經(jīng)外側(cè)眶上-側(cè)裂島葉入路與顳部直切口皮層入路顯微治療高血壓腦出血的臨床研究

楊佳強(qiáng)，張鉞，余勝坤

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院 神經(jīng)外科，江蘇 南京 211102)

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·論 著·

經(jīng)外側(cè)眶上-側(cè)裂島葉入路與顳部直切口皮層入路顯微治療高血壓腦出血的臨床研究

楊佳強(qiáng)，張鉞，余勝坤

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院 神經(jīng)外科，江蘇 南京 211102)

目的:探討經(jīng)外側(cè)眶上-側(cè)裂島葉入路與顳部直切口小骨窗皮層入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的臨床療效。方法:總結(jié)我院2011年6月至2014年6月44例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者的臨床資料。結(jié)果:經(jīng)外側(cè)眶上-側(cè)裂島葉入路23例，72 h內(nèi)清醒者15例(65.2%)，2周內(nèi)清醒8例(34.8%)；經(jīng)顳部直切口小骨窗皮層入路21例，72 h內(nèi)清醒者9例(42.9%)，2周內(nèi)清醒10例(47.6%)，2例持續(xù)昏迷。兩組均無再出血需二次手術(shù)患者，左側(cè)優(yōu)勢(shì)半球血腫行顳葉皮層入路術(shù)后失語的幾率明顯增加。結(jié)論:經(jīng)外側(cè)眶上-側(cè)裂島葉入路手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，血腫清除率高，術(shù)后并發(fā)癥少，病人恢復(fù)佳。該入路更符合微創(chuàng)理念，是治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的理想手段，值得優(yōu)先考慮。

外側(cè)眶上； 側(cè)裂島葉； 顯微手術(shù)； 基底節(jié)區(qū)； 腦出血

高血壓腦出血是高致殘致死率的腦血管疾病，其中基底節(jié)區(qū)是最常見的出血部位，約占腦出血的60%[1- 3]，手術(shù)治療[4]目的是清除血腫，降低顱內(nèi)壓，使受壓缺血的神經(jīng)元有恢復(fù)可能，防止出現(xiàn)腦疝危及生命。現(xiàn)對(duì)我院2011年6月至2014年6月間收治的44例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者分別采用經(jīng)外側(cè)眶上-側(cè)裂島葉入路和顳部直切口小骨窗經(jīng)皮層入路兩種手術(shù)方法治療的臨床療效進(jìn)行比較，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血44例患者，出血到手術(shù)時(shí)間為1.5～20 h，隨機(jī)分成兩組：經(jīng)外側(cè)眶上-側(cè)裂島葉入路23例，男17例，女6例，年齡41～73歲，平均54.6歲，左側(cè)10例，右側(cè)13例；經(jīng)顳葉皮層入路21例，男14例，女7例，年齡39～72歲，平均52.8歲，左側(cè)11例，右側(cè)10例。根據(jù)CT掃描結(jié)果，所有患者血腫均位于基底節(jié)區(qū)，采用多田公式[5]計(jì)算得血腫量30～70 ml，平均50 ml，所有患者均有高血壓病史。患者術(shù)前、術(shù)后顱腦CT檢查如圖1。

1.2 術(shù)前神經(jīng)功能狀態(tài)

按照日本高血壓腦出血多中心研究提出的5級(jí)簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn)[6]：1級(jí)：清醒或意識(shí)混亂；2級(jí)：嗜睡；3級(jí)：昏睡；4a級(jí)：中度昏迷，無腦疝體征；4b級(jí)：中度昏迷，有腦疝體征；5級(jí)：深昏迷。本資料經(jīng)外側(cè)眶上-側(cè)裂島葉入路組2級(jí)9例，3級(jí)11例，4a級(jí)3例；經(jīng)顳葉皮層入路組2級(jí)8例，3級(jí)10例，4a級(jí)3例。兩組術(shù)前均無腦疝病例，兩組年齡、性別、側(cè)別、級(jí)別、出血量方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

Apre：眶外側(cè)入路術(shù)前； Apos：眶外側(cè)入路術(shù)后； Bpre：顳部直切口術(shù)前; Bpos：顳部直切口術(shù)后

圖1 患者手術(shù)前后顱腦CT圖像

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，行t檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 外側(cè)眶上-側(cè)裂島葉入路組 以額骨顴突為中心，在發(fā)際內(nèi)做一額顳斜形切口，切口兩端分別距中線和顴弓上2～3 cm。垂直橫斷顳肌附著并將之牽向顴弓，皮肌瓣作為一層拉向額部，直至顯露眶上緣和顴弓前部。以額骨顴突為中心銑開5 cm×3 cm骨窗(骨窗暴露根據(jù)術(shù)前血腫位置是更偏向側(cè)裂近段還是遠(yuǎn)端，顳部骨窗要能顯露1 cm寬度的顳葉皮層)，磨平蝶骨嵴。顯微鏡下從額葉側(cè)開始分離側(cè)裂，顯露島葉切開進(jìn)入血腫腔清除血腫、止血。術(shù)后腦組織塌陷，腦搏動(dòng)良好，骨瓣復(fù)位。

1.4.2 顳葉皮層入路組 采用側(cè)臥位，做顳部直切口長(zhǎng)5～6 cm，骨窗大小5 cm×4 cm，顯微鏡下從顳葉皮層造瘺進(jìn)入血腫腔清除血腫、止血，骨瓣復(fù)位。術(shù)后患者血壓均控制在術(shù)前的2/3左右[7]。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況

經(jīng)外側(cè)眶上-側(cè)裂島葉入路組手術(shù)時(shí)間2 h 30 min，經(jīng)顳葉皮層入路組為2 h 40 min，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第1天復(fù)查頭顱CT：經(jīng)外側(cè)眶上-側(cè)裂島葉入路組血腫清除達(dá)90%以上21例，80%～90% 2例；經(jīng)顳葉皮層入路組血腫清除90%以上14例，80%～90% 3例，70%～80% 4例；兩組均沒有二次手術(shù)病例，血腫殘留量?jī)山M差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

經(jīng)外側(cè)眶上-側(cè)裂島葉入路組術(shù)后出現(xiàn)失語1例，無癲癇病例；經(jīng)顳葉皮層入路組術(shù)后失語6例，短期癲癇4例，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 意識(shí)恢復(fù)

經(jīng)外側(cè)眶上-側(cè)裂島葉入路組72 h內(nèi)清醒者15例(65.2%)，2周內(nèi)清醒8例(34.8%)；經(jīng)顳葉皮層入路組72 h內(nèi)清醒患者9例(42.9%)，2周內(nèi)清醒10例(47.6%)，2例持續(xù)昏迷；兩組結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 工作及生活自理能力

出院后患者通過電話或復(fù)診隨訪3～12月，按其功能恢復(fù)評(píng)估(ADL) 分級(jí)法[8]評(píng)估：經(jīng)外側(cè)眶上-側(cè)裂島葉入路組Ⅰ級(jí)(完全回復(fù)日常生活)3例、Ⅱ級(jí)(部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活)9例、Ⅲ級(jí)(需人幫助扶攜行走)8例、Ⅳ級(jí)(臥床，需專人護(hù)理)3例，失語1例，無癲癇病例；經(jīng)顳葉皮層入路組Ⅰ級(jí)2例、Ⅱ級(jí)7例、Ⅲ級(jí)7例、Ⅳ級(jí)5例，失語6例，癲癇4例。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

左側(cè)優(yōu)勢(shì)半球血腫經(jīng)外側(cè)眶上側(cè)裂島葉入路的患者，其語言恢復(fù)功能明顯好于經(jīng)顳葉皮層造瘺者，本研究患者未行客觀語言功能評(píng)價(jià)。

3 討 論

高血壓性腦出血好發(fā)于腦深部基底節(jié)區(qū)[3]，占自發(fā)性腦出血的75%，其危害不僅是直接破壞重要的神經(jīng)核團(tuán)，而且還易致顱內(nèi)壓增高、腦疝形成而危及生命，病死率和致殘率都很高[1- 2，9]。

3.1 手術(shù)方式的選擇

目前基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血手術(shù)方式有多種[9- 11]，國(guó)內(nèi)外沒有達(dá)成統(tǒng)一[11]，主要取決于醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣。近年來我們采用經(jīng)外側(cè)眶上-側(cè)裂島葉入路治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血。該入路最早于2005年由芬蘭Hernesniemi[12]教授提出，其優(yōu)勢(shì)為：(1) 簡(jiǎn)單而快捷。以額骨顴突為中心，在發(fā)際內(nèi)作一個(gè)較小切口，術(shù)中將皮肌瓣整體一起翻起，摒棄多余組織深層分離，顳肌只需要切開其前端一小塊，這樣可以減少顳肌遲發(fā)性萎縮，面神經(jīng)額支無需暴露、分離或切斷，因而得以很好地保留。相對(duì)傳統(tǒng)翼點(diǎn)開顱手術(shù)時(shí)間縮短，步驟更為簡(jiǎn)化。骨窗的暴露范圍，以側(cè)腦室體部水平為參照，如血腫大部位于側(cè)腦室體部下方，骨窗需暴露外側(cè)裂的前部即可滿足手術(shù)需要；如血腫大部在側(cè)腦室體部上方，骨窗則需向后方多暴露一些，以滿足對(duì)外側(cè)裂遠(yuǎn)端顯露要求。顳部骨窗一般暴露側(cè)裂后方1 cm即可滿足解剖外側(cè)裂的要求，減少了無效暴露，因此整個(gè)開顱時(shí)間明顯縮短。外側(cè)眶上入路是通過解剖外側(cè)裂切開島葉進(jìn)入血腫腔，不直接損傷腦組織，而顳部直切口需皮層造瘺，該入路損傷腦組織，特別是左側(cè)優(yōu)勢(shì)半球血腫行顳葉皮層造瘺，其術(shù)后失語的幾率明顯增加。本組經(jīng)顳葉皮層入路病人的失語和癲癇發(fā)生率明顯多于對(duì)照組。(2) 手術(shù)視野好。基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血血腫形態(tài)在CT片上以橢圓形或球形常見，如將其形態(tài)進(jìn)行三維重建，則血腫長(zhǎng)軸延長(zhǎng)線的體表標(biāo)志最接近外側(cè)眶上入路，因此該入路到達(dá)基底節(jié)區(qū)血腫距離最短，配合顯微鏡通過外側(cè)眶上入路沿血腫長(zhǎng)軸方向，無論血腫大部是更偏向額葉或是顳葉，都具備很好的視野。基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血原因多來源于大腦中動(dòng)脈的外側(cè)逗狀核- 紋狀體動(dòng)脈[13]，該動(dòng)脈多位于血腫腔底部偏額葉內(nèi)側(cè)方向。兩種入路相比，外側(cè)眶上入路直視下止血，尋找出血點(diǎn)更加容易，無需過多牽拉腦組織；經(jīng)顳葉皮層造瘺到達(dá)外側(cè)逗紋動(dòng)脈的距離相對(duì)較長(zhǎng)，特別是更偏向額葉的血腫，顯露血腫全貌要困難一些，需要更多地牽拉腦組織才有較好的顯露，有時(shí)因?yàn)轱@露需要而擴(kuò)大造瘺口，增加了腦皮層損傷程度，容易導(dǎo)致術(shù)后腦組織水腫和血腫殘留。本組經(jīng)顳葉皮層入路組有4例患者術(shù)后復(fù)查血腫殘留達(dá)20%～30%，72 h清醒病例也較對(duì)照組少，可能與損傷皮層和牽拉有關(guān)。與經(jīng)顳葉皮層入路相比外側(cè)眶上經(jīng)側(cè)裂島葉入路不直接損傷腦組織，對(duì)腦組織的侵襲性更小，更符合微創(chuàng)理念。我們認(rèn)為術(shù)前神經(jīng)功能狀況相對(duì)較好，具有手術(shù)指征的患者采用經(jīng)外側(cè)眶上-側(cè)裂島葉入路治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血，是一種融合了安全和微創(chuàng)的有效方法，值得優(yōu)先考慮。

3.2 外側(cè)眶上入路手術(shù)體會(huì)

(1) 準(zhǔn)確擺放頭位。根據(jù)術(shù)前CT片上血腫位置和形態(tài)進(jìn)行三維空間想象，使血腫長(zhǎng)軸的延長(zhǎng)線與顯微鏡視軸盡量靠近或重合，這樣術(shù)中顯微鏡不需要過多調(diào)整就能滿足視野要求。我們的做法是頭部不必向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)太多，一般15～30°(視具體情況)，血腫位置越高(靠近頂葉)頭后仰的程度越大，如血腫主體更靠近顱底，可考慮微屈頸，以利于更方便清除血腫。

(2) 先解剖顱底腦池釋放腦脊液獲得理想手術(shù)空間，如顱內(nèi)壓較高，分離有困難，可先行顳上回穿刺減壓。術(shù)中不需要開放整個(gè)側(cè)裂，一般只打開側(cè)裂2～3 cm，視血腫位置考慮打開稍偏向遠(yuǎn)端或近端。

(3) 清除血腫要嚴(yán)格在血腫腔內(nèi)操作，盡量不用腦壓板牽拉，向血腫腔沖洗生理鹽水，隨著腦組織的搏動(dòng)利用血腫自然分離反復(fù)清除血腫。粘連緊密的固體血塊不必強(qiáng)行清除，對(duì)明確分支活動(dòng)出血，需提高顯微鏡放大倍數(shù)認(rèn)清出血?jiǎng)用}，提倡準(zhǔn)確電凝。術(shù)畢一般不放引流管[14]，骨瓣復(fù)位。我們認(rèn)為小骨窗減壓的意義是有限的，而如果術(shù)后腦水腫重，會(huì)出現(xiàn)腦組織嵌頓，加重水腫。

總之，經(jīng)外側(cè)眶上側(cè)裂- 島葉入路治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血是一種簡(jiǎn)單、快捷、安全的手術(shù)方式，對(duì)適合治療的基底節(jié)區(qū)腦出血患者應(yīng)優(yōu)先考慮。而對(duì)術(shù)前基底節(jié)區(qū)大量腦出血伴嚴(yán)重腦水腫、神經(jīng)功能較差的患者，大骨瓣開顱減壓仍然是一種選擇。

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2015- 12- 22

2016- 03- 26

楊佳強(qiáng)(1973-)，男，江蘇鹽城人，副主任醫(yī)師。E- mail：yangjq85@163.com

余勝坤 E- mail：396603187@qq.com

楊佳強(qiáng)，張鉞，余勝坤.經(jīng)外側(cè)眶上-側(cè)裂島葉入路與顳部直切口皮層入路顯微治療高血壓腦出血的臨床研究[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2016，35(4)：540- 543．

R743.34

A

1671- 6264(2016)04- 0540- 04

10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.04.016