高血壓性視網(wǎng)膜病變患者的腦卒中患病調(diào)查及血管測(cè)量分析

李成武 莊曾淵 劉 靜 李鳳榮 桑子瑾

高血壓性視網(wǎng)膜病變患者的腦卒中患病調(diào)查及血管測(cè)量分析

李成武1莊曾淵2劉 靜1李鳳榮3桑子瑾4

目的探討高血壓性視網(wǎng)膜病變與腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。方法采用橫斷面調(diào)查的方法，從3個(gè)研究中心收集符合條件的高血壓性視網(wǎng)膜病變患者，統(tǒng)計(jì)腦卒中患病人數(shù)，并對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行雙眼眼底照相，測(cè)量距離視盤邊緣1.5個(gè)視盤直徑（DD）處的視網(wǎng)膜動(dòng)脈和靜脈顳上、顳下、鼻上、鼻下分支的血管直徑，比較伴及不伴腦卒中者的血管直徑差異。結(jié)果共收集研究對(duì)象291例，男139例，女152例，年齡（63.43±7.977）歲，高血壓病程（8.80±6.155）年，伴腦卒中者88例（30.2%）。伴腦卒中者視網(wǎng)膜動(dòng)脈直徑（3.308±0.687）個(gè)像素，靜脈直徑（6.715±0.542）個(gè)像素，動(dòng)靜脈直徑比0.514±0.094；不伴腦卒中者視網(wǎng)膜動(dòng)脈直徑（4.328±0.812）個(gè)像素，靜脈直徑（5.941±0.586）個(gè)像素，動(dòng)靜脈直徑比為0.617±0.081。與不伴腦卒中者比較，伴腦卒中者的視網(wǎng)膜動(dòng)脈直徑小、靜脈直徑大、動(dòng)靜脈直徑比小，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，動(dòng)脈直徑比較，t=-5.991，P＜0.001；靜脈直徑比較，t=6.062，P＜0.001；動(dòng)靜脈直徑比比較，t=-5.527，P＜0.001）。結(jié)論高血壓患者腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與視網(wǎng)膜血管形態(tài)有關(guān)，視網(wǎng)膜動(dòng)脈直徑小、靜脈直徑大、動(dòng)靜脈直徑比小則腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高。

高血壓性視網(wǎng)膜病變；腦卒中；血管測(cè)量

腦血管疾病是目前人類疾病的三大死亡原因之一，約占所有疾病死亡人數(shù)的10%。腦卒中是最常見的腦血管疾病。高血壓是腦卒中最重要的和獨(dú)立的危險(xiǎn)因素〔1〕。高血壓性視網(wǎng)膜病變及其血管特征能否反映腦血管損傷的程度，預(yù)警腦卒中的發(fā)生，從而用于早期干預(yù)、改善預(yù)后？為回答這個(gè)問題，我們對(duì)三家醫(yī)院眼科的高血壓性視網(wǎng)膜病變患者的腦卒中發(fā)病情況進(jìn)行了橫斷面調(diào)查，并對(duì)其視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈的直徑進(jìn)行測(cè)量比較，試圖從視網(wǎng)膜血管測(cè)量角度探討高血壓性視網(wǎng)膜病變與腦卒中的關(guān)系，具體報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

橫斷面研究。研究對(duì)象為2015年1月1日—2016年1月31日在中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院眼科門診確診為高血壓性視網(wǎng)膜病變的患者，納入研究的人數(shù)分別為100例、91例、100例，共計(jì)291例。

高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕：原發(fā)性高血壓是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合征，通常簡(jiǎn)稱為高血壓。目前，我國(guó)采用國(guó)際上統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，高血壓定義為收縮壓≥140 mm Hg和（或）舒張壓≥90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。

高血壓性視網(wǎng)膜病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕：原發(fā)性高血壓占總高血壓患者的95%以上，它又分為緩進(jìn)型（良性）和急進(jìn)型（惡性）。參考Keith-Wagener法，慢性高血壓性視網(wǎng)膜病變的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下：①Ⅰ級(jí)：主要為血管收縮、變窄。視網(wǎng)膜動(dòng)脈普遍輕度變窄，特別是小分支，動(dòng)脈反光帶增寬，有靜脈隱蔽現(xiàn)象，在動(dòng)靜脈交叉處透過(guò)動(dòng)脈看不到其下的靜脈血柱。②Ⅱ級(jí)：主要為動(dòng)脈硬化。視網(wǎng)膜動(dòng)脈普遍或局限性縮窄、反光增強(qiáng)、呈銅絲或銀絲狀，動(dòng)靜脈交叉處表現(xiàn)為：隱匿合并偏移（Salus征），遠(yuǎn)端膨脹（靜脈斜坡）或被壓呈梭形（Gunn征），并可呈直角偏離。③Ⅲ級(jí)：主要為滲出，可見棉絮斑、硬性滲出、出血及廣泛微血管改變。④Ⅳ級(jí)：Ⅲ級(jí)改變基礎(chǔ)上，伴有視盤水腫和動(dòng)脈硬化的各種并發(fā)癥。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合高血壓性視網(wǎng)膜病變Ⅱ級(jí)及以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）意識(shí)清醒，能配合相關(guān)檢查；（3）年齡在18歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有糖尿病、高脂血癥等疾病者；（2）合并有嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病及精神病患者；（3）妊娠或哺乳期患者；（4）合并有影響視力的嚴(yán)重眼病，如角膜炎、青光眼、黃斑變性等疾病者；（5）正在參加其它藥物臨床試驗(yàn)者；（6）受試者認(rèn)為不宜進(jìn)行臨床試驗(yàn)者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)據(jù)采集不完整者。

1.2 視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈直徑測(cè)量

以視盤為中心拍攝雙眼眼底照片（TOPCON TRC-NW300眼底照相機(jī)），采用ImageJ 1.46軟件測(cè)量距離視盤邊緣1.5個(gè)視盤直徑（DD）處的視網(wǎng)膜動(dòng)脈和靜脈顳上、顳下、鼻上、鼻下分支的血管外徑，每個(gè)部位測(cè)量5次，測(cè)量線與管壁垂直，間距盡量相等，以雙眼共八個(gè)象限的血管外徑算術(shù)平均值作為結(jié)果（單位為像素）。測(cè)量時(shí)盡量選擇同級(jí)并且走行較一致的血管，避開動(dòng)靜脈交叉處，當(dāng)血管分叉處位于測(cè)量區(qū)域內(nèi)時(shí)測(cè)量血管分支（圖1）。整個(gè)測(cè)量均由一人完成。

圖1 視網(wǎng)膜血管直徑測(cè)量方法示意（ImageJ 1.46軟件）。1A.顯示測(cè)量部位離視盤距離1.5個(gè)視盤直徑；1B.原圖放大4倍后分別測(cè)量視網(wǎng)膜動(dòng)脈、靜脈外徑，每個(gè)部位測(cè)量5次，以雙眼八個(gè)象限的血管外徑算術(shù)平均值作為最后結(jié)果

1.3 腦卒中的患病情況統(tǒng)計(jì)

本研究參照文獻(xiàn)〔4〕，依據(jù)如下標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入研究者是否合并腦卒中進(jìn)行判斷統(tǒng)計(jì)。（1）臨床表現(xiàn)：以下癥狀中的一種或幾種：①一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無(wú)力或麻木；②一側(cè)面部麻木或口角歪斜；③說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難；④雙眼向一側(cè)凝視；⑤一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；⑥眩暈伴嘔吐；⑦既往少見的嚴(yán)重頭痛或嘔吐；⑧意識(shí)障礙或抽搐。（2）影像學(xué)資料：腦CT或腦MRI診斷腦卒中。臨床表現(xiàn)和影像學(xué)資料，二者中有一項(xiàng)支持即診斷為腦卒中。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三個(gè)分中心共收集被檢者291例，男139例，女152例，年齡（63.43±7.977）歲，高血壓病程（8.80± 6.155）年。291例研究對(duì)象中，缺血性腦卒中82例（28.2%），出血性腦卒中6例（2.1%），合計(jì)88例（30.2%）。各分中心情況見表1。

88例高血壓性視網(wǎng)膜病變伴腦卒中者的視網(wǎng)膜動(dòng)脈直徑為（3.308±0.687）個(gè)像素，靜脈直徑為（6.715±0.542）個(gè)像素，動(dòng)靜脈直徑比0.514±0.094；203例不伴腦卒中者的視網(wǎng)膜動(dòng)脈直徑為（4.328± 0.812）個(gè)像素，靜脈直徑為（5.941±0.586）個(gè)像素，動(dòng)靜脈直徑比為0.617±0.081。伴腦卒中者的視網(wǎng)膜動(dòng)脈直徑及動(dòng)靜脈直徑比數(shù)值低于不伴腦卒中者，靜脈直徑數(shù)值高于不伴腦卒中者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，動(dòng)脈直徑比較，t=-5.991，P＜0.001；靜脈直徑比較，t=6.062，P＜0.001；動(dòng)靜脈直徑比比較，t=-5.527，P＜0.001）。各分中心的腦卒中、視網(wǎng)膜血管直徑情況見表1、表2。

3 討論

將傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，如“血壓”等用于評(píng)估高血壓個(gè)體的腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)具有一定的局限性，因?yàn)槟X血管發(fā)病中相當(dāng)大比例的人并不受這些風(fēng)險(xiǎn)因素的影響。視網(wǎng)膜的微血管改變可以反映微循環(huán)的累積變化，相對(duì)于僅能顯示某一特定時(shí)間點(diǎn)情況的傳統(tǒng)指標(biāo)而言，在對(duì)高血壓腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)上有其自身的優(yōu)勢(shì)。目前的證據(jù)表明，視網(wǎng)膜微血管變化是既往血壓和中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立相關(guān)因素〔5，6〕。因此，高血壓性視網(wǎng)膜病變能反映腦血管損傷的程度，從而預(yù)測(cè)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。

表1 各研究中心納入的高血壓性視網(wǎng)膜病變患者情況

表2 各研究中心納入的高血壓性視網(wǎng)膜病變患者視網(wǎng)膜血管測(cè)量結(jié)果（，像素）

表2 各研究中心納入的高血壓性視網(wǎng)膜病變患者視網(wǎng)膜血管測(cè)量結(jié)果（，像素）

研究中心總?cè)藬?shù)有/無(wú)腦卒中動(dòng)脈直徑靜脈直徑動(dòng)靜脈直徑比望京醫(yī)院眼科100有腦卒中3.269±0.7056.662±0.5520.527±0.100無(wú)腦卒中4.562±0.7725.954±0.7000.627±0.088廣安門醫(yī)院眼科91有腦卒中3.400±0.7046.846±0.6160.517±0.092無(wú)腦卒中4.238±0.9335.938±0.6010.630±0.087北京中醫(yī)醫(yī)院眼科100有腦卒中3.254±0.7006.638±0.4660.499±0.096無(wú)腦卒中4.185±0.7295.931±0.4850.593±0.066

高血壓性視網(wǎng)膜病變的評(píng)估被推薦用于高血壓患者的終末靶器官損害和血管危險(xiǎn)分層。HYPERTENSION雜志發(fā)表了一項(xiàng)旨在確定高血壓視網(wǎng)膜病變是否能夠預(yù)測(cè)高血壓患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)的研究〔7〕。研究共納入了2 907例高血壓患者，這些患者在基線時(shí)均無(wú)糖尿病、卒中和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病史。根據(jù)視網(wǎng)膜成像將高血壓視網(wǎng)膜病變分成無(wú)、輕度、中/重度。平均隨訪13年后，165例患者發(fā)生卒中。校正年齡、性別、血壓和其他危險(xiǎn)因素后，中等程度高血壓視網(wǎng)膜病變?nèi)巳焊赡馨l(fā)生卒中。在應(yīng)用藥物將血壓控制良好的受試者中，高血壓視網(wǎng)膜病變與大腦梗死的危險(xiǎn)增加相關(guān)。該研究認(rèn)為，即使在血壓控制良好的高血壓患者中，其高血壓性視網(wǎng)膜病變也可預(yù)測(cè)卒中的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)。因此，利用視網(wǎng)膜成像評(píng)估高血壓視網(wǎng)膜病變可能是評(píng)估卒中危險(xiǎn)的有效手段。

高血壓性視網(wǎng)膜病變一個(gè)重要的形態(tài)特征就是視網(wǎng)膜血管直徑的變化。臨床上通常采用傳統(tǒng)方法在檢眼鏡下觀察眼底，估計(jì)視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈直徑比，以此來(lái)判斷高血壓性視網(wǎng)膜病變及視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化程度，然而，視網(wǎng)膜血管的主觀評(píng)價(jià)有時(shí)是不可靠的，不同檢查者得出的結(jié)果很難一致。由于數(shù)字視網(wǎng)膜圖像處理技術(shù)的發(fā)展，更客觀地評(píng)估視網(wǎng)膜血管形態(tài)的方法變得可行，目前常用的是視網(wǎng)膜血管直徑的測(cè)量。目前，有很多軟件支持視網(wǎng)膜血管直徑的測(cè)量，例如本研究所采用的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院開發(fā)的圖像處理軟件Image J，具有強(qiáng)大的圖像處理功能。由于從視網(wǎng)膜捕獲的所有圖像受圖像放大率、從相機(jī)到眼睛的距離、眼睛的屈光不正等因素影響，測(cè)量的結(jié)果一般是用像素值表示，而不直接使用長(zhǎng)度單位。

鹿特丹研究〔8〕對(duì)5 540例年齡大于55歲的患者進(jìn)行了基線的眼底照相，并且采用數(shù)字化圖像測(cè)量視網(wǎng)膜小動(dòng)脈和小靜脈直徑。經(jīng)過(guò)8.5年的隨訪后，結(jié)果有411例患腦卒中，其中259例發(fā)生了腦梗死。研究發(fā)現(xiàn)小靜脈直徑增大與腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)聯(lián)，與腦梗死亦有關(guān)聯(lián)。該研究旨在確認(rèn)動(dòng)靜脈直徑比變小是歸因于動(dòng)脈直徑變小還是靜脈直徑變大。該研究為前瞻性隊(duì)列研究，隨訪時(shí)間較長(zhǎng)，目前采取橫斷面調(diào)查的方法研究高血壓性視網(wǎng)膜病變與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的報(bào)道尚不多見。

本研究發(fā)現(xiàn)3個(gè)中心及總體高血壓患者腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與視網(wǎng)膜動(dòng)脈直徑、靜脈直徑、動(dòng)靜脈直徑比有關(guān)，視網(wǎng)膜動(dòng)脈直徑小、靜脈直徑大、動(dòng)靜脈直徑比小則腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高。以往文獻(xiàn)一致認(rèn)為視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈直徑比與腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，但對(duì)腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別與視網(wǎng)膜動(dòng)脈直徑和靜脈直徑的關(guān)系有不同觀點(diǎn)。本研究進(jìn)一步證實(shí)了高血壓患者腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)不僅與視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈直徑比有關(guān)，而且與視網(wǎng)膜動(dòng)脈直徑和靜脈直徑均有關(guān)。高血壓導(dǎo)致視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化，管壁增厚，反光帶變窄，管腔直徑變小，發(fā)生血流障礙的幾率增加。視網(wǎng)膜靜脈直徑增大可能與動(dòng)脈硬化壓迫靜脈血液回流引起的瘀血性血管擴(kuò)張有關(guān)。另外，本研究所測(cè)量的是血管外徑，如能進(jìn)行血管造影檢查測(cè)量血管內(nèi)徑可更直接地反映血流狀態(tài)。

眼底照相已在臨床廣泛應(yīng)用，數(shù)字視網(wǎng)膜圖像分析就是對(duì)眼底數(shù)碼彩照進(jìn)行分析，目前仍然是一種研究工具。隨著技術(shù)的改進(jìn)，未來(lái)視網(wǎng)膜數(shù)字圖像分析可能自動(dòng)計(jì)算出臨床有用數(shù)據(jù)，例如動(dòng)靜脈直徑比、動(dòng)脈分叉角、動(dòng)靜脈交叉征、視網(wǎng)膜滲出及出血程度，獲得關(guān)于個(gè)人潛在腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的信息，因此視網(wǎng)膜血管分析有可能被廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐〔9〕。深入研究評(píng)估腦、視網(wǎng)膜血管形態(tài)變化條件，并與快速發(fā)展的圖像分析技術(shù)相結(jié)合，將有助于藉由眼底圖像篩查、識(shí)別腦卒中風(fēng)險(xiǎn)工具的開發(fā)，提高人們對(duì)高血壓患者腦卒中的防治水平。

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Cross-section survey of stroke in patients with hypertensive retinopathy and analysis of vessel mea-surement

LI Chengwu,ZHUANG Zengyuan,LIU Jing,et al.Wangjing Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing 100102,China

OBJECTIVETo explore the relationship between hypertensive retinopathy and risk of stroke.METHODSPatients with hypertensive retinopathy met the criteria were collected from three research centers by the method of cross-sectional survey.The number of patients with stroke was counted.After binocular fundus photography were taken,the diameters of retinal artery and retinal vein were measured in the superior temporal area,inferior temporal area,superior nasal area and inferior nasal area 1.5 disc diameter（DD）away from the edge of optic disc. The sizes of retinal artery diameter,the diameter of vein,the ratio of artery diameter to venous diameter（AVR）between the stroke group and the non-stroke group were compared.RESULTSA total of 291 cases were collected, 139 cases were male,152 cases were female,age was 63.43±7.977 years,duration of hypertension was 8.80±6.155 years,88 patients suffered stroke（30.2%）.In the stroke group retinal artery diameter was 3.308±0.687 pixels,vein diameter was 6.715±0.542 pixels,AVR was 0.514±0.094.In the non-stroke group retinal artery diameter was 4.328±0.812 pixels,vein diameter was 5.941±0.586 pixels,AVR was 0.617±0.081.Compared with the non-stroke group,the stroke group had smaller artery diameter,larger diameter of the vein and smaller AVR.The difference was statistically significant（two independent samples t-test:comparison of artery diameter,t=-5.991,P＜0.001;comparison of vein diameter,t=6.062,P＜0.001;comparison of AVR,t=-5.527,P＜0.001）.CONCLUSIONSRisk of stroke was correlated with the retinal artery diameter,the diameter of the vein,the ratio of artery diameter to venous diameter in patients with hypertension.The patients with smaller retinal artery diameter,larger vein diameter,smaller ratio of artery and venous diameter were athigh risk of stroke.

hypertensive retinopathy;stroke;vascular measurement

R774

A

1002-4379（2016）02-0075-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.02.002

1中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京100102

2中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院，北京100040

3首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京100010

4中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京100053

莊曾淵，E-mail：bjzhuangxy@sina.com