實時超聲監測下選擇性患側肺復張治療的觀察

俞丹紅+沈鵬++姚明++周煦燕++袁孝忠

[摘要] 目的 探討實時肺部超聲監測下選擇性患側肺支氣管插管聯合支氣管鏡及膨肺技術治療肺不張的臨床效果。方法 選擇嘉興市第一醫院2012年10月～2016年4月ICU肺不張者44例，隨機分成兩組，A組（n=22）行胸部實時超聲監測下進行支氣管插管聯合支氣管鏡吸痰及膨肺，B組（n=22）在胸部聽診下進行支氣管插管聯合支氣管鏡吸痰及膨肺。觀察治療過程中所需氣道壓力及治療前、中、后（膨肺結束機控呼吸時）患者平均動脈壓（MAP）、心率（HR）和脈搏氧飽和度（SpO2）的變化，監測治療前后動脈血氣分析，術后第1、7天以胸部CT評判療效。 結果 兩組患者SpO2治療前后比較差異均有統計學意義（P<0.05）； 治療過程中A組氣道壓明顯低于B組（P<0.05），治療中A組MAP（t=8.53，P<0.05）和HR（t=-6.218，P<0.05）較B組穩定，差異有統計學意義；A組PaO2/FiO2在治療結束后第1、3、7 d明顯高于B組，差異有統計學意義（P<0.05），術后第7天CT顯示A組療效明顯高于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 在超聲監測下選擇性支氣管插管膨肺治療肺不張效果較傳統聽診法復張成功率高，且及時、床旁、安全、高效，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 肺部超聲；肺不張；肺實變；肺復張

[中圖分類號] R563.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2016）27-0029-04

肺不張是重癥醫學科（intensive care unit，ICU） 常見并發癥，主要是由于長期機械通氣，分泌物潴留，負壓吸痰等引起，致撤機延遲、增加呼吸機相關肺炎[1-3]的發生率、增加ICU的滯留時間，嚴重影響患者的康復。曾有采用催眠鎮痛肌松下選擇性患側肺控壓吹張治療術后頑固性肺不張[4]，取得了一定的效果，但仍有部分患者肺不張或實變，同時還可因過度通氣引起相關性肺損傷并對血流動力學產生不利影響等[5，6]。近年來，肺部超聲在肺疾病的診斷中得到了廣泛應用[7-11]，尤其在急診重癥醫學領域，肺部超聲已成為肺部疾病診斷與篩查的首選手段，并達成國際共識、形成方案[12，13]。我們通過對實時超聲監測下患側肺復張治療肺不張及實變的療效觀察，評估實時肺部超聲監測下肺復張治療的可行性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇嘉興市第一醫院2012年10月～2016年4月于ICU持續機控呼吸，接受纖維支氣管鏡吸痰、胸腔閉式負壓引流等治療7 d后，經胸部CT確診為肺不張的患者44例，排除標準：（1）生命體征不穩定者（需血管活性藥物維持血壓）；（2）顱內高壓患者；（3）有肺大泡或皮下氣腫且無胸腔閉式引流者；（4）肥胖患者。本研究經本院倫理委員會批準，獲取患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。其中男25例，女19例，年齡17～68歲，平均（44.2±13.4）歲；體重46～77 kg，平均（61.4±9.8）kg；其中顱腦外傷22例，胸部外傷10例，腹膜炎感染性休克8例，腹部外傷4例。肺不張病史7～15 d，平均（10.4±2.4）d；均氣管插管，機控呼吸，潮氣量：（6～8）mL/kg，呼吸頻率：12次/min，吸呼比：1∶2，吸入氧濃度50%。按隨機數字表法隨機分成A、B兩組，每組22例，兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

（1）患者平臥位，采用床旁肺部超聲檢查方案（bedside lung ultrasound examination protocol，BLUE），選擇上藍點、下藍點及兩點水平延伸線分別與腋前線及腋后線的交點為檢查點，使用超聲品牌（深圳百勝醫療科技有限公司，型號：MYLAB 30CV），頻率為3.5～5.0 MHz的凸陣探頭。（2）靜注異丙酚2 mg/kg麻醉鎮靜后，在纖維支氣管鏡引導下將氣管導管放至患側支氣管，確認導管位置無誤后套囊充氣，連接Datex-Ohmeda麻醉呼吸機（Datex-Ohmeda公司，美國），吸入氧濃度50%，同時觀察氣管內分泌物情況，充分吸出可見分泌物后手動擠壓呼吸囊行患側肺復張治療：A組使用超聲實時監測肺的膨脹情況，超聲探頭沿肋間隙對患側胸腔區域進行反復掃查，直至病變區肺實變或支氣管充氣征消失，出現胸膜線、A線、肺滑動征；B組使用傳統的胸部聽診方法監測肺的膨脹情況，聽診順序由肺尖開始，自上而下，由前胸到側胸，最后檢查背部，直至原不張肺區聽診出現清晰呼吸音、胸腔閉式引流瓶中基本無氣泡或引流液溢出為止。操作完成后氣管導管退至氣管，靜脈注射地塞米松0.2 mg/kg防止復張性肺水腫。繼續機控呼吸，潮氣量：8 mL/kg，呼吸頻率：15次/min，吸呼比：1∶2，吸入氧濃度50%。

1.3觀察指標

記錄肺膨脹治療過程中氣道壓力，治療前、中、后患者SpO2、MAP和HR的變化；記錄治療前、術后第1、3、7天氧合指數（PaO2/FiO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、pH的變化以及術后第1、7天胸部CT報告。若胸部CT顯示病變區肺組織密度減低，可見細支氣管，肺容積接近正常，即為肺復張成功。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件處理數據，計數資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗；正態分布的計量資料以（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗，組內比較采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者氣道壓力情況比較

治療過程中A組所用氣道壓力明顯低于B組，差異有統計學意義（t=-8.367，P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者的SpO2、MAP和HR情況比較

兩組患者SpO2治療前后比較差異均有統計學意義（P<0.05）；治療中A組MAP和HR較B組穩定，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組各時點動脈血PaO2/FiO2、PaCO2、pH比較

兩組患者PaO2/FiO2、PaCO2、pH治療前后比較差異均有統計學意義（P<0.05），A組PaO2/FiO2在治療結束后第1、3、7天明顯高于B組（P<0.05）。見表3。

2.4兩組患者膨肺后第1、7天CT結果比較

A組膨肺后第7天肺復張成功率明顯高于B組（P<0.05）。見表4。

3討論

含氣的肺臟一直被看作是超聲檢查的禁區，但是當肺臟受損時，肺泡和間質充氣、含水量將發生改變，這時會產生一些異常的超聲影像和超聲偽影，從而使肺臟超聲檢查成為可能。近年來，肺部超聲在肺不張以及傳統胸部X線檢查難以發現潛在的隱匿性肺不張疾病的診斷中得到證實[14] 。正常肺實質主要由空氣構成，空氣散射聲波并阻礙聲波傳播，不顯示肺實質。胸膜線與A線呈強回聲，光滑、清晰、規則，二者等間距平行排列，無或僅有少數幾條B線。肺不張最主要的超聲征象是肺實變伴支氣管充氣征，胸膜線與A線異常或消失，出現B線；實時超聲下見肺搏動及肺滑動消失[14-16]。目前在發達國家一些先進的急診或ICU已常規開展床旁肺部超聲代替胸部X線檢查[17]。

然而，臨床已經有學者提出應用肺部超聲指導肺復張[18，19]，通過肺復張治療可促使萎陷的肺泡擴張，進而恢復其生理功能[20]。肺復張使萎陷肺泡重新開放，改善了氣體分布，減少了肺內分流，改善了通氣/血流比例，能有效增加肺順應性，改善肺氧合。肺復張還可以增加肺水的清除面積，提高肺周圍壓力，減少肺血流；同時減少肺泡表面活性物質的損失，下調肺部炎癥反應，增加肺組織表面活性蛋白mRNA的表達，減輕肺泡上皮細胞和肺內皮細胞損傷，改善肺血管屏障功能，有利于增加血管外肺水的清除[21]。

本文通過對實時超聲監測下選擇性患側肺復張治療肺不張的療效觀察，發現A組患者在治療過程中氣道壓力明顯低于B組，對循環的影響A組明顯低于B組，可能是由于B組使用相對較高的氣道壓力，使膨肺時胸腔壓力上升較高，體循環平均充盈壓與右心房壓之差減少，導致靜脈回流減少，隨著跨肺壓的增加，肺泡內血管阻力也逐步升高，使右心后負荷增加，右心室排血量減少[22]，影響了循環的穩定。術后PaO2/FiO2和術后第7天胸部CT監測效果A組明顯優于B組，可能是在實時超聲監測下，經手控氣道壓力膨脹患側肺組織，能及時觀察肺是否全面膨脹，減少了肺膨脹不全的發生；有研究指出：呼吸道平臺壓<30 cmH2O能夠降低機械通氣相關性肺損傷（VILI）[23，24]，適度的氣道壓力膨脹患側肺組織，降低了原肺不張區域的再次損傷，還降低了肺不張鄰近區域過高的機械應力及機械通氣生物傷，從而降低了對肺血管內皮細胞的損傷[22，23]，有利于患者康復。實時超聲監測對患者后期治療效果的觀察也比較方便、簡單、有效。

總之，實時超聲監測在選擇性患側肺復張治療肺不張及實變方面有很高的治療效果，具有即時、床旁、安全、高效等優點，給臨床肺不張的治療和監測帶來很大的幫助，值得推廣使用。

[參考文獻]

[1] 劉瑞華，王荔. 卒中相關性肺炎的危險因素分析及病原學特點[J]. 臨床神經病學雜志，2014，27（1）：53-55.

[2] Dabrowski A，Kwa■niewski W，Skoczylas T，et al. Incidence of human papilloma virus in esophageal squamous cell carcinoma in patients from the Lublin region[J]. World J Gastroenterol 2012，18（40）：5739-5744.

[3] 勞嘉良，張凝遠，吳小練，等. 重癥腦梗死患者呼吸機相關性肺炎的特征與危險因素分析[J]. 中華醫院感染學雜志，2015，（17）：3967-3969.

[4] 陸雅萍，方向明，胡奕，等. 催眠鎮痛肌松下選擇性患側肺控壓吹張治療術后頑固性肺不張的療效[J]. 中華醫學雜志，2011，91（9）：623-625.

[5] Pinsky MR. The effects of mechanical ventilation on the cardiovascular system[J]. Crit Care Clin，1990，6（6）：663-678.

[6] Klinger JR. Hemodynamics and positive end-expiratory pressure in critically ill patients[J]. Crit Care Clin，1996， 12（4）：841-864.

[7] Chavez MA，Shams N，Ellington LE，et a1. Lung ultrasound for the diagnosis of pneumonia in adults：A systematic review and meta-analysis[J]. Respir Res，2014，15（1）：50.

[8] Marco FD，Roggi MA，Terraneo S，et al. Lung ultrasound as first line imaging tool in pregnant women with respiratory symptoms[J]. European Respiratory Journal，2015，46（suppl 59）：OA494.

[9] Jean-Eudes B，Paquet J，Seinger M，et a1. Performance comparison of lung ultrasound and chest x-ray for the diagnosis of pneumonia in the ED[J]. Am J Emerg Med，2014，32（2）：115- 118.

[10] 沈鵬，羅汝斌，高玉芝，等. 床旁超聲對機械通氣患者呼氣末正壓誘導肺容積改變的評估價值[J]. 中華結核和呼吸雜志，2014，37（5）：332-336.

[11] 劉敬，封志純. 床旁肺臟超聲對新生兒肺疾病診斷與鑒別的臨床價值[J]. 中華兒科雜志，2016，54（3）：227-230.

[12] Volpicelli G，Elbarbary M，Blmvas M，et al. International evidence based recommendations for point-of-care lung ultrasound[J]. Intensive Care Med，2012，38（4）：577-591.

[13] 張國強. 床旁超聲在急危重癥臨床應用的專家共識[J]. 中華急診醫學雜志，2016，25（1）：10-21.

[14] 劉敬，劉穎，王華偉，等. 肺臟超聲對新生兒肺不張及實變的診斷價值[J]. 中華兒科雜志，2013，51（9）：644-648.

[15] 卜凡堂. 胸腔積液合并肺不張的超聲成像分析[J]. 中國超聲醫學雜志，2015，31（1）：77-79.

[16] 樊凌華，李振偉，董紹群，等. 肺超聲在重癥加強治療病房中的應用[J]. 中國中西醫結合急救雜志，2016，23（3）：331-333.

[17] Cattarossi L，Copetti R，P0skuriea B. Radiation exposure early in life can be mduced by lung ultrasound[J]. Chest，2011，139（139）：730-731.

[18] Stefanidis K，Dimopoulos S，Tripodaki ES，et al. Lung sonography and recruitment in patients with early acute respiratory distress syndrome：A pilot study[J]. Critical Care，2011，15（4）：1-8.

[19] 謝國平，倫淑玲，黃錦杭. 床旁肺臟超聲在急性呼吸窘迫綜合征患者肺復張治療中的監測價值[J]. 中國現代醫藥雜志，2016，8（4）：79-80.

[20] Santos RS，Silva PL，Pelosi P，et al. Recruitment maneuvers in acute respiratory distress syndrome：The safe way is the best way[J]. World Journal of Critical Care Medicine，2015，4（4）：278-286

[21] 張建國，陳曉娟，劉芬，等. 肺復張對急性呼吸窘迫綜合征患者呼吸力學及血管外肺水指數的影響[J]. 中華急診醫學雜志，2010，19（12）：1308-1312.

[22] 葉寧，鐘榮. 機械通氣對肺循環影響的研究進展[J]. 醫學綜述，2015，21（s）：823-825.

[23] 厲為良. 肺保護性通氣策略的希望與困惑[J]. 現代實用醫學，2012，24（4）：368-369，422.

[24] 厲為良，王亞妹，陶于洪. 急性呼吸窘迫綜合征機械通氣策略的新進展[J]. 中國當代兒科雜志，2013，15（6）：496-500.

（收稿日期：2016-05-17）