，魯衛華1

(1.皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院 重癥醫學科，安徽 蕪湖 241001；2.南陵縣醫院 ICU，安徽 南陵 242400)

目的：探討圍麻醉期急性左心衰的發生原因及診治措施。 方法：總結我科收治的10例病人圍麻醉期急性左心衰的臨床資料,并對其發生原因及診治措施進行分析。 結果：所有病人心衰出現時間多在手術近結束時，8例病人因快速大量輸血、輸液誘發，經搶救后7例患者治愈，3例患者死亡。 結論：麻醉手術期間需加強監測及管理，對急性左心衰病人早期正確的診斷和救治是搶救成功的關鍵。

急性左心衰；圍手術期；診斷；治療

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.06.026

圍麻醉期急性左心衰以嚴重的呼吸困難、低氧血癥及心臟泵功能不全為特征。心衰發生時一方面引起心輸出量急劇降低，組織器官低灌注缺血缺氧，同時由于肺間質、肺泡水腫導致嚴重肺通氣換氣功能障礙。因此其病情兇險，病死率高，有效預防和及時診治對于患者預后至關重要。現就我科近年來10例圍麻醉期急性左心衰患者的處理經驗總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2012年10月～2014年12月收治的10例圍麻醉期發生急性左心衰的患者資料進行回顧性分析，診斷標準參照2010中華醫學會急性心力衰竭診斷和治療指南。所有發生急性左心衰患者均為急診手術患者，其中男6例，女4例,年齡18～57歲。診斷：顱內血腫2例，宮外孕2例，外傷性血氣胸1例，腸梗阻合并感染性休克1例，急性重癥胰腺炎1例，多發傷、骨盆骨折、脾破裂3例。麻醉方式采用靜吸復合全麻氣管插管8例，單純硬膜外麻醉2例。見表1。

1.2 臨床表現與治療 急性左心衰患者早期主要臨床表現有心率增快、血壓增高，尤其在全麻患者，本組10例患者聽診雙肺均聞及濕啰音，且以肺底為重，8例患者出現咳粉紅色泡沫痰或從氣管導管溢出；心電圖均表現為V1導聯P波終末電勢(ptfV1)異常。所有患者均采取限制輸液及強心利尿(速尿0.25～0.5 mg/kg)治療，對于心衰合并低血壓患者使用多巴胺維持平均動脈壓(MAP)在65 mmHg左右。同時保持呼吸道通暢、充分供氧或氣管插管應用呼氣末正壓機械通氣，麻醉期間采用控制通氣(CMV)模式，術后采用同步間歇指令通氣(SIMV)+壓力支持通氣(PSV)模式，潮氣量(Vt )6～8 mL/kg，支持壓力(PS) 10～15 cmH2O，根據患者情況設置呼氣末正壓(PEEP)cmH2O。

表1 10例患者臨床資料

序號性別年齡/歲診斷心衰時間(術畢前)/min臨床表現及體征粉紅色泡沫痰 濕啰音EKG治療措施強心利尿呼吸支持升壓藥物轉歸1男24顱內血腫20++ab++-治愈2男40顱內血腫25++ab++-死亡3女24宮外孕15++ab+++死亡4女28宮外孕10++ab+++治愈5女18多發傷18++ab+++死亡6女22多發傷20++ab++-治愈7男45多發傷15-+b++-治愈8男57血氣胸10++ab++-治愈9男50腸梗阻20-+b++-治愈10男46重癥胰腺炎20++ab+++治愈

注：+為出現該癥狀；a為ST-T改變；b為ptfV1≤-0.04。

2 結果

8例患者急診手術時為低血容量休克前期或休克期，行手術治療時給予快速大量輸血、輸液，心衰出現時間多在手術近結束時，經積極去除病因及強心利尿治療后7例患者在手術室內病情獲得明顯好轉，肺順應性改善，氣道阻力降低，低氧血癥獲得明顯改善；所有患者術后轉入 ICU 進一步監護和治療。治愈者治療后平均14 h心率降至90次/min以下，肺部啰音消失，胸悶、呼吸困難等癥狀改善。其中7例患者治愈，3例患者因腦疝形成或難治性休克經搶救無效死亡。

3 討論

麻醉期間急性左心衰發生率較低,往往與一些誘發因素有關，大量快速輸液特別是輸注晶體液過速導致左心室過負荷是誘發心衰的重要原因[1]。本研究中有6例患者急性左心衰竭的發生與容量過負荷有關，特別是急性大量失血，血紅蛋白水平低至5 g/L以下，由于氧供不足，低氧血癥加重心肌細胞缺氧，收縮力下降，順應性降低。當輸液過多過快，肺靜脈壓快速升高，肺毛細血管壓隨之升高使血管內液體滲入到肺間質和肺泡內形成急性肺水腫。術前訪視應常規心臟聽診并了解患者有無器質性心臟病及其心功能狀態，本組10例患者均為急診手術，術前未能詳細詢問既往史及完善心臟超聲等檢查，發生心衰原因部分可能與既往存在或潛在心臟病變有關。其次，本組病人發生急性左心衰竭和肺水腫均在手術結束前，可能與應激反應增強，交感神經亢進使血漿兒茶酚胺和血管加壓素等血管活性物質釋放，心率增快，血壓升高，左心負荷加重有關[2]；尤其嚴重顱腦損傷后，丘腦血管運動中樞的過度應激，交感神經末梢大量釋放兒茶酚胺，周圍血管阻力增加可加重肺循環淤血，導致肺水腫[3]。因此此類病人術畢拔管前應適當鎮靜，控制氣管拔管時血液動力學劇烈波動是防治急性左心衰竭的重要措施。

心衰早期，交感神經興奮增高，表現為心率增快、血壓增高。心衰同時出現難以糾正的低血壓是預后不良的表現，早期發現及時治療是搶救成功的關鍵。低血壓患者在持續低血壓的基礎上出現不明原因的心率增快15～20次/min，可能是左心功能降低的最重要早期征象，RPP(心率×收縮壓)是心肌耗氧量增加的指標，尤其是在RPP>12 000，并存ST-T改變時應警惕心衰發生。2例宮外孕患者因早期出血量不多，循環穩定尚未進入休克期，使用硬膜外麻醉，但因休克早期未注意心率變化，持續大量輸液以致發生急性左心衰竭，所幸患者清醒，術中訴胸悶不適，早期發現心衰表現并及時予以利尿、強心、擴血管等治療，未發生心源性休克，心衰癥狀迅速改善。心衰早期由于左房負荷過重，代償性擴大，ECG多有ptfV1異常，可作為心衰早期征象之一。奔馬律是心臟順應性降低的表現，雙肺啰音，粉紅色泡沫痰、SpO2下降是急性肺水腫的典型特征，但在早期肺充血、區域性間質性肺水腫多無此表現[4]，應值得注意。本組有2例患者無粉紅色泡沫痰表現。

本研究中有8例患者出現粉紅色泡沫痰同時伴有中心靜脈壓增高>12 cmH2O，主要是肺泡周圍毛細血管內有效流體靜水壓與有效膠體滲透壓失衡導致肺組織間液增多致肺水腫。我們在治療上予以利尿為主，強心為輔，對于存在低蛋白血癥的患者予以補充膠體維持血管膠體滲透壓。在糾正心衰的同時積極治療誘發病因如腦疝等，并嚴格根據病情及監測情況及時調整輸液速度和輸液量，對輸液量過多者及時應用利尿劑和擴張靜脈血管藥。如靜滴硝酸甘油，擴張靜脈血管，減少回心血量，減輕前負荷及肺充血程度，至血壓下降至100 mmHg為止，必要時合用升壓藥，此兩項措施甚至比應用強心劑更重要。

急性左心衰竭時及時糾正患者的低氧血癥是重要的環節。我們對硬膜外麻醉的非氣管插管機械通氣患者采用75%酒精濕化面罩高濃度吸氧的方法減少水腫液表面張力，使泡沫破滅改善通氣；對于不能緩解的患者可采取早期無創正壓通氣(NPPV)，糾正患者低氧狀態，改善組織器官的氧供[5-6]。對于氣管插管的全麻患者應用呼氣末正壓，促使萎陷的肺泡復張，增加通氣量，促進肺泡液和間質水腫液回流血管，減少毛細血管滲出。而且正壓通氣能增加患者胸內壓，減少靜脈回流，從而降低心臟負荷。本組全麻病人采用CMV模式，術后采用SIMV+PSV模式同時加治療性PEEP，5～10 cm H2O PEEP對提高肺泡內壓促使肺復張，提高PaO2有一定作用。

總之，圍術期急性左心衰重在預防，嚴密觀察意識狀態，監測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度及心電圖檢查是及時發現病情的基礎。在輸液速度過快時，如果發現患者不明原因的心率增快和(或)血壓上升且出現煩躁不安、咳嗽、兩肺有少許細濕啰音，應立即進行鑒別診斷，排除發生心衰的早期征象。全麻病人早期心衰表現不易被發現，因此應重視早期肺水腫的其他表現如氣管阻力增高、SpO2下降等，及時正確診斷和治療，從而提高救治成功率。

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Clinical management of acute left heart failure during perianesthesia in 10 cases

WU Tie,CHEN Qun,LU Weihua

Department of Critical Care Medicine,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001，China

Objective：To investigate the etiology,diagnosis and treatment of acute left heart failure(ALHF) in perianesthesia.Methods:Clinical date were collected in 10 cases of ALHF complicated during anesthesia in our department,and analyzed regarding the etiology,diagnosis and treatment.Results:ALHF occurred nearly at the end of surgery,and was associated with infusion of massive crystalloid liquid or blood transfusion in 8 cases.In 10 patients,7 were recovered after aggressive treatment and 3 were dead.Conclusion:Perianesthesia patients requires extensive monitoring and anesthesia management,and early and sound diagnosis as well as timely treatment may ensure recovery and survival of patients complicated with ALHF during anesthesia.

acute left heart failure；peri-operation;diagnosis；treatment

1002-0217(2016)06-0597-03

安徽省科技計劃公益性技術應用研究聯動計劃項目(1604f0804043)

2016-06-05

吳 鐵(1972-)，男，主治醫師，同等學力碩士研究生，(電話)13955397126，(電子信箱)wutie7211@hotmail.com； 魯衛華，男，主任醫師，副教授，碩士生導師，(電子信箱)lwh683@126.com，通信作者.

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