腹腔鏡下結直腸癌根治術吻合口漏危險因素分析

閻海

[摘要] 目的 分析腹腔鏡下結直腸癌根治術吻合口漏危險因素，為吻合口瘺預防提供依據。 方法 回顧性分析我院腹腔鏡下結直腸癌根治術471例中發生吻合口瘺39例的臨床資料，根據是否發生吻合口瘺將患者分為病例組（并發吻合口瘺）、對照組（未并發），分析導致患者發生吻合口瘺的危險因素。 結果 病例組男性、年齡≥65歲、吸煙、術前新輔助化療、腫瘤下緣距肛上緣距離、病理分期、營養不良、新輔助化療均屬于其影響因素；其中腫瘤下緣距肛上緣距離、營養不良、新輔助化療屬于影響吻合瘺口發生的獨立危險因素。 結論 腹腔鏡下結直腸癌根治術吻合口漏影響因素較多，術前新輔助化療有助于降低吻合口瘺風險；需積極預防營養不良，圍術期禁止吸煙。

[關鍵詞] 結直腸癌；腹腔鏡；根治術；吻合口瘺

[中圖分類號] R735.37 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）27-0046-03

我國惡性腫瘤發病率高居世界第一位，且仍呈上升趨勢。結直腸癌包括結腸癌、直腸癌，統稱為結直腸癌，是十大惡性腫瘤之一，居惡性腫瘤第3位[1]。手術是治療結直腸癌的主要方法，腹腔鏡下根治術是常用術式[2]。但術后發生吻合口瘺的風險也明顯增加，吻合口瘺是腹腔鏡下結直腸癌根治術常見嚴重并發癥不僅延長患者住院時間，還可能導致二次手術，致生命質量受損。本次研究試分析腹腔鏡下結直腸癌根治術吻合口漏危險因素以為吻合口瘺預防提供依據。現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析我院腹腔鏡下結直腸癌根治術471例中發生吻合口瘺39例的臨床資料，據是否發生吻合口瘺將患者分為病例組（并發吻合口瘺）39例、對照組（未并發）432例。共納入患者471例，其中男280例，女191例，發生吻合口瘺39例。病例組男31例，女8例，年齡（69.3±5.6）歲，病程（3.1±1.4）個月。對照組男249例，女183例，年齡（56.0±7.2）歲，病程（5.5±1.3）個月。

1.2 方法

收集患者臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、是否貧血、有無糖尿病等基礎疾病一般資料，手術相關因素，如吻合口縫合方式、手術時間、手術方式，疾病相關因素，吻合口距肛緣距離、腫瘤分化程度等。吻合口瘺診斷依據臨床表現、輔助檢查、腹部B超聲綜合診斷[3]。

1.3 ASA分級（1～3級）[4]

1級：身體健康，各器官功能正常；2級：存在輕度病情病，功能代償健全；3級：病情較重，但是尚能進行相應的日常活動。

1.4統計學方法

本次研究使用SPSS 18.0統計學軟件進行數據處理，單變量分析采用χ2檢驗，有統計意義的變量再引入非條件Logistic回歸模型進行多因素分析，確定獨立的危險因素，選入變量的檢驗水準為0.05，剔除變量的檢驗水準為0.1，采用向前逐步回歸法進行分析，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1 單因素分析

病例組與對照組單因素分析顯示，病例組男性、年齡≥65歲、吸煙、術前新輔助化療、腫瘤下緣距肛上緣<5 cm、病理分期屬Ⅱ+Ⅲ期比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析

將前文P<0.05的6個因素作為自變量，吻合口瘺為因變量，是或有分別賦值為1、0，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示腫瘤下緣距肛上緣距離、營養不良、新輔助化療為獨立影響因素，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3討論

術后吻合口瘺是胃腸外科醫師面臨的重要問題，特別是對于結直腸癌患者而言，吻合口瘺是致患者預后不佳的重要原因，有報道顯示約為25%～37%的結直腸外科患者死亡與吻合口瘺有關，另有相應的研究顯示腹腔鏡下結直腸根治術的吻合口瘺發生率為在0.6%～17.4%之間[5-6]。目前對于吻合口瘺的具體發病機制尚不明確，可能是因為吻合口的供血發生障礙，或是其張力過高，再或是因為在手術中吻合器械使用的并不正確所致。目前關于吻合口漏的危險因素雖然較多，但是對于吻合口瘺的具體發生機制尚未有統一的定論。但是目前在大部分的研究中都顯示關于吻合口漏的危險因素與肝門距離吻合口的距離密切相關。本次研究顯示，腹腔鏡下結直腸癌根治術吻合口與患者年齡、營養狀況、性別、腫瘤位置、腫瘤分期等因素有關，與其他學者研究有一定的出入。

有研究認為結直腸癌根治術吻合口瘺與性別無關，本次研究中男性吻合口瘺發病率高于女性，可能與本組患者男性病情相對復雜、腫瘤分期更晚有關。當然也可能與男女骨盆解剖結構差異有關，男性坐骨棘突出，術中視野更差，手術分離難度高于女性，女性因妊娠生育韌帶松弛，直腸殘端損失風險相對較低。此外，有報道顯示，雄性激素可抑制腸道微循環，增加吻合口瘺發生風險，男性吸煙者比重高于女性，吸煙可促血管收縮，增加循環障礙。本次研究中，多因素分析未得出男性、吸煙是獨立危險因素的結論，也證實了這一點。本次研究中，年齡是影響吻合口瘺的重要危險因素，盡管腹腔鏡手術老年人并發癥明顯下降，但老年人多合并慢性消耗性疾病，吻合口愈合緩慢，增加吻合口瘺風險[7-10]。本次研究未得出年齡是吻合口瘺的獨立危險因素結論，提示年齡在吻合口瘺發生中起到的作用非常主要，臨床上通過加強營養管理也有助于降低老年人應激水平，促吻合口愈合。目前，關于術前營養不良在吻合口瘺中的作用尚存在爭議[11-13]，特別是近年來圍術期管理水平明顯提高，多數患者術前會糾正營養不良。普遍認為高醫師技術水平有助于降低吻合口瘺風險，有報道顯示近年來根治術吻合口瘺發生率顯著下降，吻合口瘺發生呈現明顯的技術依賴[14，15]。

綜上所述，預防吻合口瘺應從以下幾個方面開展：①做好術前管理，糾正貧血、低蛋白血癥，控制血糖；②做好腸道準備，減輕腸內壓；③提高手術技術水平，特別注意系膜血管保護，在吻合時，避免嵌入；④提高吻合技術水平，肛門拖出式手工吻合時需規范操作，嚴格控制離斷距離。

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（收稿日期：2016-07-29）