超聲引導鼻腸管置入術在急性重癥胰腺炎早期腸內營養中的應用價值

李小冬 王崇高 潘峰 胡偉 胡昇庠

(南京市第一醫院浦口分院/浦口區中心醫院，江蘇 南京 211800)

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超聲引導鼻腸管置入術在急性重癥胰腺炎早期腸內營養中的應用價值

李小冬 王崇高 潘峰 胡偉 胡昇庠

(南京市第一醫院浦口分院/浦口區中心醫院，江蘇 南京 211800)

目的 探討超聲引導下鼻腸管置入術在急性重癥胰腺炎早期腸內營養的應用價值。方法 急性重癥胰腺炎患者患者58例，隨機分成超聲引導鼻腸管置入組30 例，胃鏡輔助下鼻腸管置入組28例，比較兩組置管時間、置管1周后導管移位率、置管費用、達到目標營養值時間、置管營養過程中相關并發癥發生率、營養治療7 d后各營養指標的差別。結果 兩組患者在置管時間上無明顯差異(P>0.05)，與胃鏡引導組相比，超聲引導組在置管后導管移位率、置管費用、達到目標營養值時間、置管營養過程中相關并發癥發生率各指標上明顯優于胃鏡引導組(P<0.05)，營養治療1周后患者各營養指標亦優于胃鏡引導組(P<0.05)。結論 超聲引導下鼻腸管置入法方便、費用低、患者耐受性好，能快速建立腸內營養途徑，是急性重癥胰腺炎患者建立腸內營養途徑的良好選擇。

急性重癥胰腺炎; 腸內營養; 鼻空腸管; 胃鏡; 超聲

急性重癥胰腺炎(SAP)在發病早期實施腸內營養治療，可以改善SAP 患者各系統機能狀態，提高救治率[1-2]。目前臨床上鼻腸管置入的方法有胃鏡引導法、X線引導法、超聲引導法及盲插法等，選擇何種方法能早期達到目標營養值且提高營養療效是臨床上值得關注的問題[3]。本研究對我院2010年1月至2014年12月收治的58例急性重癥胰腺炎患者，分別行超聲引導下和胃鏡輔助下鼻腸管置入術行早期腸內營養，比較兩種方法在臨床中的應用價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 超聲引導組30例，男12例，女18例;年齡(51.5±12.3)歲;膽源性胰腺炎24例，高脂血癥性胰腺炎4例，酒精性胰腺炎2例;膽囊穿刺引流17例;其中合并糖尿病4例，高血壓6例。胃鏡引導組28例，男10例，女18例;年齡(50.1±13.5)歲，膽源性胰腺炎20例，高脂血癥性胰腺炎5例，酒精性胰腺炎3例;膽囊穿刺引流15例。其中合并糖尿病2例，高血壓5例。兩組患者入院時均符合《中國急性胰腺炎診治指南(草案)》的診斷標準[4]，CT 分級為D-E級，APACHEⅡ評分≥8分，入院后根據病情給予輔助呼吸、血管活性藥物、連續性腎臟替代(CRRT)、抑酶、維持內環境穩態等治療，上述患者未行開腹引流手術，待腸鳴音恢復后即停止腸外營養改行腸內營養治療，兩組在行腸內營養治療前各營養指標均無明顯差異。

1.2 置管方法 超聲引導組 10 F 含導絲145 cm螺旋型鼻腸管(復爾凱，荷蘭)，3.5 MHz床邊B超(美國GE公司)。操作前 30 min 給予甲氧氯普胺10 mg肌肉注射，抬高床頭30°～45°使患者半臥位，經鼻腔將鼻腸管置入長度約 45 ～ 60 cm，鼻腸管快速注氣 5 mL，并聽診胃泡區確定鼻腸管已置入胃腔。快速向胃內注入生理鹽水250 mL，通過B超在幽門顯像監控下，以”捻轉推進法”以2 cm/min的速度送入鼻腸管。如阻力感明顯，退出導管5～10 cm直至導絲置入無回彈感，如此反復多次送入，如B超發現幽門管出現“雙軌”聲像時提示導管通過幽門管，再將導管置入20 cm以上，拔除導絲，注入少量生理鹽水驗證鼻腸管通暢后妥善固定導管。胃鏡組: CH10型復爾凱鼻腸管( 廠家及型號同前)，olympus GIF2XQ30 型纖維胃鏡， FG242L 夾持鉗等。置管前給予右美托咪啶1.0 μg/kg靜脈推注達到鎮靜目的，患者取半臥位，在胃鏡引導下將鼻腸管直接置入十二指腸，再用夾持鉗將導管向前置入30 cm以上。

1.3 腸內營養方法 置管當日及置管7 d后由導管注入20%泛影葡胺10～20 mL，行床邊腹部平片檢查了解鼻腸管走行與營養管尖端位置。以40 mL/h速度由滴入腸內營養液，并逐漸增加至目標營養量，管飼7 d后再行造影確定管端是否位于空腸內。

1.4 觀察指標 比較兩組置管時間、置管后導管移位率、置管費用、達到目標營養值時間、置管營養過程中相關并發癥發生率、營養治療7 d后各營養指標的差異。

2 結 果

兩組患者腸內營養過程中均無死亡病例，超聲組行管飼營養(16.8±2.5) d，胃鏡組行管飼營養(15.9±5.5) d。兩組患者在置管時間上無明顯差異(P>0.05)，與胃鏡引導組相比，超聲引導組在置管后7 d導管移位率、置管費用、達到目標營養值時間、置管營養過程中相關并發癥發生率各指標上明顯優于胃鏡引導組(P<0.05)，見表1。營養治療7 d后患者各營養指標優于胃鏡引導組(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者置管后相關臨床指標的差異

注:與胃鏡組相比，*P<0.05。

表2 兩組置管營養7d后各營養指標的差異±s)

注:與胃鏡組相比,*P<0.05。

3 討 論

既往的觀點認為SAP患者行腸外營養能夠提供營養支持，且不刺激胰酶分泌，但長期的腸外營養易導致腸源性內毒素血癥、導管性毒血癥等并發癥[5]。目前公認通過繞過胰腺早期空腸內營養是SAP患者的有效營養途徑，既保護了腸黏膜，減少腸細菌移位，同時減少炎癥介質的釋放及腸外營養相關并發癥的發生率[6]。使用何種方法置入鼻腸管來提高患者腸內營養耐受性并早期達到目標營養值越來越被臨床上所重視。眾所周知空腸內營養較胃內及幽門后營養途徑相比，患者耐受性好且胃腸道反應小，可迅速達到目標營養值[7]。本研究通過超聲引導胃內注水鼻腸管置入法通過快速胃內注水，較易顯露幽門管，同時在超聲監視下可探及胃內營養管的金屬導絲，增加了置管精確性。和胃鏡引導置管法相比，可在床邊操作，無需麻醉，方便易行，和胃鏡組相比并不增加置管時間，同時置管費用明顯降低。在7 d后導管移位率上，胃鏡組明顯高于超聲組，考慮原因為內鏡操作過程中充氣量大，將胃及十二指腸人為的拉長，營養管置管后的實際長度低于置管時長度，同時注氣后患者惡心嘔吐發生率高，導管可隨著胃腸逆蠕動滑入胃內。超聲組通過超聲引導下將營養管送入幽門后，采用注水注氣相結合的方法，以2 cm/min的速度”捻轉推進法”，利用胃腸蠕動將鼻腸管送入空腸，故營養管回彈幾率小。在達到目標營養值所需時間方面，超聲引導組為1～3 d，平均(1.3±0.9) d，而胃鏡組為2～5 d，平均(3.8±1.6) d，其原因為超聲引導組直接將營養液滴入空腸上段，營養液排空及吸收率明顯提高，同時置管營養過程中嘔吐誤吸發生率明顯降低，吸入性肺炎及腹脹腹瀉的發生率也明顯低于胃鏡組。由于營養過程中達到目標營養值所需時間較短，且營養時返流誤吸等胃腸道反應發送率低，7 d后患者體重指數(BMI)、血清鐵蛋白、白蛋白、前白蛋白、淋巴細胞計數指標亦好于胃鏡組，說明此方法具有操作簡單、患者耐受性好、目標營養值達標快、營養支持效果肯定等優點。

本研究通過比較超聲引導法和胃鏡法實施早期腸內營養支持治療，發現超聲引導法更加有助于改善SAP患者的早期營養狀況，但本研究兩組患者營養過程中無病死患者，故未能發現兩組患者的住院病死率有差異，可能原因為本研究樣本量較小，這還有待后續大宗病例進一步證實。

[1] 黎介壽.EN-外科臨床營養支持的首選途徑[J].中國實用外科雜志，2003，23(2):67.

[2] 羅世成，郭建輝，朱軍，等. 胃腸道腫瘤患者術后早期腸內營養與腸外營養支持的隨機對照研究[J].中國普外基礎與臨床雜志，2007，14(3):324.

[3] 許春芳，黃曉曦，陳衛昌，等.腸內與腸外營養對重癥急性胰腺炎患者免疫功能的影響[J].蘇州大學學報， 2008， 28(1): 78-80.

[4] 中華醫學會外科學分會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治指南[J].中華外科雜志， 2007， 45(11): 727-729.

[5] 聶振聲，王浩田，王中舉，等.重癥胰腺炎的治療體會[J].實用醫技雜志，2007，14(33):4613-4615.

[6] 李穎，方喜，吳俊偉. 腸內營養對急性胰腺炎患者腸粘膜通透性及細菌移位的影響[J] .中國現代普通外科進展，2010 ，13 (12) :945-950.

[7] 張林. 重癥急性胰腺炎早期腸內營養41 例診治分析[J] . 實用心腦肺血管病雜志，2011，19 (1):90-91.

南京市科技發展基金資助項目(20140022)

R657.5+1

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1000-744X(2016)11-1161-02

2016-04-19)