不同入路椎體后凸成形術治療老年胸腰椎單椎體骨質疏松性壓縮骨折療效比較

高飛+阿日奔吉日嘎拉++姜富祥++王興++張弘來+王高強++賀永雄

[摘要] 目的 探討雙側與單側椎弓根入路椎體后凸成形術治療單椎體老年胸腰椎骨質疏松性壓縮骨折的臨床治療效果。 方法 選擇72例老年性胸腰椎骨質疏松性壓縮骨折患者，經雙側椎弓根入路40例，經單側椎弓根入路32例，對兩組進行療效評定。 結果 單側組與雙側組術后VAS疼痛評分、傷椎前緣恢復高度、后凸Cobbs角糾正度數、Barthel指數無統計學差異（P>0.05）。但雙側組的左右兩側椎體高度差值、骨水泥注射體積、骨水泥椎體內彌散體積較單側組有優勢，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 經單側與雙側椎弓根入路椎體后凸成形術能恢復椎體的高度、緩解疼痛、矯正后凸畸形、改善患者生活質量，但經雙側椎弓根入路在骨水泥注射體積、骨水泥椎體內彌散體積及傷椎左右兩側高度差值方面優于經單側椎弓根。

[關鍵詞] 骨質疏松骨折；椎弓根；椎體后凸成形；不同入路

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）27-0069-04

近年來，隨著人口老齡化，骨質疏松椎體壓縮性骨折（osteoporosis vertebral compression fractures，OVCF）在臨床中逐年增多。老年性胸腰椎OVCF多采用經皮椎體成形術治療，具有緩解疼痛、恢復椎體高度、增強椎體硬度等優點，已越來越被患者及醫生接受。但對應椎體壓縮嚴重并出現后凸畸形，球囊擴張椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）的出現，可使此種類型骨折有更好的解決辦法。后凸成形術利用可擴張球囊經皮置入傷椎，然后擴張球囊復位壓縮骨折的椎體并使其形成空腔，然后在空腔內注入骨水泥，此法可以有效降低骨水泥滲漏，促進椎體高度的恢復，使脊柱穩定性得以重建，從而達到矯正后凸畸形，快速緩解疼痛，早期下床活動，使患者生活質量得以改善，因此臨床應用日益增多。目前臨床常用的手術入路有單側椎弓根和雙側椎弓根入路，不過采用何種入路更有優勢尚存在爭議。回顧性分析我院2008年10月～2015年10月間治療的72例單椎體老年胸腰椎骨質疏松性壓縮骨折的臨床資料，隨訪均在9個月以上，旨在探討單椎體老年性胸腰椎骨質疏松性壓縮骨折經雙側與單側椎弓根入路椎體后凸成形的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2008年10月～2015年10月間單椎體老年胸腰椎骨質疏松性壓縮骨折患者共72例，男25例，女47例，平均年齡67.5歲。骨折發生節段：T8骨折3例，T9骨折5例，T10骨折6例，T11骨折8例，T12骨折12例，L1骨折19例，L2骨折10例，L3骨折6例，L4骨折3例。本組患者采用經單側椎弓根入路32例，采用經雙側椎弓根入路40例患者。雙側椎弓根入路組患者一般情況與單側椎弓根入路組無統計學差異。患者納入標準：①年齡≥60歲；②無脊髓或神經根損傷出現下肢神經癥狀；③X線示傷椎前緣壓縮小于3/4，CT顯示椎管后壁無骨折線通椎管，MRI顯示明確為椎體壓縮性骨折；④患者無凝血功能異常，無心腦肺等臟器手術禁忌，可耐受俯臥位不少于60 min。排除標準：①嚴重心腦肺等器官疾病，不能耐受局麻及俯臥位，不能配合患者；②傷椎棘突無明顯壓痛及叩擊痛，疼痛部位與傷椎處不相符；③椎體感染或存在其他部位感染；④雙側椎弓根骨折。

1.2 手術方法

1.2.1 經單側椎弓根入路 患者俯臥于手術床，麻醉醫師配合給予生命體征檢測。本文也部分采用靶點細針參照穿刺技術[1]，均采用局部1%利多卡因浸潤麻醉。在C臂機透視下定位一側椎弓根左側11點，右側13點方位入點，均采用椎弓根入路。碘酒酒精常規消毒，以定位點為中心用腰麻針做關節突周圍浸潤麻醉，麻醉成功后用尖刀切開，C臂透視確認穿刺點。當前后位透視穿刺針到椎弓根內側壁后，側位透視針尖在椎體后中1/3處，傷椎上終板與穿刺針向下成角30°左右。拔出穿刺針套管，工作套管沿導針置入至導針最遠端后拔出導針，攻絲在透視下緩慢鉆入至接近椎體前3/4處，用導針探查針道在椎體內，再用轉內芯推進桿，擴大針道。置入球囊擴張器，通過透視確定其前端位于椎體前中3/4處，球囊顯影點過工作套筒遠端不少于5 mm。注入泛影葡胺幫助顯影，緩慢擴張球囊逐漸抬升終板，恢復椎體高度，以達到矯正后凸畸形的目的，一定要注意的是球囊擴張壓力不能大于200 kPa，防止球囊破裂，以免發生椎體再骨折。C臂機透視達到滿意的椎體復位后抽出泛影葡胺，將球囊收縮抽出。重復一次上述操作，使傷椎再復位一次，注入已調和的顯影骨水泥到推進管內，待骨水泥凝固呈牙膏狀時，置入推進管到工作套筒內，在注入骨水泥過程中一定要透視下觀察骨水泥彌散及分布情況，一旦出現骨水泥滲漏現象，立刻停止注入。骨水泥填充良好并凝固后拔出套管，消毒穿刺口后創可貼覆蓋。操作過程中隨時可與患者互動，詢問疼痛情況及下肢感覺運動情況。

1.2.2經雙側椎弓根入路 與單側椎弓根入路穿刺相同步驟完成雙側不對稱（不在同一平面）穿刺和球囊的放置。球囊兩次交替擴張，每側2次。透視觀察傷椎復位及后凸矯正情況。球囊內壓力也不應超過200 kPa，嚴密監視球囊擴張情況。用推進管雙側同時緩慢將骨水泥注入球囊擴張后空間內。透視下查看骨水泥分布和彌散的情況，并密切觀察患者生命體征是否有變化，判斷是否有骨水泥毒性作用。觀察患者雙下肢活動情況，判斷有無骨水泥滲漏。

術后監測生命體征及穿刺點有無滲血，一般采用平臥6 h壓迫穿刺點，防止出血。術后第2天復查X線片后待彈力腰圍下床活動，術后3 d出院。術后常規抗骨質疏松治療。術后6周、12周、24周復查，記錄術前、術后3 d疼痛VAS評分，術后復查X線片，評價椎體高度變化等情況。

1.3觀察指標

統計術前、術后3 d的胸腰背部疼痛視覺模擬評分VAS評分。評分標準：0表示無痛，10表示最嚴重的疼痛。0～3分：輕微疼痛，能忍受；4～6分：疼痛影響睡眠，尚可忍受，需口服止痛藥；7～10分：較強烈疼痛，疼痛劇烈或難忍。術前及術后6周觀察椎體前緣高度（所有復查X線片均為縮小0.9倍平片，測量椎體前緣為實際測量毫米）、病椎Cobbs 角與Barthel指數（0～100分，100分完全正常；≥60分雖有殘疾但能獨立；41～59分中度殘疾需大量幫助；20～40分重度殘疾；<20分完全殘疾）。術前及術后3 d觀察兩組左右兩側椎體高度差值、骨水泥注射體積、骨水泥椎體內彌散體積、骨水泥滲漏率并進行分析。

1.4統計學方法

應用SPPS18.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，兩兩比較采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組手術前后VAS 疼痛評分、傷椎椎體前緣高度、后凸Cobbs 角與Barthel指數比較

單側椎弓根入路組與雙側椎弓根入路組于術前和術后分別觀察VAS疼痛評分、傷椎椎體前緣高度、后凸Cobbs角與Barthel指數（0～100分）情況，兩組比較無明顯統計學差異（P>0.05）。單側椎弓根入路與雙側椎弓根入路手術前后比較均取得顯著效果（P<0.05），結果顯示雙側椎弓根入路與單側效果相似，說明兩種方式均可達到緩解疼痛的目的，并可有效糾正后凸畸形，恢復椎體前緣高度。見表1。

2.2 兩組術后左右兩側椎體高度差值比較

研究發現雙側組患者傷椎體左右兩側椎體恢復高度均優于單側患者傷椎體高度，差異具有統計學意義（P<0.05），兩組傷椎左右椎體高度差值比較差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組手術骨水泥注射體積、骨水泥椎體內彌散體積、骨水泥滲漏率發生情況比較

兩組骨水泥注射體積、骨水泥椎體內彌散體積差異有統計學意義（P<0.05），雙側明顯優于單側，而在骨水泥滲漏率上差異無統計學意義（P>0.05）（表3）。在單側椎弓根入路組發生骨水泥滲漏情況：滲漏至椎旁軟組織1例，滲漏至椎間隙2例，滲漏至椎弓根穿刺通道1例，滲漏至椎體前方1例，滲漏率為15.63%；雙側椎弓根入路組發生骨水泥滲漏情況：滲漏至椎旁軟組織1例，滲漏至椎間隙2例，滲漏至椎弓根穿刺通道1例，滲漏率為10.00%。典型病例見圖1～5。

3討論

現代社會的老齡化，OVCF已成為骨質疏松癥最常見并發癥之一。1987年法國兩位放射科醫師首先報道了PVP治療頸椎血管瘤[2]，早在1994年美國學者Wong應用PKP技術將擴張球囊經皮向病變椎體內導入，再在擴張形成空腔注入骨水泥，有效減少骨水泥滲漏；擴張可促進壓縮的骨質復位，矯正后凸畸形；注入水泥增強椎體的硬度，防止椎體進一步塌陷，間接實現重建脊柱穩定性的作用；同時還可以快速緩解疼痛，提高患者生活質量[3]。經皮椎體后凸成形術治療老年新鮮胸腰椎骨質疏松性壓縮骨折療效確切，術后患者癥狀體征改善顯著[4，5]。

目前專家提出三種經皮椎體后凸成形術穿刺入路，雙側經椎弓根或椎弓根旁入路，單側經椎弓根或椎弓根旁入路以及單側椎體側方入路。T9以上的椎體，由于其椎弓根狹窄并偏向外側，如果采用經椎弓根途徑，則穿刺不能到達椎體中央，導致球囊偏一側擴張，因此進針點可緊貼椎弓根的外上方，采用第三種入路可以到達椎體中央外側的點[6]。目前臨床常用的手術入路還是采用單側椎弓根或雙側椎弓根穿刺，關于采用單側還是雙側入路目前仍然有爭議，單側椎體側方入路應用較少[7]。

我院自2008年10月～2015年10月間收治單椎體老年胸腰椎骨質疏松性壓縮骨折患者72例，采用經雙側與單側椎弓根入路椎體后凸成形術，術后隨訪9個月以上，對其治療效果對比研究發現傷椎左右兩側椎體高度差值、骨水泥椎體內彌散體積及骨水泥注入椎體內體積作為臨床效果評價的指標進行比較，結果提示雙側組骨水泥椎體內彌散體積優于單側組，說明骨水泥彌散在雙側椎弓根入路比經單側椎弓根更加均勻[8]。雙側組骨水泥劑量注射比單側組多，單側為（2.88±1.09）mL，雙側為（4.93±1.85）mL，差異有統計學意義，不過滲漏率上兩組無統計學差異，單側15.63%，雙側為10.00%。唐宏超[9]總結84例122個椎體骨質疏松性椎體壓縮骨折行單側與雙側椎弓根入路穿刺球囊擴張-椎體后凸成形術，也發現雙側穿刺并不增加骨水泥滲漏發生率，但術后兩組VAS評分、Cobbs角、Barthel指數及椎體前緣高度比較差異無統計學意義，但單側較雙側手術具有骨水泥灌注量低及X線曝光次數少等優勢。有學者[10]報道單側穿刺組51個椎體中有10個椎體發生骨水泥滲漏，滲漏率為19.6%，而雙側穿刺組45個椎體中有多達17個椎體發生骨水泥滲漏，滲漏率高達37.8%，雙側明顯高于單側。晏雄偉等[11]在如何減少滲漏率上強調主要靠把握骨水泥的推注量和時間，在拉絲期推注骨水泥較好，過早容易發生泄露造成毒性反應，過晚又會影響骨水泥彌散，影響療效。因此建議骨水泥的推注最好全程在透視下進行，避免骨水泥的泄露，但這無疑會增加患者及醫生的透照時間。

一般情況下，為達到緩解疼痛的目的，單側經椎弓根入路即可，高駿[12]總結68例患者分別采用單側與雙側椎弓根入路進行PKP治療，兩組患者改善幅度比較差異無統計學意義，雙側組在緩解腰背部疼痛、恢復椎體高度及Cobbs角上并不比單側有優勢。但有學者[13]認為：對于嚴重楔形變或者上下終板凹陷型的椎體壓縮骨折，尤其是腰椎椎體較大，考慮彌散不會滿意，建議行雙側經椎弓根椎體成形術，可以讓骨水泥在病椎內均勻彌散，從而更好地恢復高度獲得生物力學平衡。有的學者[14]也認為對于壓縮椎體較重并且考慮骨水泥彌散充盈不佳也考慮雙側成形。林耿豐等[15]研究81例患者，經雙側椎弓根入路33例，經單側椎弓根入路48例，進行療效評定，結果發現雙側椎弓根入路組水泥椎體內的填充率較單側椎弓根入路組高，也證明經雙側椎弓根入路在骨水泥彌散分布方面優于經單側椎弓根。

近年來，椎體成形治療骨質疏松性壓縮骨折已廣泛應用到各級醫院中，但目前多數文獻報道隨訪時間少于12個月，本文隨訪時間9個月，更遠期隨訪并對比單側注入骨水泥與雙側骨水泥遠期效果評價有待大宗數據監測對比評價。

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（收稿日期：2016-07-28）