超聲對(duì)胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的診斷價(jià)值與臨床綜合分析

許文勝 李濤 張彤迪 吳文新 王一

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

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超聲對(duì)胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的診斷價(jià)值與臨床綜合分析

許文勝 李濤 張彤迪 吳文新 王一

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

目的 總結(jié)分析胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的超聲表現(xiàn)特點(diǎn)，探討超聲在胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法 通過(guò)分析23例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的超聲表現(xiàn)，總結(jié)其二維及彩色超聲特點(diǎn)，評(píng)價(jià)其對(duì)該種少見(jiàn)疾病診斷的準(zhǔn)確性。結(jié)果 胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤在其單發(fā)/多發(fā)、位置、大小、包膜完整性等方面均有一定的特點(diǎn)。根據(jù)內(nèi)部回聲可分為實(shí)性為主型、囊實(shí)混合型、囊性厚壁型等三種類型，其超聲表現(xiàn)各不相同。結(jié)論 超聲可為這種少見(jiàn)疾病的診斷提供了一種很有價(jià)值的方法，結(jié)合患者的年齡、性別及臨床表現(xiàn)更可增加診斷的準(zhǔn)確性。

超聲檢查； 胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤； 診斷； 鑒別診斷

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤(SPTP)，癥狀多不典型，檢查手段主要依賴CT、MRI、超聲，但特征性表現(xiàn)不明顯，加之發(fā)病率低，致其臨床確診較為困難，本研究回顧分析了經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的病例資料，旨在探討彩色多普勒超聲對(duì)其診斷價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集自2007年12月至2015年4月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的SPTP患者23例，其中女18例，男5例，年齡16～45歲，平均27.6歲。6例因上腹部不適，隱痛，特別以餐后明顯而就診，另17例無(wú)明顯不適，常規(guī)體檢超聲發(fā)現(xiàn)“上腹部包塊”而要求進(jìn)一步檢查。患者血、尿淀粉酶及腫瘤標(biāo)志物結(jié)果均在正常范圍。

1.2 儀器和方法 使用PHILIPS IU22和SIEMENS S2000大型彩色多普勒超聲診斷儀,探頭中心頻率3.5 MHz。所有患者均在空腹8～10 h后，行超聲檢查，先常規(guī)行腹部臟器如肝、膽、胰、脾、雙腎和腹腔檢查，然后通過(guò)橫切及縱切觀察胰腺區(qū)腫塊的特點(diǎn)，如腫塊所在胰腺的部位、形態(tài)、大小、包膜有無(wú)及是否完整、邊界、內(nèi)部回聲特點(diǎn)及CDFI/CDE所示血流信號(hào)情況。并注意胰腺周?chē)鼓ず笥袩o(wú)淋巴結(jié)異常腫大，肝、脾等臟器有無(wú)轉(zhuǎn)移病灶。

2 結(jié) 果

2.1 超聲聲像圖特點(diǎn) 23例SPTP均為單發(fā)腫塊，16例位于胰尾，占總數(shù)69.6%，2例位于胰體，約占8.7%，5例位于胰頭約占21.7%。腫塊最小者范圍約2.1 cm×1.6 cm×1.4 cm，最大者范圍約17.5 cm×11.2 cm×13.6 cm。包膜完整者22例占95.7%，僅1例界限欠清。22例均呈外生性生長(zhǎng)或大部分位于胰腺外，均未見(jiàn)主胰管受壓擴(kuò)張。23例按內(nèi)部回聲可分為實(shí)性為主型5例占21.7%，囊實(shí)混合型15例占65.2%，囊性厚壁型3例占有13%，其中3例腫塊在其實(shí)性成份中可見(jiàn)斑片狀鈣化灶，大部分腫塊內(nèi)部或其邊緣壁內(nèi)僅見(jiàn)短條狀彩色血流信號(hào)。超聲結(jié)果提示：胰腺占位性病變-結(jié)合臨床除外實(shí)性假乳頭狀瘤。

2.2 術(shù)后病理特點(diǎn) 23例腫塊均由病理結(jié)果證實(shí)為實(shí)性假乳頭狀瘤。鏡下表現(xiàn)為可見(jiàn)纖維性包膜，腫瘤細(xì)胞可見(jiàn)囊性、實(shí)性和假乳頭狀結(jié)構(gòu)，實(shí)性區(qū)域腫瘤細(xì)胞大小差別不明顯，呈圓形或橢圓形，偶見(jiàn)核分裂像，細(xì)胞質(zhì)透明。假乳頭狀區(qū)域以纖維血管為軸心，形成分支狀的乳頭，瘤細(xì)胞呈復(fù)層或多層排列，被覆在乳頭表面。

典型病例：患者女，21歲、漢族，主因體檢發(fā)現(xiàn)胰腺占位，于2014年3月7日入院。腹部超聲檢查：胰尾巨大囊實(shí)性占位，無(wú)反酸、燒心，無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)。查體：T 36.0 ℃，P 108次/min，R 20次/min，BP 108/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神清，心肺檢查未見(jiàn)明顯異常，腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波。上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張。患者否認(rèn)結(jié)核、傷寒及急慢性胰腺炎病史，無(wú)外傷史。超聲檢查：胰尾區(qū)可探及范圍約7.5 cm×6.7 cm×6.3 cm囊實(shí)混合性腫塊，以囊性為主，呈分隔狀，外形規(guī)整，可見(jiàn)明顯包膜。該腫塊與脾臟分界尚清。CDFI、CDE：腫塊內(nèi)可見(jiàn)星點(diǎn)狀彩色血流信號(hào)。超聲診斷：胰尾區(qū)囊實(shí)混合性占位(圖1)。腹部CT平掃及強(qiáng)化均提示不除外胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤。患者腹腔鏡下行胰體尾、脾切除。術(shù)后病理示：胰尾實(shí)性假乳頭狀瘤，脾臟未受累(圖2)。

3 討 論

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤(SPTP)亦稱實(shí)性乳頭狀上皮瘤、實(shí)性或囊性腺瘤及胰腺囊實(shí)性腫瘤等。WHO(2010)消化系統(tǒng)腫瘤分類中統(tǒng)一命名為實(shí)性假乳頭狀瘤[1]。其組織來(lái)源尚有爭(zhēng)議。M.Kasmahl等[2]，根據(jù)其免疫組化表現(xiàn)推測(cè)，其并非來(lái)源于胰腺組織而是來(lái)源于因組織器官發(fā)生過(guò)程中胰腺組織內(nèi)可能融入的少量生殖細(xì)胞，此觀點(diǎn)說(shuō)明了SPTP多見(jiàn)于青春期女性的特點(diǎn)。SPTP是一種低度惡性腫瘤，在所有胰腺腫瘤中發(fā)生率不足1%[3]。SPTP的流行病學(xué)特點(diǎn)是性別和年齡傾向性，好發(fā)于青春期及中年女性,男性發(fā)病率僅4%左右[4]，但男性及老年女性中惡性程度較高。

SPTP臨床表現(xiàn)沒(méi)有特異性，部分因上腹隱痛不適來(lái)診與普通消化系統(tǒng)疾病無(wú)明顯不同。多數(shù)由常規(guī)體檢超聲掃查發(fā)現(xiàn)，本組研究中占74%。其實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如血、尿、淀粉酶，腫瘤標(biāo)志物如CA125、CA19-9，AFP等對(duì)該病診斷亦無(wú)明確價(jià)值，本組病例中上述結(jié)果均為陰性。

影像學(xué)檢查尤其超聲掃查在胰腺占位的存在及SPTP的提示中具有重要價(jià)值。為了提高超聲診斷的準(zhǔn)確性，首先應(yīng)了解SPTP的病理特點(diǎn)：(1)其為低度惡性，故很少發(fā)生局部浸潤(rùn)、遠(yuǎn)隔臟器及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[5];(2)胰尾、胰頭發(fā)病率高，本研究中約90%發(fā)生于胰頭、尾部，體部?jī)H約占10%；(3)大部分具有包膜(本研究中僅1例包膜欠清晰，余均具有較完整包膜)；(4)大體病理腫瘤可見(jiàn)囊性、囊實(shí)混合性及實(shí)性三種表現(xiàn)(本研究中似以囊實(shí)混合性多見(jiàn)占65%)；(5)腫瘤較大(本研究最大者17.5 cm×11.2 cm×13.6 cm)，且易外生性生長(zhǎng)多不造成主胰管擴(kuò)張[6]。根據(jù)SPTP以上病理特點(diǎn)不難理解其超聲聲像圖特點(diǎn)：(1)胰腺內(nèi)或向外生長(zhǎng)的圓形或橢圓形腫物，以胰頭、胰尾多見(jiàn)；(2)腫物可呈實(shí)性、囊實(shí)混合性及囊性伴厚壁，部分可見(jiàn)斑片狀鈣化，實(shí)性部分以低回聲多見(jiàn)，囊性部分透聲差；(3)腫物多見(jiàn)邊界清晰完整包膜回聲；(4)一般不伴主胰管擴(kuò)張；(5)臟器轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見(jiàn)；(6)腫物血供不豐富，CDFI/CDE實(shí)性部分及囊壁可見(jiàn)星點(diǎn)狀彩色血流信號(hào)。

超聲能夠顯示腫瘤的位置、大小、形態(tài)且根據(jù)超聲表現(xiàn)，結(jié)合其性別、年齡等特點(diǎn)可以做出SPTP的提示，本研究16例均得到病理證實(shí)。但在日常超聲實(shí)踐中應(yīng)注意與以下胰腺病變相鑒別：(1)胰腺癌，多發(fā)于胰頭區(qū)，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，多呈實(shí)性低回聲，常引起主胰管及肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，患者以老年男性多見(jiàn)，晚期可轉(zhuǎn)移，黃疸及惡病質(zhì)明顯。CA19-9、CEA等可升高；(2)胰腺囊腺瘤(癌)表現(xiàn)為壁薄的單房或多房束性病灶，形態(tài)不規(guī)則，多位于胰體尾部，可分為漿液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤，其腹痛、腹脹、惡心嘔吐及黃疸等癥狀、體征似較SPTP明顯，是需謹(jǐn)慎鑒別的病變之一；(3)非功能性胰島細(xì)胞瘤，與SPTP容易混淆，但前者實(shí)性部分血供較豐富；(4)胰腺假性囊腫，依據(jù)病史進(jìn)行鑒別非常關(guān)鍵，胰腺假性囊腫多有急性胰腺炎或外傷史。

有研究[7]表明，SPTP的CEUS(超聲造影)表現(xiàn)具有一定的特點(diǎn)，但不足以說(shuō)明CEUS比常規(guī)超聲檢查對(duì)SPTP的確診具有更大的優(yōu)勢(shì)。SPTP的超聲表現(xiàn)具有自己的特點(diǎn)，但并不具有特異性，也絕不是金標(biāo)準(zhǔn)，如何提高超聲對(duì)SPTP的診斷價(jià)值，筆者認(rèn)為在充分熟悉其聲像圖特點(diǎn)的前提下，結(jié)合該病的臨床特點(diǎn)如年輕女性多見(jiàn)，多為單發(fā)，遠(yuǎn)隔器官及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見(jiàn)等，再排除聲像圖表現(xiàn)相似易致混淆的病變?nèi)缒倚宰兊臒o(wú)功能胰島細(xì)胞瘤，胰腺假性囊腫等，超聲對(duì)SPTP的診斷提示會(huì)對(duì)臨床醫(yī)師有很大幫助。當(dāng)然，如能行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢則可確診。國(guó)內(nèi)大宗病例研究顯示[8]，積極手術(shù)切除腫瘤及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，患者可獲得長(zhǎng)期生存。

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