全身麻醉與外周神經阻滯對老年髖關節骨折患者的影響

丁燮陽

成都市龍泉驛區中醫醫院麻醉科，四川成都610100

全身麻醉與外周神經阻滯對老年髖關節骨折患者的影響

丁燮陽

成都市龍泉驛區中醫醫院麻醉科，四川成都610100

目的對比全身麻醉與外周神經阻滯對老年髖關節骨折患者術后并發癥和死亡率的影響。方法收集2014年7月～2016年4月260例老年髖關節骨折患者的臨床資料，其中130例采用全身麻醉進行手術為A組，另130例采用外周神經阻滯進行手術為B組，對比兩組的一般情況、術中血流動力學變化、圍術期出血量、手術時間、術后ICU入住率、總住院時間、住院費用、術后并發癥發生率、院內及術后1個月內死亡率等。結果B組HR、SBP、DBP的最大變化率明顯小于A組（P＜0.05）；兩組手術時間、圍術期出血量、術后ICU入住率、總住院時間、住院費用等比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后并發癥發生率、死亡率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論全身麻醉與外周神經阻滯對老年髖關節骨折患者術后并發癥和死亡率的影響無明顯差異，但外周神經阻滯麻醉更有利于維持患者術中血流動力學穩定。

全身麻醉；外周神經阻滯；髖關節骨折；老年；術后并發癥

自我國進入老齡社會以來，老年髖關節骨折的發病率有一定的增長，其中不少于1/3的急診老年患者需實施外科手術治療[1]。老年髖關節骨折患者易受骨質疏松影響而造成創傷性骨折或病理性骨折，加之本身的生理代償機制減低，多合并多種基礎疾病，故術后出現并發癥的危險高。據了解，不少于20%的髖關節骨折患者術后1年內存在死亡危機[2]。目前對老年髖關節骨折患者采取何種手術麻醉方式最為理想尚存在爭議，而麻醉是否會影響到這類患者的預后也尚未確知[3]。在老年患者的術中麻醉管理中，需要綜合考慮到麻醉藥的藥代學與藥動力學以及老年患者特殊的生理變化，這對臨床麻醉醫師而言是一個不小的挑戰。全身麻醉與外周神經阻滯麻醉是當前髖或膝關節置換術的常用麻醉方式，本研究對比了全身麻醉與外周神經阻滯對老年髖關節骨折患者手術情況、術后并發癥和死亡率的影響，以期從麻醉的角度來改善患者的預后，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2014年7月～2016年4月260例老年髖關節骨折患者的臨床資料，納入標準：①年齡65歲以上；②病史資料完整；③單側髖關節骨折；④無麻醉藥物過敏史；⑤麻醉方式為全身麻醉或外周神經阻滯；⑥術前簽署麻醉知情同意書。排除標準：①資料不全或術后不能堅持隨訪者；②骨折后15 d以上才行手術；③治療方式為非手術保守治療；④住院期間行手術治療≥2次；⑤全身多發骨折。其中130例采用全身麻醉進行手術為A組，另130例采用外周神經阻滯進行手術為B組，兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1　兩組一般資料比較

1.2方法

手術前對高血壓、冠心病等有合并癥患者對癥處理以解除麻醉禁忌，入手術室后開放靜脈通路，常規監測心電圖、血壓、心率及脈搏血氧飽和度。A組行全身麻醉，氣管內插管，靜脈注入（0.02～0.04）mg/kg咪達唑侖、（3～5）μg/kg芬太尼、（2.0～2.5）mg/kg丙泊酚、（0.07～0.15）mg/kg維庫溴銨。B組行腰叢聯合坐骨神經阻滯，側臥位，患側在上并屈髖屈膝，將穿刺點選在髂前上棘與脊柱棘突連線的交點處向L4旁開4 cm，1%利多卡因局部麻醉后，在神經刺激儀輔助定位下垂直進穿刺針約8 cm；之后再行坐骨神經阻滯，將穿刺點選在髂后上棘與股骨大轉子連線的中點以及垂直線與骶裂孔連線的交點位置，局部麻醉后將穿刺針垂直進入，以將足背伸或跖屈成功引出為宜。分別在腰叢、坐骨神經的穿刺點注入0.5%羅哌卡因注射液25～35 mL、15～20 mL[4]。

1.3觀察指標

①比較兩組術中血流動力學變化：記錄患者麻醉前與術中全程的心率（HR）、收縮壓（SBP）與舒張壓（DBP）值，并計算HR、SBP與DBP的最大變化率，如HR最大變化率=（HR最大值-HR最小值）/麻醉前HR值。②比較兩組圍術期出血量、手術時間、術后ICU入住例數、總住院時間、住院費用。③比較兩組術后并發癥發生率、院內及術后1個月內死亡率。

1.4統計學方法

2　結果

2.1兩組術中血流動力學變化比較

B組HR、SBP、DBP的最大變化率明顯小于A組（P＜0.05），見表2。

表2　兩組術中血流動力學變化比較（±s）

表2　兩組術中血流動力學變化比較（±s）

組別n基線水平HR（次/min）SBP（mmHg）DBP（mmHg）最大變化率HR（%）SBP（%）DBP（%）A組130 B組130 t值P值81±8 80±6 0.294 0.712 148±19 146±15 0.482 0.694 76±5 75±7 0.352 0.443 43.6±5.6 25.4±5.7 8.105 0.000 47.6±4.2 28.9±6.6 12.453 0.000 48.8±4.7 32.4±3.1 10.303 0.000

2.2兩組術中及術后有關指標比較

兩組手術時間、圍術期出血量、術后ICU入住率、總住院時間、住院費用等差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3　兩組術中及術后有關指標比較

2.3兩組術后并發癥及死亡發生率比較

A、B兩組患者術后急性呼吸系統事件的發生率最高（26.9%、33.1%），其次為電解質紊亂（25.4%、23.8%），傷口感染（16.3%、17.7%），譫妄（13.1%，19.2%），但組間術后并發癥的發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；A組院內、術后1個月內的死亡率（7.7%，12.3%）稍高于B組（4.6%，10.0%），但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4　兩組術后并發癥及死亡發生率比較[n（%）]

3　討論

目前全球老年手術患者的數量呈增長趨勢，近半數年齡65歲以上的老年人至少有過1次外科手術治療的經歷[5]。由于老年患者的生理衰老，多數術前合并有基礎疾病，所以術前應對全身性疾病進行相應的治療，以改善患者的機體狀況，從而提高患者對麻醉的耐受。

近些年隨著麻醉學科的不斷發展以及麻醉技術的不斷進步，麻醉技術的應用格局有了較大的變化，數據顯示，從2008～2012年，單純全麻的應用率從45.7%降低到12.9%，而外周神經阻滯麻醉的應用率則從14.3%升高到52.7%[6]。外周神經阻滯麻醉無需機械通氣，有利于維持患者的自主呼吸與肺功能水平，所以從理論上講對減少術后肺部并發癥有一定的作用；此外有學者認為其也可能有益于減少全髖置換術后下肢深靜脈血栓形成的風險[7，8]。但另有研究表明，外周神經阻滯麻醉可能會導致術后患者對低氧的耐受減低，而且其對降低術后認知功能障礙以及肺部并發癥的發生率與全身麻醉的差異尚未明顯體現出來[9，10]。本文研究表明，外周神經阻滯與全身麻醉術后常見的并發癥有急性呼吸系統事件、電解質紊亂、傷口感染、譫妄，但組間對比差異均無統計學意義，因此尚未發現這兩種麻醉方式對老年髖關節骨折患者術后并發癥的影響孰優孰劣。

全身麻醉患者術后的院內及術后1個月內的死亡率（7.7%，12.3%）稍高于B組（4.6%，10.0%），但差異無統計學意義，提示外周神經阻滯與全身麻醉對老年髖關節骨折患者術后死亡率無明顯影響。研究顯示，高齡、男性、術前合并癥≥3個、圍術期呼吸系統疾病與心血管疾病、ASA＞Ⅲ級、術后并發癥等有可能導致術后死亡風險增大[11]。本研究中死亡病例中多數術后有并發呼吸系統疾病，此外雖然術后并發急性心血管疾病患者的比例較少，但死亡率較高。電解質紊亂雖是術后常見并發癥，但這類患者術后死亡風險較低。研究指出術前合并癡呆的患者術后更容易出現并發癥甚至死亡[12]。大多數癡呆患者存在交流障礙，而臨床麻醉醫生在對這類患者的麻醉方式的選擇上普遍傾向于全身麻醉，所以可出現全身麻醉術后的死亡率要高于外周神經阻滯[13]。由此可見，老年髖關節骨折患者術后的死亡率是受多種因素影響的，而不能完全歸因于麻醉方式。

兩組圍術期出血量無明顯差異，這可能是與術者的操作技巧、患者血壓及手術時間有關，而與麻醉方式無關。過去有研究顯示術后ICU患者的死亡率較高[14]，但本研究中外周神經阻滯患者術后ICU入住率雖然高于全身麻醉患者，但與死亡率并無一致性的關系，只是住院費用與住院時間相對增加。外周神經阻滯患者術中的心率、收縮壓、舒張壓的最大變化率明顯小于全身麻醉患者。有學者認為，全身麻醉涉及到的插管與拔管處理容易引起老年患者心率、血壓的大幅度波動，加重其心腦血管系統負擔，而外周神經阻滯麻醉只對單側下肢起作用，一般不會對循環、呼吸產生較大的影響，而且術后還可最大程度地保持患者的活動能力，故為老年髖關節手術患者的理想麻醉方式[15]。

綜上所述，全身麻醉與外周神經阻滯對老年髖關節骨折患者術后并發癥和死亡率的影響無明顯差異，但外周神經阻滯麻醉更有利于維持患者術中血流動力學穩定。

[1]虞艷平，張永俊，范圣登，等.兩種麻醉方式對高齡患者髖關節手術中肺活量的影響[J].實用臨床醫藥雜志，2014，24（45）：139-141.

[2]阮俠，徐仲煌，唐帥，等.老年髖關節骨折手術3種不同麻醉方式的預后比較[J].基礎醫學與臨床，2015，5（11）：695-699.

[3]梁純波.全身麻醉復合神經阻滯用于老年全髖關節置換術的效果分析[J].現代醫藥衛生，2014，19（26）：2976-2977.

[4]徐立.全身麻醉和外周神經阻滯麻醉對老年單膝關節置換術后功能恢復的影響[J].中國老年學雜志，2016，4（15）：905-906.

[5]徐仲煌，唐帥，羅愛倫，等.腰叢神經阻滯在高齡患者髖關節手術中的應用[J].中國醫學科學院學報，2010，32（30）：328-331.

[6]高鵬，張保中，張嘉，等.老年轉子間骨折圍手術期并發癥分析[J].中國骨與關節外科，2011，4（16）：119-123．

[7]王志波，范英龍，王海.超高齡患者下肢骨科手術麻醉方法的選擇與比較[J].浙江實用醫學，2013，18（3）：162-164.

[8]阮俠，徐仲煌.髖關節手術新型麻醉方式：腰叢、坐骨神經及椎旁神經聯合阻滯[J].協和醫學雜志，2011，2（4）：326-330.

[9]Gamli M，Sacan O，Baskan S，et al.Combined lumbar plexus and sciatic nerve block for hip fracture surgery in a patient with severeaortic stenosis[J].J Anesth，2013，25（5）：784-785.

[10]張毅，郭海芳，楊春.腰叢復合坐骨神經阻滯麻醉對老年人股骨頸骨折患者術中血壓和心率的影響[J].山東醫藥，2015，22（33）：104-105.

[11]賀雅琳，丁志剛，梁華.外周神經阻滯聯合靜脈快通道麻醉在高齡下肢骨科手術中的應用[J].實用醫學雜志，2013，6（31）：935-937.

[12]王志剛.全身麻醉與硬膜外神經阻滯復合全身麻醉對老年高血壓患者圍術期血壓和心率的影響[J].中國老年學雜志，2012，9（4）：1954-1955.

[13]Mauermann WJ，Shilling AM，Zuo Z.A comparison of neuraxial block versus general anesthesia for elective total hip replacement：A meta-analysis[J].Anesth Analg，2014，103（4）：1018-1025.

[14]Indelli PF，Grant SA，Nielsen K，et al.Regional anesthesia in hip surgery[J].Clin Orthop Relat Res，2015，441（17）：250-255.

[15]章蔚，疏樹華，方才，等.神經刺激器輔助下腰叢聯合坐骨神經阻滯在老年患者下肢手術中的應用[J].安徽醫學，2014，12（16）：2006-2009.

The effect of gennaral anesthsia and periheral nerve blocks on elderly patients with hip fractures

DING Xieyang
Department of Anesthesia,Traditional Chinese Medicine Hospital of Longquanyi District,Chengdu 610100,China

Objective To compare the effect of gennaral anesthsia and periheral nerve blocks on the postoperative complications and mortality in the elderly patients with hip fractures.Methods The clinical data of 260 cases elderly pa tients with hip fractures from Jul 2014 to Apr 2016 were collected,130 cases in group A were

gennaral anesthsia,and the other 130 cases in group B were

periheral nerve blocks,and general situation,intraoperative hemodynamic variation,perioperative blood loss,operation time,ICU occupancy,total length of stay,costs,postoperative complications incidence and hospital deaths and mortality in 1 month of the two groups were compared.Results The maximum variation rate of HR,SBP,DBP in group B were less than those in group A(P＜0.05).There were no statistical differences on intraoperative hemodynamic variation,perioperative blood loss,operation time,ICU occupancy,total length of stay and costs between the two groups（P＞0.05）.There were no statistical differences on postoperative compli cations incidence and mortality between the two groups（P＞0.05）.Conclusion The the effect of gennaral anesthsia and periheral nerve blocks on the postoperative complications and mortality in the elderly patients with hip fractures are not statistically different,but periheralnerve blocks is more conducive to maintain intraoperative hemodynamic stability.

Gennaral anesthsia；Periheral nerve blocks；Hip fractures；Elderly；Postoperative complications

R614

B

1673-9701（2016）29-0124-03

（2016-08-13）