光療前后總膽紅素與白蛋白比值的變化及臨床意義

陳莉亞

浙江省嵊州市人民醫院兒科，浙江嵊州312400

光療前后總膽紅素與白蛋白比值的變化及臨床意義

陳莉亞

浙江省嵊州市人民醫院兒科，浙江嵊州312400

目的探討光療前后總膽紅素與白蛋白比值（B/A）的變化及臨床意義。方法選擇新生兒高膽紅素血癥患兒98例，均為足月兒，血清總膽紅素均＞255μmol/L。其中255～342μmol/L 73例，＞342μmol/L 25例，最高達414.3μmol/L。采用同一型號光療箱進行24 h光療，檢測光療前后血清總膽紅素、白蛋白，結果返回后用計算機計算出總膽紅素與白蛋白的比值（以每克白蛋白能聯結8.5 mg膽紅素計算），并進行比較分析。結果98例患兒中，光療前B/A＞1的例數多于B/A≤1的例數，B/A＞1發生率51.02%；光療后B/A＞1的例數則遠遠低于B/A≤1的例數，B/A＞1發生率3.06%，光療前后兩者比較，差異有統計學意義（χ2=5.47，P＜0.05）；光療后總膽紅素與白蛋白均有下降，但光療后總膽紅素下降比光療后白蛋白下降更明顯，二者下降程度比較，差異有統計學意義（t=21.55，P＜0.05）。結論光療通過降低血清總膽紅素水平，使B/A比值降低，降低了膽紅素對神經細胞的毒性。監測光療前后新生兒高膽紅素血癥患兒B/A比值不僅可以作為評估高膽紅素血癥危險性高低的指標，還可作為評價光療療效的指標。

[關健詞]總膽紅素；白蛋白；光療；高膽紅素血癥

新生兒高膽紅素血癥是新生兒期常見病，嚴重的高膽紅素血癥可引起膽紅素腦病，如不及時處理，可能出現椎體外系運動障礙、聽力異常、眼球運動障礙等嚴重的神經行為后遺癥[1，2]。臨床上常發現部分新生兒血清膽紅素濃度很高卻未造成腦損傷，而有些新生兒對膽紅素毒性特別敏感[3]。經研究表明，膽紅素腦損傷的發生除與血清總膽紅素水平有關，還與新生兒血腦屏障的成熟與否、游離膽紅素水平及總膽紅素與白蛋白的比值（bilirubin/aibumin，B/A）相關聯[4，5]。光照療法（簡稱光療）能顯著降低血清膽紅素水平，是治療高膽紅素血癥的主要方法。歷年來國內外有關文獻中屢見關于光療所致副作用的報道，近年來可見新生兒總膽紅素與白蛋白比值檢測的臨床意義的研究[6，7]，但罕見關于光療前后血總膽紅素與白蛋白比值（B/A）變化及臨床意義的研究。為探討光療前后B/A比值的變化及臨床意義，本文對我院兒科住院的98例新生兒高膽紅素血癥患兒進行光療前后總膽紅素與白蛋白的測定及其比值的分析，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年6月～2014年4月在兒科住院的新生兒高膽紅素血癥患兒112例，均為足月兒，其中男60例，女52例，日齡32 h～13 d，平均（4.09±2.10）d；體重2.2～4.9 kg，平均（3.4±0.5）kg。剔除光療時聯用白蛋白的患兒14例，實際剩余98例，血清總膽紅素均＞255μmol/L，其中255～342μmol/L 73例，＞342μmol/L 25例，最高達414.3μmol/L。高膽紅素血癥病因中以不明原因、ABO溶血病、新生兒敗血癥、頭皮血腫最為多見。所有患兒均排除嚴重疾病，如新生兒室息、缺血缺氧性腦病、呼吸窘迫綜合征、化膿性腦膜炎等。

1.2方法

所有入選的病例入院后均進行基本相同的治療處理，不用白蛋白及地塞米松、苯巴比妥鈉等干擾藥物，并采用同一型號光療箱（XHZ寧波戴維醫療器械股份有限公司生產）進行光療，雙面藍光，波長420～470 nm，燈管距床面50 cm，光療時間24 h，所有患兒均于光療前1 h及光療后24 h內收集外周靜脈血送我院檢驗科，采用日本日立公司生產的日立7600全自動生化分析儀檢測血清膽紅素、白蛋白。

1.3觀察指標

觀察光療前后血清總膽紅素值、白蛋白值，并用計算機分別計算出光療前及光療后總膽紅素與白蛋白的比值（以每克白蛋白能聯結8.5 mg膽紅素計算）。

1.4統計學方法

2　結果

2.1光療前后總膽紅素與白蛋白比值（B/A）比較

光療前98例中B/A＞1的值為（1.85±0.25），B/A＞1發生率51.02%（50/98）；光療后98例中B/A＞1的值為（1.04±0.20），B/A＞1發生率3.06%（3/98），光療前后B/A＞1發生率比較，差異有統計學意義（χ2=5.47，P＜0.05），見表1。

2.2光療后總膽紅素與白蛋白下降程度比較

光療后總膽紅素與白蛋白均有下降，總膽紅素光療后較光療前下降（0.355±0.014）%，白蛋白光療后較光療前下降（0.049±0.004）%，二者下降程度比較，差異有統計學意義（t=21.55，P＜0.05），見表2。

表1　光療前后總膽紅素與白蛋白比值（B/A）比較

3　討論

新生兒黃疸是由于膽紅素代謝異常引起的血膽紅素水平異常升高，臨床上常表現為皮膚、黏膜及鞏膜黃染等癥狀[8]。新生兒高膽紅素血癥的發生率很高，在我國約9%的健康足月兒于出生后1周內可發生非溶血性高膽紅素血癥[9]。新生兒出現黃疸，應辨別是正常情況下的生理性黃疸還是不正常情況下的病理性黃疸，這對新生兒黃疸的診斷和治療十分重要。新生兒生理性黃疸是新生兒早期由于膽紅素代謝的特點所致，是除各種病理因素外血清未結合膽紅素增高到一定范圍內的新生兒黃疸。一般情況下生理性黃疸在7～10 d即可自行消退。新生兒黃疸若出現以下情況之一要考慮為病理性黃疸：出生后24 h內出現黃疸，血清總膽紅素（totalserum bilirubin，TSB）＞102μmol/L；足月兒TSB＞220.6μmol/L，早產兒＞255μmol/L；血清結合膽紅素＞26μmol/L；TSB每天上升＞85μmol/L或每小時上升幅度＞8.5μmol/L；黃疸持續時間較長，超過2～4周，或進行性加重。新生兒病理性黃疸的病因較多，并常有多種病因同時存在。血液中的膽紅素來源于血紅蛋白與膽紅素的腸肝循環，新生兒由于膽紅素產生過多，而肝臟對膽紅素結合攝取及排泄能力較差，使腸肝循環量增加，導致其血清膽紅素濃度增高。當新生兒在各種病理因素影響下，血清膽紅素明顯高于生理水平，即為高膽紅素血癥（病理性黃疸）。高膽紅素血癥是新生兒期常見病，未結合膽紅素對中樞神經系統有潛在毒性，可引起膽紅素腦病，嚴重者可產生核黃疸，導致永久后遺癥或死亡[10]。因此，尋求一種膽紅素神經毒性的預測指標具有非常重要的臨床意義。長期以來，人們一直把血清總膽紅素及間接膽紅素作為評價膽紅素神經毒性的指標，普遍認為：足月新生兒無其他并發癥時，總膽紅素在342μmol/L以下時很少會發生膽紅素腦病，但當總膽紅素＞342μmol/L即可發生膽紅素腦病。然而臨床上有部分患兒總膽紅素＜255μmol/L即發生膽紅素腦病，而部分患兒總膽紅素＞342μmol/L仍未發生膽紅素腦病，說明總膽紅素水平與膽紅素腦病的發生無明顯平行關系。膽紅素在血中需與白蛋白聯結后才能轉運到肝臟，未聯結或松散聯結的部分（即游離膽紅素）更容易穿過血腦屏障進入顱內，抑制腦組織對氧的利用，影響細胞的氧化作用，引起膽紅素腦病，而基底核神經細胞在新生兒期的生理及生化代謝方面最活躍，耗氧量及能量消耗均較大，故膽紅素對腦細胞的毒性作用主要是對基底核神經細胞的損傷，嚴重者產生核黃疸，出現椎體外系運動障礙、聽力異常、眼球運動障礙等嚴重的神經行為后遺癥。除典型的膽紅素腦病，膽紅素還可以引起其他形式的輕型神經系統損傷，可表現為一個或多個系統功能障礙，稱為膽紅素引起的神經功能障礙，可表現為認知、學習、運動障礙或者僅表現為耳聾或者聽覺障礙如聽神經病[11]。故從上述理論可知，游離膽紅素水平能明顯地顯示膽紅素神經毒性及發生核黃疸的可能，但是臨床上對于游離膽紅素的檢測很困難[12]。一個白蛋白分子有一個高親和力和兩個低親和力膽紅素聯結位點，B/A=1，代表每克白蛋白能聯結8.5 mg膽紅素；當B/A＜1，膽紅素白蛋白聯結牢固；B/A＞1，部分膽紅素與白蛋白聯結疏松；B/A＞3，部分膽紅素游離成游離膽紅素。因白蛋白與膽紅素聯結能降低膽紅素對神經細胞的毒性，故膽紅素與白蛋白的比值（B/A）已成為評估膽紅素毒性危險性高低的指標[11]。有文獻報道，B/A比值與腦干聽覺誘發電位一樣可作為早期預測膽紅素神經毒性的敏感性指標[13，14]；陳清等[15]研究也認為B/A比值較血清總膽紅素更能反映高膽紅素血癥新生兒血中游離膽紅素的水平，可作為評估膽紅素神經毒性危險因素的指標之一；最近任常軍等[16]也報道，高B/A值是重度高膽紅素血癥患兒發生顱腦核磁異常的危險因素，可能導致患兒遺留神經行為后遺癥。高膽紅素血癥特別是重度高膽紅素血癥，對新生兒危害極大，故需及時診斷和治療，光療是治療新生兒高膽紅素血癥的主要方法，因其療效好，具有方法簡便、安全、副作用少的特點，已廣泛應用于臨床。光療的主要機制是能使人體內IXaZ型膽紅素發生構型改變，變成IXaE型膽紅素，這種膽紅素易溶于水，可經膽汁或尿中排出，起到治療作用[17]。雖光療有一定副作用，如發熱、皮疹、腹瀉、核黃素缺乏、溶血、貧血、鈣代謝紊亂[18]等，文獻中多見光療引起低鈣的報道[19，20]，我們的課題研究也表明光療存在副作用[21]，但同時也發現光療的副作用大多輕微，且可防可治，對新生兒高膽紅素血癥而言，光療其利明顯大于弊。

表2　光療后總膽紅素與白蛋白下降程度比較（±s）

表2　光療后總膽紅素與白蛋白下降程度比較（±s）

組別n 總膽紅素（μmol/L）白蛋白（g/L）光療后下降率（%）總膽紅素白蛋白光療前光療后t值P 98 98 316.60±37.66 203.74±46.55 4.49＜0.05 37.09±1.62 35.22±1.62 3.96＜0.05 0.355±0.014 0.049±0.004 21.55＜0.05

本文光療入選病例已排除能引起肝臟合成白蛋白能力下降的嚴重疾病，均未輸注白蛋白，也未用干擾膽紅素代謝的藥物，單純進行光療，結果顯示，98例患兒中，光療前B/A＞1的例數多于B/A≤1的例數，B/ A＞1發生率51.02%；光療后B/A＞1的例數則遠遠低于B/A≤1的例數，B/A＞1發生率3.06%，光療前后兩者比較，差異有統計學意義（P＜0.05），說明光療通過降低血清膽紅素水平，使B/A比值降低。從表2可以看出，光療也能降低血白蛋白水平，我們也曾作過報道[20]，而從B/A比值的組成可見：若光療前B/A＞1，且光療后總膽紅素與白蛋白兩者下降程度相等或者白蛋白下降程度大于總膽紅素，則光療后B/A仍＞1；若光療前B/A＞1，但光療后總膽紅素下降程度大于白蛋白下降程度，則B/A≤1。本文結果表明，光療后總膽紅素下降比光療后白蛋白下降更明顯，兩者下降程度比較，差異有統計學意義（P＜0.05），即光療降低血清總膽紅素的作用比降低白蛋白的作用更強大，終致光療后約97%患兒B/A≤1，使膽紅素白蛋白牢固聯結，降低了膽紅素對神經細胞的毒性。故認為監測光療前后新生兒高膽紅素血癥患兒B/A比值不僅可以作為評估高膽紅素血癥危險性高低的指標，還可作為評價光療療效的指標。

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Changes and clinical significance of total bilirubin and albumin ratio before and after phototherapy

CHEN Liya
Pediatrics Department,the People's Hospital of Shengzhou City in Zhejiang Province,Shengzhou 312400,China

Objective To investigate the change of total bilirubin and albumin ratio(B/A)before and after phototherapy and its clinical significance.Methods 98 cases of full-term neonates with hyperbilirubinemia of serum bilirubin above 255μmol/L.There were 73 cases with the serum bilirubin 255-342μmol/L,25 cases were more than 342μmol/L,and the maximum was up to 414.3μmol/L.The same type of phototherapy box was used to all the neonates for 24 hours treatment.Serum bilirubin and albumin were tested before and after phototherapy.As the results2=5.47, P＜0.05).Both total bilirubin and albumin were decreased after phototherapy,but the decrease of total bilirubin was more obvious than that of albumin.the decrease degree was compared,The difference was statistically significant(t= 21.55,P＜0.05).Conclusion B/A ratio decreased after reducing serum bilirubin level by phototherapy,so the toxicity to nerve cells is also reduced.Monitoring the B/A ratio of neonatal with hyperbilirubinemia before and after phototherapy is not only for assessing the risk of hyperbilirubinemia level,but also an evaluation indicator of efficacy of phototherapy. [Key words]Total bilirubin；Albumin；Phototherapy；Hyperbilirubinemia

,the ratio of bilirubin and albumin(according to one gram of albumin coupling of 8.5 mg bilirubin)was calculated and analyzed.Results In 98 neonates,the cases of B/A＞1 were more than that of B/A≤1 before phototherapy,the incidence of B/A＞1 was 51.02%；while the cases of B/A＞1 were far less than that of B/A≤1 after phototherapy,the incidence of B/A＞1 was 3.06%.The ratio before and after phototherapy was compared,the difference was statistically significant(χ

R722.1

B

1673-9701（2016）29-0065-03

浙江省紹興市科技局縣市經費自籌項目（2012D 10014）

（2016-07-12）