小兒腸系膜裂孔疝致腸壞死危險因素分析

龔晟　何吉哲　諸建明

寧波市婦女兒童醫院小兒外科，浙江寧波315012

小兒腸系膜裂孔疝致腸壞死危險因素分析

龔晟何吉哲諸建明

寧波市婦女兒童醫院小兒外科，浙江寧波315012

目的總結小兒腸系膜裂孔疝診治的臨床經驗，分析小兒腸系膜裂孔疝導致腸壞死的危險因素。方法回顧性分析2007年1月～2016年1月我院收治的24例腸系膜裂孔疝患兒病例資料。結果所有腸系膜裂孔疝患兒均為單發孔，其中空腸系膜裂孔2例，回腸系膜裂孔17例，結腸系膜裂孔5例。18例出現腸壞死。術后所有患兒恢復良好。小兒腸系膜裂孔疝導致腸壞死的危險因素是發病時間＞12 h，收縮壓＜70 mmHg且脈壓＜20 mmHg，血紅蛋白＜8 g/dL，腸系膜裂孔直徑＜3 cm，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論先天性腸系膜裂孔疝早期診斷困難，容易發生腸壞死。腸壞死的發生和患兒的年齡，體溫，腹腔內積液的量，疝入腸管的長度并無統計學上的關系。而與患兒的發病時間，血壓與脈壓，血紅蛋白和腸系膜裂孔的直徑有一定的關聯。盡早診斷并及時手術對于避免更多腸管的壞死，菌血癥和中毒性休克的發生，降低患兒死亡率有積極意義。

兒童；腸系膜；疝；外科手術

腸系膜裂孔疝系先天性腹內假性疝，指腸管穿過大網膜、小腸和結腸系膜裂孔疝入的內疝[1]。在小兒外科中并不罕見，各個年齡段均可發病，是嚴重的急腹癥，起病迅速，病情進展快，短時間內即可導致絞窄性腸梗阻，繼而發展為腸壞死、穿孔、腹膜炎，甚至危及生命。本文回顧性分析了2007年1月～2016年2月我院收治的24例經手術治療并證實為腸系膜裂孔疝的患兒的臨床資料，探討腸系膜裂孔疝導致腸壞死可能的危險因素，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2007年1月～2016年1月我院收治的24例腸系膜裂孔疝患兒，年齡8個月～14歲，中位年齡5歲，其中男14例，女10例。所有患兒入院前均有腹痛惡心嘔吐的臨床表現。18例腹痛表現為陣發性，且有逐漸加重不能緩解的趨勢。6例腹痛表現為持續不能緩解。其中8例腹痛前有參加劇烈活動如跳繩、跑步等。7例為進食后突然出現腹痛伴嘔吐。6例患兒來院就診時嘔吐嚴重，面色蒼白，表情淡漠，血壓低且脈壓＜20 mmHg，并伴有發熱，考慮有休克的臨床表現，由急診直接收治入監護病房。20例發病后無肛門排氣排便，4例有解血便。所有患兒術前均行腹部立位片檢查，22例發現有腸腔積氣，且有大小不等的氣液平，2例無異常表現。所有患兒術前均行腹部彩超檢查，盆腔內均有＞10 mm的不等量積液。12例術前曾行腹腔穿刺檢查，9例為暗紅色液體，3例為淺黃色略渾濁液體。血常規檢查：白細胞均有升高，8例血紅蛋白＜8 g/dL。腹部查體，所有病例均有程度不等的腹脹，且均有腹部壓痛，14例有反跳痛伴肌緊張。發病至入院時間為6～36 h，平均16 h。

1.2治療方法

所有患兒入院后均考慮診斷為腸梗阻，予以禁食、禁水、胃腸減壓等治療。合并休克的患兒立即予生理鹽水20 mL/kg靜脈快速滴注擴容治療。21例患兒在入院后經1～2 h術前準備，急診在氣管插管全麻下行剖腹探查術，3例在入院保守治療12～24 h后行剖腹探查術。

1.3觀察指標

觀察所有術中證實為腸系膜裂孔疝患兒的年齡，發病時間，體溫，血壓和脈壓，血紅蛋白，彩超提示盆腔積液量，腸系膜裂孔的直徑，疝入腸管的長度等，以確定其是否與腸壞死之間存在關聯。

1.4統計學方法

采用SPSS19.0軟件對患兒年齡、發病時間、體溫、血壓和脈壓、血紅蛋白、彩超提示盆腔積液量、腸系膜裂孔的直徑、疝入腸管的長度等因素進行統計學分析，對各臨床因素與發生腸壞死的風險關系采用Logistic回歸分析，由于樣本量小于40，采用Fisher確切概率法進行修正，并最終確立導致腸壞死的因素。

2　結果

所有患兒術中證實為腸系膜裂孔疝，均為單發孔，其中空腸系膜裂孔2例，回腸系膜裂孔17例，結腸系膜裂孔5例。腸系膜裂孔直徑1.5～10 cm，疝入腸管30～180 cm。其中18例出現腸壞死，16例行Ⅰ期腸壞死切除腸吻合術，2例因結腸壞死，腹腔內污染嚴重，且患兒一般情況較差，行回腸造瘺術。6例未發生腸壞死，將疝入的腸管回納后，修補系膜裂孔。所有術后病例均予抗炎、補液、支持等治療，18例腸壞死患兒給予腸外營養支持治療，并逐漸過渡到腸內營養。全部（24例）患兒術后恢復情況良好，術后住院8～14 d。2例于3個月后來院行關瘺術。術后未出現腸瘺等手術并發癥。所有患兒術后隨訪半年，未出現短腸綜合征。從表1中我們可以看出，通過對患兒年齡，發病時間、體溫、血壓和脈壓、血紅蛋白、彩超提示盆腔積液量、腸系膜裂孔的直徑、疝入腸管的長度等因素進行Logistic回歸分析，發現發病時間≥12 h，收縮壓＜70 mmHg且脈壓＜20 mmHg，血紅蛋白＜8 g/dL，腸系膜裂孔直徑＜3 cm時，腸系膜裂孔疝患兒發生腸壞死的機率顯著高于發病時間＜12 h，收縮壓≥70 mmHg且脈壓≥20 mmHg，血紅蛋白≥8 g/dL，腸系膜裂孔直徑≥3 cm時，差異有統計學意義（P＜0.05）。而患兒年齡是否≥5歲，體溫是否≥38℃，腹腔積液量是否≥20 mm，疝入腸管的長度是否≥80 cm，與腸系膜裂孔疝患兒發生腸壞死無統計學意義（P＞0.05）。

表1　小兒腸系膜裂孔疝致腸壞死危險因素分析

3　討論

小兒腸系膜裂孔疝是小兒腹內疝中比較常見的類型。1778年Henerman在尸檢的時候首次發現。以小腸系膜裂孔疝多見，好發于末段回腸系膜處。引起先天性系膜缺損的病因并不清楚，有許多假說，比如部分背側系膜退化、在少數血管區穿孔和基質發育缺陷等。系膜缺損的裂孔一般單發，圓形或卵圓形，邊緣整齊，通常位于無血管區。系膜裂孔疝是一種假性疝，有疝孔而無真正的疝囊[2]。從病理生理角度可以分為穩定性疝和嵌頓性疝。穩定性疝由于疝孔的口徑較大，腸管可以自由出入或疝孔內外壓力平衡，并無梗阻表現，故一部分患者可終身無臨床表現，僅在行腹部手術探查或尸檢的時候才發現。一旦疝入的腸管被疝孔卡緊，特別是疝入的腸管過多而發生扭絞，則會立即導致腸管的血運障礙，變為嵌頓性疝，臨床上來就診的一般都已經發生嵌頓[3，4]。

該病由于缺乏特異性的臨床表現，平時可無任何癥狀，早期診斷仍有一定難度。本組患兒中有15例（62.5%）在發病前有參加劇烈活動或飽餐病史，由于腸管的重力分布發生了變化，導致腹腔內壓力的變化，疝孔的壓力平衡被打破，大量腸管通過疝孔而導致嵌頓。推測各種引起腹腔內壓力突然變化的因素，如劇烈活動、飽餐、便秘、咳嗽等因素為發生腸系膜裂孔疝的主要誘因。

該病初次就診時，經治醫師特別是基層的醫務人員對本病缺乏認識和警惕性，未進行仔細的檢查，往往當作普通的胃腸炎和腸梗阻進行治療，容易導致誤診[5-8]。本組病例中有不少初次接診并非是外科，由內科或監護病房收治入院后請外科會診，考慮絞窄性腸梗阻，行手術探查。腹部立位片檢查僅能提示腸梗阻的征象，并不能顯示疾病的嚴重程度，且梗阻程度和腸壞死并不呈正相關。腸系膜血管造影可以觀察到系膜缺損，但往往因為起病急驟，并不能作為常規的檢查方式。腹部螺旋CT三維成像檢查可以顯示小腸梗阻，病變腸管的異常排列、聚集，部分小腸異位，系膜血管的螺旋走形，考慮為腸系膜裂孔疝，敏感度63%，特異度76%[9-12]。此檢查對放射科醫師的診斷水平要求較高，且比較費時，也不宜廣泛推廣。有學者提出，彩超見到腸管擴張，腸腔內無回聲積液及斑片狀腸內容物呈往返式或漩渦狀運動。腸黏膜皺襞水腫增厚，回聲減低，呈魚刺狀。沿擴張腸管連續探查，尋找梗阻點。見擴張腸管壓迫萎癟腸管，且無低回聲索條影，再結合臨床，即可診斷為腸系膜裂孔疝。準確率較高[13，14]。

根據我們對24例患兒的臨床觀察，腸系膜裂孔疝的患兒往往有以下幾個特點：①有腸梗阻的臨床表現，但是并無腹部手術病史，部分患兒既往曾有反復腹痛病史，但可自行緩解；②有發生腹腔內壓力突然變化的誘因，如劇烈活動，飽餐等；③病情進展迅速，短時間內就可以出現大量液體喪失，血紅蛋白進行性下降，患兒面色蒼白、煩躁不安等休克表現；④查體可以出現全腹壓痛伴反跳痛，肌緊張明顯，有時可以出現不對稱的腹脹和腹部包塊，甚至出現移動性濁音陽性；⑤對于有彩超提示盆腔積液超過20 mm的患兒，行腹腔穿刺是非常必要的，若抽出血性液體，是強烈的手術指征；⑥短時間內血紅蛋白下降3 g/dL以上或低于8 g/dL，并排除其它原因的失血，應該考慮到有腸絞窄可能，需立即手術探查。

一旦懷疑腸系膜裂孔疝，應立即行剖腹探查術。術前應留置胃腸減壓，建立快速靜脈通道，大量補液抗休克，修正水電解質紊亂，備血。手術的要點包括：①進腹要迅速，一旦出現大量血性腹水應考慮到腸壞死的可能性較大；②在條件允許的情況下，盡快將小腸轉移到腹腔外，并迅速找到疝入的腸管和系膜裂孔。③對于有時無法判斷腸管的遠近端或疝入腸管結構混亂時，可以適當在無血管區擴大系膜裂孔解除壓迫，若仍無法回納，可考慮在正常腸壁和壞死腸壁交界處切斷腸管和系膜以幫助復位。④對于復位后無法判斷活性的腸管，可考慮用溫鹽水濕敷15 min或普魯卡因針系膜封閉，判斷有困難時應特別注意腸系膜血管的搏動，若仍不能恢復血運應予切除[15]。對于可能切除過多腸管而造成短腸綜合征者，切除腸管時應特別慎重[16]。腸外置術因有潛在的感染風險，且需要再次手術，家屬往往難以接受，故不推薦使用。⑤對于已經明確發生壞死的腸管應迅速夾閉其系膜血管，避免細菌移位和壞死毒素的再吸收，造成中毒性休克、心臟驟停[17]。即使未發生壞死的腸管，也應該注意其缺血再灌注損傷。對于腹腔內污染不嚴重，一般情況尚可的患兒盡量行Ⅰ期腸壞死切除腸吻合術。但是對于腹腔內污染嚴重、結腸壞死，一般情況較差的患兒，可考慮將壞死腸管切除后，遠端腸管關閉，近端造瘺，避免強行吻合造成腸漏。

根據研究的統計分析結果，腸系膜裂孔疝好發于小腸系膜裂孔，占79.2%，且絕大多數位于回腸系膜裂孔，發生腸壞死占75%。腸壞死的發生和患兒的年齡，體溫，腹腔內積液的量，疝入腸管的長度并無統計學上的關系。而與患兒的發病時間，血壓與脈壓，血紅蛋白和腸系膜裂孔的直徑有一定的關聯。分析其可能的原因：①患兒的發病時間代表其腸管嵌頓的時間，缺血的時間越長其發生壞死的概率相應的提高；②血壓與脈壓是重要的休克檢測指標，一旦發生腸管壞死，大量液體從腸管及腹腔內丟失，導致有效循環血容量不足，相應出現血壓下降和脈壓減小；③血紅蛋白下降往往代表有隱性的失血，腸管嵌頓后靜脈血流首先受到影響，而此時動脈血供尚可，導致腸腔大量淤血。手術中我們往往可以發現腹腔內和壞死腸管內有大量血性液體滲出。④腸系膜裂孔的直徑越小，發生嵌頓后自行回納的可能性越少，而發生壞死的概率明顯增大。根據我們手術的經驗，一般需要擴大系膜裂孔才可回納的腸管，發生壞死的機率遠高于無需擴大系膜裂孔就可以回納的患兒。

目前對于早期的腸系膜裂孔疝患兒的診斷是極其困難的，仍然無法有效減少腸壞死的發生[18，19]。本病的本質是絞窄性腸梗阻，對于保守治療無效且病情進展迅速的腸梗阻患兒，應及時想到發生本病的可能。積極抗休克的同時進行手術準備，及時手術對于避免更多腸管壞死，菌血癥和中毒性休克的發生，降低患兒死亡率仍有積極意義[20]。

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Analysis of risk factors for bowel necrosis induced by mesenteric hiatal hernia in children

GONG Sheng HE Jizhe ZHU Jianming
Departmentof Pediatric Surgery,Ningbo Women's and Children's Hospital,Ningbo 315012,China

Objective To summarize the clinical experiences of treatment and diagnosis of bowel necrosis induced by mesenteric hiatal hernia in children,and to analyze the risk factors for bowel necrosis induced by mesenteric hiatal hernia in children.Methods The clinical data of 24 admitted patients with mesenteric hiatal hernia in our hospital from January 2007 to January 2016 were retrospectively analyzed.Results Single mesenteric hiatal was observed in all patients.Among them,2 patients were jejunal mesentery hiatal,17 patients were ileal mesentery hiatal,and 5 patients were colonic mesentery hiatal.Bowel necrosis was observed in 18 patients.The recovery was favorable in all children patients after the surgery.Duration of disease more than 12 hours,systolic pressure less than 70 mmHg and pulse pressure less than 20 mmHg,hemoglobin less than 8 g/dL and the diameter of mesenteric hiatal less than 3 cm were the related factors for the bowel necrosis induced by mesenteric hiatal hernia in children,and the differences were statistically significant(P＜0.05).Conclusion Early diagnosis of congenital mesenteric hiatal hernia is difficult,which may lead to intestinal necrosis.The occurrence of intestinal necrosis has no statistical relationship with children's age,temperature, the volume of ascites and the length of intestinal necrosis,but has certain relationship with the duration of disease, blood pressure,pulse pressure,hemoglobin and diameter of the ceasma.Early diagnosis and timely surgery can reduce the incidence rate of bowel necrosis,bacteremia and toxic shock,which is of positive significance in decreasing the mortality of children.

Child；Mesentery；Hernia；Surgical

R726.5

B

1673-9701（2016）29-0094-04

寧波市科學技術局項目（2014B82003）

（2016-08-09）