重度燒傷患者不同階段營養支持效果探討

溫裕慶+李榮興++簡榮漢

[摘要] 目的 對重度燒傷患者在不同階段進行營養支持治療的效果進行系統分析，為燒傷患者臨床治療提供指導。方法 將2013年2月～2016年2月我院收治的80例重度燒傷患者作為此次研究對象，本組患者在對癥治療同時，在休克期、感染期及康復期三個不同階段進行針對性營養支持治療，分析和總結本組患者的臨床治療效果。 結果 本組80例患者，通過治療后，均得到良好愈合，未出現死亡病例；65例（81.3%）患者在連續治療4～7周之后，體重恢復至正常水平，15例（18.7%）患者體重丟失在10%以下；患者的血蛋白水平和免疫功能恢復至正常水平，Ⅱ度燒傷面愈合時間為（12.0±2.4）d；深Ⅱ度燒傷面愈合時間為（20.8±2.5）d；Ⅲ度燒傷面愈合時間為（42.4±6.5）d。在營養治療后，患者的免疫球蛋白、淋巴細胞計數明顯提高，感染、康復階段要顯著高于治療前、休克階段（P<0.05），且感染、康復階段比較差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 對重度燒傷患者，在積極對癥治療同時，根據治療階段給予相應的營養支持治療，能有效滿足患者營養需要，強化機體免疫力，控制和減少并發癥，降低病死率，臨床意義重大。

[關鍵詞] 重度燒傷；營養治療；蛋白質代謝；免疫功能

[中圖分類號] R644 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）27-0098-04

營養不僅僅是生物生存的基礎，更是機體良好維護，臟器功能和修復的重要物質。上世紀60年代臨床上逐步開展腸外營養（PN）與腸內營養（EN）治療，如今臨床輸液方式、營養制劑及機體代謝基礎理論等均有了很大變化[1]。近年來，臨床還提出免疫營養治療，就是把治療的目標轉變到以調控免疫、控制炎性反應控制來改善機體，促進預后。對于重度燒傷者，機體組織破壞大，熱量大幅丟失，此外腎上腺素等活性顯著增強，使得體液、蛋白質及能量不斷丟失，導致機體進入一個高分解代謝狀態，會持續數周[2-3]。如果不能不及時補充各類營養物質，則會導致燒傷面難以愈合，機體免疫力和抵抗力減弱，不利于治療和預后。所以，營養支持是重度燒傷患者臨床治療的重要內容，應根據患者的實際情況進行針對性營養治療，確保機體有足夠的營養物質和熱量。本文對80例重度燒傷患者的臨床治療情況進行系統分析，探討在不同階段進行營養支持的臨床效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2013年2月～2016年2月接治的80例重度燒傷患者納入本次研究中。其中，男43例，女37例；年齡19～64歲，平均（38.2±1.6）歲；燒傷面積35%～70%，平均（44.3±10.2）%；深度燒傷面積平均為（28.7±8.1）%，深Ⅱ度、Ⅲ度25%～40%；燒傷原因：火焰燒傷67例，強堿燒傷8例，電燒傷5例。所有患者均在燒傷后10 h內入院治療。排除嚴重吸入性傷、腹瀉、休克性潰瘍等患者。

1.2方法

本組患者入院后均進行中心靜脈置管、體液補充、抗感染等治療，燒傷創面涂用2%磺胺嘧啶銀（2%SD-Ag）混懸液，并暴露，控制好室內溫濕度，溫度控制在29℃～32℃，同時進行深度燒傷創面痂切除植皮術。在此基礎上，根據患者實際情況，制定階段性營養支持治療方案，具體分為：（1）休克階段：本階段主要進行腸內營養，傷后3～5 h就進行，胃腸道營養支持。每天的熱量輸送200～1000卡路里。在燒傷后的2～3 d起配制有諸味中藥材膳食給患者食用，配方組成：綠豆、金銀花、生地黃、蜂蜜、大米粉及赤小豆各100 g；麥冬50 g。將配方材料混合煮成稀汁狀，進行口服，如無法口服的需進行鼻飼。該治療的目的在于通過上述諸味中藥材達到健脾利瀉、解毒利濕、營養機體功效，但對蛋白質、熱量補充暫不強調，最大限度保證患者的食欲。（2）感染階段：在該階段主要進行腸內營養聯合靜脈腸外營養支持治療，逐步提高蛋白質及熱量的，其中優質蛋白質需占總蛋白補給量的65%～70%，以達到平衡負氮的作用。每天通過中心靜脈舒適蛋白質80～100 g、脂肪50～100 g、碳水化合物350～500 g，總補充熱量大約2 500～3000卡路里。在休克階段之后，根據患者的病情，逐步增加腸內營養總量。每天可進行5～8餐，對于食欲良好患者，還應及時給予勻漿膳，500～1000 mL/d，口服或者鼻飼。勻漿內需有大米、瘦豬肉各50 g、牛奶200 g、胡蘿卜80 g、糖25 g、油5 g、鹽2 g、新鮮嫩蔬菜等，在煮熟后置涼后打成漿，再按照一定比搭配適量牛奶、葡萄糖，配制成高蛋白、能量高、營養全的勻漿膳，此外，每天經胃內補充蛋白質50～80 g、碳水化合物100～150 g、脂肪50～80 g。（3）康復階段：主要進行腸內營養，提供高熱量、高蛋白、維生素豐富的膳食，指導患者進食牛奶、豆漿、米飯、薄面片、熟雞蛋、雞湯、新鮮果蔬，同時加食有中藥材配制的膳食。主要有這以下幾種：黨參+黃芪+紅棗燉雞；黨參+枸杞燉竹絲雞；紅棗+淮山+枸杞燉田雞；桂圓肉+紅棗燉水魚；淮山藥+黨參燉排骨等。之后逐步過渡到普通餐食。每天進食蛋白質90～150 g，總熱量控制在2500～3000卡路里。

1.3觀察指標

觀察并記錄患者體重變化，定期稱重，5 d/次（病危、臥床患者除外）。同時掌握患者的蛋白質代謝情況，在治療前和休克、感染及康復階段的抽晨起空腹靜脈血進行血常規檢測，主要包括血白蛋白、總蛋白指標。并要掌握患者創面愈合時間，記錄免疫功能改善情況，主要是測定免疫球蛋白、血淋巴細胞計數。

1.4統計學處理

將本組患者資料統一錄入Excel進行整理，再通過SPSS 12.5條統計學軟件對不同階段的效果進行統計分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料用%表示，采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1 本組患者體重改善情況

本組80例患者在持續治療1周后，體重有一定降低，平均降低（10.1±2.3）kg；自治療后第3～5周體重逐步恢復，至燒傷面全面愈合65例（81.3%）體重恢復至傷前正常水平，15例（18.7%）體重丟失10%以下。

2.2治療前后蛋白質代謝比較

通過治療后，本組患者在度過休克和感染階段后，白蛋白、前白蛋白及總蛋白水平均得到顯著改善，感染、康復兩階段與治療前、休克階段比較，差異有統計意義（P<0.05）；感染階段與康復階段比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.3燒傷創面愈合時間

本組患者淺Ⅱ度燒傷面愈合平均時間為（12.0±2.4）d；深Ⅱ度燒傷面愈合時間平均為（20.8±2.5）d；Ⅲ度燒傷面通過手術治療后愈合時間為（42.4±6.5）d。

2.4不同階段免疫功能比較

在營養治療后，患者的免疫球蛋白、淋巴細胞比明顯提高，感染、康復階段要顯著高于治療前、休克階段（P<0.05），且感染、康復階段比較差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3討論

3.1 重度燒傷臨床分析

臨床研究報道，重度燒傷患者死亡的原因主要在于高代謝性反應。有數據表明，如燒傷面超過50%時，每日熱量需3000～4500卡路里，蛋白質150～200 g，水分6500～7000 mL，患者的能量消耗為正常人的正2～3倍[4]。而此種超高代謝通常是伴隨蛋白質分解增快、體重也隨之降低，機體也進入負氮平衡環境下，必然要求內源性組織蛋白質儲備增加才可滿足如此高的能量消耗需求，同時導致某些功能細胞群變小[5，6]，這樣不但阻礙創面愈合，還在較大程度上削弱機體抗感染能力，嚴重的引發臟器功能不全，最終導致死亡，直接威脅到患者的生命安全。

基于此，根據重度燒傷患者的高分解、合成不佳的代謝情況，必須及時補充全面的營養支持，可以說科學、合理的營養支持是降低重度燒傷患者死亡率，提高治愈率的關鍵。

3.2分階段營養支持治療

重度燒傷在不同階段人體的病理生理改變是不盡相同的，依照燒傷患者消化功能實際，開展營養支持治療也必須是有針對，并要遵循必要規律。基于營養治療層面看，通常將機體代謝分成：（1）分解期，即燒傷7～12 d；（2）合成期，即燒傷后13～60 d；（3）植皮后合成期，即傷后60～90 d；（4）恢復期，一般是燒傷后90 d之后[7-9]。簡言之，就是根據患者的實際情況采取針對性方法開展系統的營養支持。配制不同的營養物質和餐食，盡量口服；如口服不佳的需進行靜脈營養輸送。

在休克階段，患者的胃腸道往往受到明顯抑制，基本代謝不佳，同時大多數患者的胃腸道粘膜伴有缺血性變化，易發生應激性潰瘍[10]。以往觀點認為，燒傷后早期胃腸道功受抑制，需在3～5 d后才可進食，但靜脈營養往往會因休克進行大量補液而難以開展[11-13]，如此會導致機體在燒傷后一定時間內無法得到必要的營養物質，這對臨床治療是有不利影響的。腸胃內營養有著重要作用，主要表現為食物機械效用與營養腸黏膜。重度在燒傷后通常患者的腸道血流量會減少和營養物質也會減少，進而導致小腸粘膜細胞水平下降。 在燒傷后腸胃道功能在恢復過程中需充足的營養，如營養不足，那么所需營養依靠機體組織分解提供，使得分解代謝度提高[14]。另外，腸道營養也是腸黏膜修復和生長的一個刺激劑，有助于腸黏膜更新。當前臨床指出，重度燒傷后早期可給患者口服少量有著清熱解毒、利尿利濕的專門飲料，在不出現嘔吐下，能夠促進胃腸道蠕動恢復，以強化消化酶分泌，而這在防治胃腸道應激性潰瘍方面有著重要作用，并且少食多餐有助于保持患者食欲[15，16]。因而，要特別重視并做好重視燒傷患者早期營養治療。

在渡過休克階段后，患者會逐步進入高消耗階段，所以要依照病情，補充大量熱量和蛋白質，以達到抗御感染的目的，為切、削痂植皮術奠定基礎，確保燒傷面盡快愈合[17]。而為滿足患者此階段的熱量、蛋白質、維生素等需要，必須以靜脈營養為主要方式，原因在于該階段胃腸道功能剛進入恢復，單靠胃腸道吸收難以滿足機體需要[18，19]，此外胃腸道還存在出現應激性潰瘍的危險，不宜過多進食。在此之后根據患者恢復情況給予預防應激性潰瘍藥物治療，并逐步增加餐食量[20]。在轉入康復階段后，患者的胃腸道功能已基本恢復到正常水平，所以此時主要進行胃腸道營養支持，且這方面的營養素必須是全面的，供給方式必須滿足生理需求。

本研究中，80例重度燒傷患者在治療過程中進行分階段營養支持治療取得了良好效果，燒傷面均得到愈合，未出現死亡，且患者的機體蛋白質水平、免疫功能均得到顯著改善。可以看出，在不同階段進行針對性的營養支持有助于改善重度燒傷患者的機體免疫能力，減少并發癥和死亡，促進患者康復，臨床意義重大。

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（收稿日期：2016-07-04）