前外側(cè)入路聯(lián)合后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路手術(shù)治療脛骨平臺(tái)外側(cè)柱合并后柱骨折30例分析

王罡　周錦明　陳勇　孫敬華

大連市第二人民醫(yī)院骨科，遼寧大連116011

前外側(cè)入路聯(lián)合后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路手術(shù)治療脛骨平臺(tái)外側(cè)柱合并后柱骨折30例分析

王罡周錦明陳勇孫敬華

大連市第二人民醫(yī)院骨科，遼寧大連116011

目的探討前外側(cè)入路聯(lián)合后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路手術(shù)治療脛骨平臺(tái)外側(cè)柱合并后柱骨折的臨床療效。方法我院自2009年1月～2015年1月對(duì)30例合并后柱骨折和外側(cè)柱骨折的脛骨平臺(tái)骨折患者行前外側(cè)入路聯(lián)合后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路手術(shù)治療。術(shù)前、術(shù)后對(duì)膝關(guān)節(jié)功能（HSS評(píng)分）、X線脛骨平臺(tái)復(fù)位情況（Rasmussen評(píng)分）、脛骨平臺(tái)內(nèi)外翻角、后傾角進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。結(jié)果本研究30例均獲隨訪，隨訪時(shí)間（16.14±4.72）個(gè)月。所有患者均獲骨性愈合，平均愈合時(shí)間（18.53±4.27）周；最后一次隨訪HSS評(píng)分（83.96±5.17）分，Rasmussen評(píng)分（15.69± 1.76）分。結(jié)論前外側(cè)入路聯(lián)合后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路手術(shù)治療脛骨平臺(tái)外側(cè)柱合并后柱骨折可取得較好的手術(shù)顯露，從而獲得良好的骨折復(fù)位、恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整及良好的力線、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，達(dá)到術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能鍛煉以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，減少?gòu)?fù)位丟失、膝關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥的良好療效。

脛骨平臺(tái)骨折；后內(nèi)側(cè)；前外側(cè)；聯(lián)合入路

脛骨平臺(tái)骨折是一種常見骨折，約占所有骨折的1.2%，老年人骨折的8.0%[1]，多由軸向暴力合并內(nèi)、外翻應(yīng)力所造成，按受傷機(jī)制可分為高能量損傷和低能量損傷。后者多見為老年人骨質(zhì)疏松性低應(yīng)力性骨折，根據(jù)骨折類型不同而采用保守或手術(shù)治療一般均可取得良好療效。前者常見于中青年人，多是由于高處墜落傷、車禍傷等直接或間接高能量暴力所造成的復(fù)雜損傷，一般應(yīng)手術(shù)治療。及時(shí)行有效復(fù)位固定可最大限度避免屈膝內(nèi)外翻不穩(wěn)定、繼發(fā)關(guān)節(jié)面塌陷、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[2]。其中脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折，由于其緊鄰血管、神經(jīng)，采用傳統(tǒng)的前、外側(cè)切口顯露困難，往往難以達(dá)到滿意手術(shù)效果[3]。因此我們嘗試在傳統(tǒng)前、外側(cè)入路基礎(chǔ)上聯(lián)合后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口，應(yīng)用于手術(shù)治療外側(cè)柱合并后外側(cè)柱脛骨平臺(tái)骨折，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

2009年1月～2015年1月，我科選取后側(cè)柱合并外側(cè)柱脛骨平臺(tái)骨折患者55例（男41例，女14例），平均年齡42.3歲（18～65歲），嘗試聯(lián)合后內(nèi)側(cè)倒“L”形和前外側(cè)入路行手術(shù)治療。致傷原因：交通傷37例，高處墜落傷7例，其它受傷原因11例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合Schatzker分型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ型脛骨平臺(tái)骨折，且合并后柱骨折。（2）年齡18～65歲。（3）新發(fā)、非開放性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等疾病者。（2）病理性骨折。（3）患有精神疾病不能配合手術(shù)；妊娠或哺乳婦女、病情危急、過(guò)敏體質(zhì)等不適合手術(shù)者。（4）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。

共有30例患者被納入研究：其中男22例，女8例，年齡28～65歲，平均40.7歲；術(shù)前均經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為脛骨平臺(tái)外側(cè)柱骨折合并后側(cè)平臺(tái)骨折。后外側(cè)劈裂骨折13例，后外側(cè)劈裂并塌陷骨折8例，后外側(cè)壓縮骨折7例，后內(nèi)側(cè)平臺(tái)劈裂合并后外側(cè)平臺(tái)塌陷骨折2例。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備

（1）術(shù)前均予患者皮牽引、制動(dòng)，重量5～8 kg，注意密切觀察患肢末梢血運(yùn)、皮膚感覺，如有變化及時(shí)減少牽引重量或改用支具、石膏制動(dòng)。（2）全身支持治療：注意休息，攝入足夠蛋白質(zhì)和維生素，必要時(shí)輸血。（3）術(shù)前均常規(guī)消腫治療，以患膝皮膚出現(xiàn)皺紋時(shí)為適當(dāng)手術(shù)時(shí)機(jī)。

1.3手術(shù)方法

手術(shù)前行全麻或腰麻并預(yù)防性應(yīng)用抗生素，患者側(cè)臥、漂浮體位，充氣止血帶捆扎于患側(cè)大腿根部。

先行后內(nèi)側(cè)入路：切口成倒“L”形，橫臂于關(guān)節(jié)線上方3 cm向內(nèi)至腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，隨之縱臂下行至腘窩橫線下10 cm，逐層切開并向兩側(cè)游離皮瓣，保護(hù)血管神經(jīng)（小隱靜脈、大隱靜脈和隱神經(jīng)），暴露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭并連同其外側(cè)深面的腘血管及脛神經(jīng)一同向外側(cè)牽開直至顯露后關(guān)節(jié)囊。以Hoffmann拉鉤將腘肌和比目魚肌牽開至外側(cè)，即可顯露后外側(cè)脛骨平臺(tái)，復(fù)位骨折塊并以克氏針臨時(shí)固定，將一枚經(jīng)預(yù)彎的支撐鋼板由近端外側(cè)至遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)置入以支撐后外側(cè)骨折塊。而后體位改為仰臥行傳統(tǒng)前外側(cè)入路，由半月板下將關(guān)節(jié)囊切開以顯露外側(cè)平臺(tái)。用植骨器經(jīng)骨折窗或間隙打壓使塌陷的外側(cè)平臺(tái)高度得以恢復(fù)，植入自體髂骨或同種異體骨，使用一塊解剖鋼板堅(jiān)強(qiáng)固定。C形臂X光機(jī)透視證實(shí)骨折復(fù)位固定滿意后逐層關(guān)閉切口。

1.4術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)消腫治療，12～14 d拆除縫線；手術(shù)次日開始患膝被動(dòng)屈伸鍛煉；患膝術(shù)后6～8周逐步部分負(fù)重，術(shù)后10～12周經(jīng)影像學(xué)證實(shí)骨折愈合后開始完全負(fù)重。

1.5術(shù)后隨訪

術(shù)后3 d行術(shù)膝X線及三維CT檢查，對(duì)術(shù)后脛骨平臺(tái)內(nèi)外翻角、后傾角及骨折復(fù)位固定情況進(jìn)行評(píng)估；術(shù)后第3、6、12個(gè)月，每月隨訪復(fù)查上述項(xiàng)目，并行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估（HSS評(píng)分）及脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位放射學(xué)評(píng)估（Rasmussen評(píng)分）。

1.6療效評(píng)價(jià)

（1）膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估（HSS評(píng)分）[4]：從疼痛（30分）、功能（22分）、活動(dòng)度（18分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10分）、穩(wěn)定性（10分）幾方面進(jìn)行評(píng)估，滿分100分，≥85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為可，≤59分為差。（2）術(shù)后X線片采用Rasmussen脛骨平臺(tái)復(fù)位放射學(xué)評(píng)分[5]，根據(jù)關(guān)節(jié)面有無(wú)塌陷、髁部是否增寬、有無(wú)內(nèi)外翻畸形評(píng)分，每項(xiàng)各6分，滿分18分，優(yōu)（18分），良（12～17分），可（6～11分），差（＜6分）。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)及方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

本組30例患者平均手術(shù)時(shí)間為（168.32±39.41）min。30例患者均獲隨訪，平均隨訪（16.14±4.72）個(gè)月。所有患者均獲骨性愈合，平均愈合時(shí)間（18.53±4.27）周。

術(shù)后3 d及術(shù)后第3、6、12個(gè)月影像學(xué)評(píng)估提示患肢力線恢復(fù)正常，內(nèi)外翻角、后傾角及平臺(tái)關(guān)節(jié)面平整度恢復(fù)良好（表1）。術(shù)后3 d與末次隨訪時(shí)內(nèi)外翻角、后傾角、脛骨髁高度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（脛骨髁高度：t=0.67，P=0.49；內(nèi)外翻角：t=1.26，P=0.09；后傾角：t=1.33，P=0.21）。

表1　術(shù)后3 d及3、6、12個(gè)月影像學(xué)評(píng)估內(nèi)外翻角、后傾角、脛骨髁高度（±s）

表1　術(shù)后3 d及3、6、12個(gè)月影像學(xué)評(píng)估內(nèi)外翻角、后傾角、脛骨髁高度（±s）

組別內(nèi)外翻角（°）后傾角（°）脛骨髁高度（mm）術(shù)后3 d術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月末次隨訪時(shí)F值P值87.52±1.86 85.19±2.91 86.37±2.67 84.43±1.88 83.91±2.457 0.13 0.876 8.11±0.47 7.72±0.68 7.46±0.81 7.69±0.74 7.82±0.87 0.08 0.927 12.92±2.77 11.82±2.16 12.01±2.35 11.79±2.47 11.68±2.21 0.11 0.905

術(shù)后第3天Rasmussen放射學(xué)評(píng)分（16.33±1.47）分；末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)屈伸范圍（123.51±10.24）°，HSS評(píng)分（83.96±5.17）分，末次隨訪時(shí)Rasmussen放射學(xué)評(píng)分（15.69±1.76）分。術(shù)后3 d與末次隨訪時(shí)Rasmussen放射學(xué)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.94，P=0.37）。

3　討論

脛骨近端關(guān)節(jié)面之下的脛骨平臺(tái)是膝關(guān)節(jié)最主要的對(duì)抗垂直負(fù)荷的結(jié)構(gòu)，多與交通事故及高處墜落等高暴力致傷因素有關(guān)。而脛骨平臺(tái)骨折屬于典型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，脛骨平臺(tái)骨折會(huì)嚴(yán)重削弱膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，常使膝關(guān)節(jié)功能發(fā)生嚴(yán)重障礙[6，7]。Schatzker分型和AO分型目前雖被廣泛應(yīng)用[8，9]，但都僅是建立于X影像基礎(chǔ)之上的；Khan等將平臺(tái)后側(cè)骨折做為一種單獨(dú)類型，并進(jìn)一步分成后內(nèi)側(cè)劈裂和后外側(cè)劈裂骨折，提出了新的分型方法[10]；劉觀燚等[11]在脛骨近端CT影像研究的基礎(chǔ)上將脛骨平臺(tái)分為內(nèi)、外、后側(cè)柱，從而進(jìn)一步提出了脛骨平臺(tái)骨折三柱分型，指導(dǎo)脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療。由于屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，脛骨平臺(tái)骨折多應(yīng)嚴(yán)格遵循關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療原則選擇手術(shù)治療，即恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整、糾正力線、解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定、盡可能保護(hù)軟組織。其中關(guān)節(jié)面必須恢復(fù)平整、平臺(tái)各骨折塊的解剖復(fù)位是脛骨平臺(tái)骨折治療的主要要求。如果脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面未能恢復(fù)平整，將使手術(shù)后遠(yuǎn)期發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率明顯增高[12]。

正確選擇手術(shù)入路對(duì)術(shù)中顯露、操作、術(shù)后療效十分關(guān)鍵。對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折而言，經(jīng)典的手術(shù)入路包括前外側(cè)入路、前內(nèi)側(cè)入路以及其聯(lián)合入路[13]。膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口長(zhǎng)期以來(lái)一直是脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)的常用入路，然而這種入路方式由于腓骨頭的遮擋而不能暴露內(nèi)側(cè)及后內(nèi)側(cè)平臺(tái)，對(duì)伴有后外側(cè)平臺(tái)骨折脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療的顯露受到嚴(yán)重限制。內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路多用于治療復(fù)雜骨折，取得了良好的效果，但聯(lián)合入路雖有助于骨折顯露、復(fù)位以及植入內(nèi)固定材料，但其存在兩切口間皮瓣因缺血而出現(xiàn)感染率增高甚至皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)[14]。

膝關(guān)節(jié)屈曲、半屈曲位時(shí)脛骨平臺(tái)后側(cè)容易遭受垂直（股骨髁撞擊）或內(nèi)外翻應(yīng)力致后側(cè)平臺(tái)骨折[15]。對(duì)于脛骨平臺(tái)后方骨折，傳統(tǒng)的前外、前后、前方正中入路均無(wú)法很好的顯露，從而給骨折復(fù)位、內(nèi)固定帶來(lái)極大的困難。而我們通過(guò)本研究證實(shí)前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)倒“L”入路即可清晰暴露脛骨平臺(tái)后方骨折，允許術(shù)者于直視下將骨折塊解剖復(fù)位并行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，又可避免因兩切口距離過(guò)近引發(fā)的切口間皮膚問題。

脛骨平臺(tái)后方緊鄰重要的神經(jīng)、血管，行脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)倒“L”入路時(shí)宜從腘肌起點(diǎn)附近開始，從內(nèi)側(cè)向外側(cè)進(jìn)行分離操作。為保護(hù)腓腸神經(jīng)，顯露過(guò)程中皮膚及皮下淺層筋膜應(yīng)盡量全層揭起、游離；骨折復(fù)位應(yīng)先從后內(nèi)側(cè)骨折塊的復(fù)位開始，進(jìn)而以復(fù)位良好的后內(nèi)側(cè)骨折塊為模板復(fù)位其它骨折塊；為了減少術(shù)區(qū)血腫形成，松開止血帶前可用可吸收明膠包裹骨折部位，松開后傷口還要用繃帶加壓包扎15 min；漂浮體位可減少術(shù)中因反復(fù)翻身而污染術(shù)野的幾率；關(guān)閉切口時(shí)，后側(cè)切口的縫合應(yīng)在伸膝位，而前外側(cè)切口的縫合應(yīng)在屈膝45°位，以避免關(guān)節(jié)囊及皮膚切口張力過(guò)大而影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

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Anterolateral and posteromedial inverted L-shaped approaches for the treatment of lateral and posterior columns involved tibial plateau fractures

WANG Gang ZHOU Jinming CHEN Yong SUN Jinghua
Departmentof Orthopedics,the Second People's Hospital of Dalian,Dalian 116011,China

Objective To evaluate therapeutic effects of tibial plateau fractures involving the lateral and posterior columns by anterolateral and posteromedial inverted L-shaped approaches.Methods A total of 30 patients underwent plate fixation via anteriorlateral and posterior medial inverted L-shaped approaches from January 2009 to January 2015 were selected.Clinical and X-ray examination were conducted during follow-up.The varus angle,valgus angle,HSS scores and Rasmussen scores were used to evaluate the knee joint function.Data of the two groups before and after operation were compared.Results All the patients were followed up and the duration was（16.14±4.72）months.Bony unions occurred in all the 30 patients.The fracture union time was（18.53±4.27）weeks.All the results according to HSS scores and Rasmussen scores were excellent and the end follow-up HSS score was（83.96±5.17）,the end follow-up Rasmussen score was（15.69±1.76）.Conclusion Treatment for tibial plateau fractures involving the lateral and posterior columns by plate fixation via anterolateral and posteromedial inverted L-shaped approaches is a feasible and effective method.Sufficient exposure,good reduction and fixa-tion,earlier functional exercise can be achieved without several complications.The knee function recovers well and earlier curative effect is satisfied.

Tibial plateau fractures；Lateral and posterior columns；Anterolateral and posteromedial approaches；Combined approach

R687.3

B

1673-9701（2016）29-0082-03

（2016-08-16）