創傷性多發傷的預后與肝功能的關系

甘宜超+蔡文偉+許秋然

[摘要] 目的 探討創傷性多發傷的預后與肝功能的關系。 方法 選取我院2010年10月～2016年6月的64例創傷性多發傷患者進行分析，其中死亡46例，存活18例，對患者的α-L-巖藻糖苷酶（AFU）、白蛋白（ALB）、堿性磷酸酶（ALP）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、直接膽紅素（DBIL）、谷氨酰轉肽酶（GGT）、球蛋白（GLB）、間接膽紅素（IBIL）、總膽汁酸（TBA）、總膽紅素（TBIL）、總蛋白（TP）等指標進行測定，分析創傷性多發傷的死亡、存活與肝功能的關系。 結果 死亡患者的AFU、ALB、TBA、GLB、TP水平與存活患者比較差異無統計學意義（P>0.05）；死亡患者的ALT、AST、DBIL、IBIL、TBIL、GGT水平均明顯高于存活患者，差異有統計學意義（P<0.05）；死亡患者的ALP水平明顯低于存活患者，差異有統計學意義（P<0.05）；對死亡患者與存活患者的ALT、AST、DBIL、IBIL、TBIL、GGT、ALP存在明顯差異的指標進行多因素分析，結果顯示DBIL、IBIL、TBIL與創傷性多發傷的預后有密切關系（P<0.05）。 結論 創傷性多發傷患者的死亡或存活與ALT、AST、DBIL、IBIL、TBIL、GGT、ALP等肝功能水平有關，DBIL、IBIL、TBIL是獨立危險因素。

[關鍵詞] 創傷性多發傷；總膽紅素；直接膽紅素；間接膽紅素；肝功能

[中圖分類號] R641；R575.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2016）27-0025-04

多發傷是指在同一傷因的打擊下，人體同時或相繼有兩個或兩個以上解剖部位的組織或器官受到嚴重創傷，其中創傷即使單獨存在也可能危及生命[1，2]。目前國內外尚無統一的定義，但是出現兩項或兩項以上者可確定為多發傷。如折疊頭顱傷、折疊頸部傷、折疊胸部傷、折疊腹部傷、折疊骨盆等多處骨折、折疊軟組織傷等其中的2種或2種以上均可以確定為多發傷。引起多發傷的原因主要是車禍、爆炸、高處墜落、塌方等。發生多發傷的患者70%左右死亡，只有30%左右的患者能存活，而關于這些多發傷患者死亡或存活與其自身的肝功能有一定的關系，且與膽紅素水平有一定的關系[3，4]。發生多發傷后患者的肝功能指標均會發生變化，可能的原因是身體損傷后首先對人體的肝臟損傷比較大，但是對這方面的研究沒有一個明確的結果。因此需要對此進行詳細的研究，本研究主要對比分析死亡患者與存活患者的肝功能指標，確定多發傷與肝功能的關系。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年10月～2016年6月的64例創傷性多發傷患者的臨床資料進行分析，所有患者均由外傷引起，經影像學檢查確定多發傷。排除合并其他基礎疾病的患者。其中死亡患者46例，男39例，女7例，年齡17～78歲，平均（47.8±10.6）歲；受傷原因：車禍30例，高處摔傷11例，其他5例；存活患者18例，男14例，女4例，年齡25～76歲，平均（56.3±12.3）歲；受傷原因：車禍9例，高處摔傷7例，其他2例。所有患者均進行相應的治療或處理。兩組患者在性別、年齡、受傷原因等臨床資料方面差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

取患者空腹靜脈血5 mL，采用全自動生化分析儀及配套試劑對患者的肝功能指標進行檢測分析，肝功能指標[5，6]主要包括α-L-巖藻糖苷酶（AFU）、白蛋白（ALB）、堿性磷酸酶（ALP）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、直接膽紅素（DBIL）、谷氨酰轉肽酶（GGT）、球蛋白（GLB）、間接膽紅素（IBIL）、總膽汁酸（TBA）、總膽紅素（TBIL）、總蛋白（TP）等指標。GPT或ALT（谷丙轉氨酶）正常值為（0～40）U/L，AST或GOT（谷草轉氨酶）正常值為（0～40）U/L，GGT（谷氨酰轉移酶）正常值為（7～32）U/L，ALP或AKP（堿性磷酸酶）正常值為（53～128）U/L，TBIL正常值為（5.1～19.0）μmol/L，DBIL正常值為（0～5.1）μmol/L，IBIL正常值為（5.0～12.0）μmol/L，TP正常值為（60～80）g/L，ALB正常值為（40～55）g/L，GLB正常值為（20.0～30.0）g/L，α-L-巖藻糖苷酶的正常值為（6.80±1.49）U/g，總膽汁酸正常值為（0～10）μmol/L。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 26.0 統計學軟件，所有數據均符合正態分布，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，并行t檢驗，計數資料用n（%）表示，行χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。引起多發傷發生的主要影響因素采用Logistic回歸分析方法進行分析。

2 結果

2.1 死亡患者與存活患者的AFU、ALB、TBA、GLB、TP水平比較

死亡患者的AFU、ALB、TBA、GLB、TP水平與存活患者比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 死亡患者與存活患者的AFU、ALB、TBA、GLB、TP水平比較（x±s）

2.2 死亡患者與存活患者ALT、AST、DBIL、IBIL、TBIL、GGT、ALP水平比較

死亡患者的ALT、AST、DBIL、IBIL、TBIL、GGT水平均明顯高于存活患者，差異具有統計學意義（P<0.05）；死亡患者的ALP水平明顯低于存活患者，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 多發傷死亡患者與肝功能的關系

對死亡患者與存活患者存在明顯差異的指標ALT、AST、DBIL、IBIL、TBIL、GGT、ALP進行多因素分析，結果顯示DBIL、IBIL、TBIL與創傷性多發傷的預后有密切關系（P<0.05）。見表4。

3 討論

肝功能是反映肝臟損傷重要指標，AFU、ALB、ALP、ALT、AST、DBI、GGT、GLB、IBIL、TBA、TBIL、TP是比較常見的指標。其中膽紅素是膽色素的一種，是人體內的鐵卟啉化合物的主要代謝產物，具有一定的毒性，雖然可以對人的大腦和神經系統造成不可逆的損害，同時也有抗氧化劑的功能，可以有效地抑制亞油酸和磷脂的氧化。膽紅素是肝功能的重要指標，其主要分為總膽紅素、直接膽紅素和間接膽紅素，當機體出現嚴重燙傷、敗血癥、瘧疾、血型不合輸血、脾功能亢進、惡性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血、鉛中毒、新生兒生理性黃疸、藥物性黃疸、體質性黃疸、哺乳性黃疸等情況后患者血清中的總膽紅素和間接膽紅素就會增高[6，7]。

多發傷指人體的頭部、面部、頸部、胸部、腹部及盆腔、脊柱、上肢、下肢、皮膚的9個解剖部位中有兩個以上部位受傷，或同一部位內的多個臟器損傷或同一臟器的多處損傷[9，10]。患者均因車禍、高處摔傷等對機體的器官造成嚴重創傷。主要臨床表現[11-15]：（1）多發傷受傷的部位比較重要，而且其損傷機制復雜，同一患者可能有2個以上的機制造成身體的損傷，如交通事故引起損傷的患者，會出現撞擊、擠壓等多種機制致傷；對于高處墜落的患者可以沖擊身體的多個部位而導致多種損傷。（2）多發傷的損傷比較重，而且病情的變化快，并具有多發傷加重效應。因此對于此類損傷需要及時進行準確的判斷與處理，避免死亡的發生。（3）多發傷的生理紊亂比較嚴重，多發傷的損傷比較復雜，會并發一系列復雜的全身應激反應，而且這些反應是互相影響。（4）多發傷的患者易發生休克、代謝性酸中毒、顱內壓增高、急性腎功能衰竭等多種并發癥，這些并發癥會嚴重影響患者的治療及預后。（5）多發傷患者的感染比較嚴重，多發傷由于組織器官廣泛損傷、破壞，失血量大，而且大量的出血及組織的破壞，機體就會啟動免疫系統，一些炎性指標就會增加，因此機體免疫、防御系統破壞容易導致感染的發生。因此治療起來比較困難，臨床上死亡人數比存活人數要高。

本研究的結果顯示64例患者46例死亡，存活18例，死亡率高達71.9%。而機體受到損傷后機體的各項功能均處于一種危險狀態，而多方面的研究顯示肝臟是表現最明顯的部位，肝功能的異常變化也明顯。

多發傷患者受到創傷后肝臟缺血缺氧，肝內膽汁淤積，可以引起小葉中心充血和壞死的形態變化以及肝功能的異常[16-18]。肝功能異常的主要表現為肝功能指標的變化，據研究報道[19]顯示多發傷患者受到創傷10～12 d后，膽紅素持續升高，黃疸病情持續惡化，將導致死亡。相反，10～12 d內若黃疸停止惡化，則可能意味著存活。因此膽紅素對評價多發傷的預后具有重要意義。本研究進行多因素分析，結果顯示IBIL、DBIL、TBIL與多發傷存在相關性，因此也說明膽紅素是導致多發傷的危險因素。通過觀察患者的膽紅素變化可以明確多發傷患者的預后。也有研究報道[20]大多數創傷（81%）患者出現高膽紅素血癥。高膽紅血素癥發生在大部分重度創傷患者的身上。如果膽紅素在創傷后的第四天迅速增多且超過4 mg/100 mL，則意味著預后不良。本研究測定的AFU、ALB、ALP、ALT、AST、DBI、GGT、GLB、IBIL、TBA、TBIL、TP等肝功能指標中，死亡患者和存活患者的AFU、ALB、TBA、GLB、TP水平比較沒有明顯差異，與患者的預后沒有明顯關系。死亡患者的ALT、AST、DBIL、IBIL、TBIL、GGT水平明顯比存活患者高，但是ALP反而低于存活患者。可能的原因是ALP對多發傷的發生影響不明顯。死亡患者與存活患者的ALP均在正常的范圍內。通過對這些指標信息進行回歸多因素分析，結果顯示DBIL、IBIL、TBIL與多發傷的預后有關，說明膽紅素是影響多發傷的間接因素，對患者的預后具有一定的影響。現有的研究數據表明，重度創傷患者的膽紅素如果持續快速地上升，則意味著預后不良。因此對影響多發傷的多因素Logistic回歸分析中，可以明顯發現膽紅素中的IBIL、DBIL、TBIL與創傷性復發傷的預合有密切關系，P均<0.05，可見膽紅素是導致多發傷死亡的危險因素。

綜上所述，創傷性多發傷患者的死亡或存活與ALT、AST、DBIL、IBIL、TBIL、GGT、ALP等肝功能水平有關，DBIL、IBIL、TBIL是獨立危險因素。

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（收稿日期：2016-06-03）