急性腦梗死患者血漿內皮損傷標志物的變化及其臨床意義

馬 進 夏海平 馬 瑞

(江蘇大學附屬人民醫院核醫學科，江蘇 鎮江 212002)

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急性腦梗死患者血漿內皮損傷標志物的變化及其臨床意義

馬 進 夏海平1馬 瑞2

(江蘇大學附屬人民醫院核醫學科，江蘇 鎮江 212002)

目的 探討血漿內皮損傷標志物與急性腦梗死(ACI)的關系。方法 對630例ACI患者血漿超氧化物歧化酶(SOD)、甘胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)、一氧化氮(NO)、一氧化氮合酶(NOS)、脂質過氧化物酶(LPO)、血栓調節蛋白(STM)、 胱抑素C(Cys-C)進行檢測和分析，選擇健康人群210例作為對照組；采用TCD頸腦血管超聲檢查組合進行檢查，同時參照頭部CT或MRI檢查，按頸動脈狹窄程度、斑塊大小和梗死灶大小將630例患者分為重度組(病灶體積>10 cm3)，中度組(病灶體積4～10 cm3)，輕度組(病灶體積<4 cm3)，三組各210例。結果 與對照組比較，ACI組SOD、NOS、STM、Cys-C水平明顯偏高(P<0.01)；血漿NO、NOS、LPO、STM、Cys-C水平與頸動脈狹窄程度、斑塊大小和腦梗死灶大小有關，而血漿SOD、GSH-Px隨著病情的加重而下降(P<0.05)。結論 檢測內皮損傷標志物水平對于ACI早期診斷、病情評估和預后判斷有重要的臨床意義。

急性腦梗死；超氧化物歧化酶；一氧化氮合酶；可溶性血栓調節蛋白；胱抑素C

一般認為在急性腦梗死(ACI)發病初期干預愈早愈好，預后也更佳〔1〕。有學者報道ACI發病72 h后使用聲、光、電技術治療總有效率達到90%，其中基本治愈率可達到40%〔2〕，故監測可疑人群血漿內皮損傷相關標志物變化，能早期及時發現ACI發生、并采取相應的治療措施，最大程度提高患者的治愈率、降低死亡率〔3〕。

1 資料與方法

1.1 研究對象 對照組210例，均為我院體檢組體檢證明合格的健康人，年齡36～65〔平均(61.6±13.7)〕歲，職業分布：農民35例，工人60例，企事業單位技術人員105例，其他10例。無心、肝、腎等重要臟器疾患，肝、腎功能正常，無糖尿病家族史，在適齡人群中隨機抽取，抽樣時考慮到年齡、男女比例(1∶1)、職業分布等因素與患者組基本相似，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。ACI組630例，男315例，女315例，男女比例為1∶1，年齡35～66〔平均(62.64±8.55)〕歲，均符合ACI診斷標準：①發病急；②神經功能缺損呈局灶性；③發病持續24 h以上；④非血管性腦部病變除外；⑤頭顱CT掃描或頭部MRI檢查證實為ACI，排除其中的腦出血和缺血性腦梗死患者，所選對象均為初次發病。職業分布：農民90例，工人180例，企事業單位技術人員330例，其他30例。兩組均排除①根據病史確診其他原因所致心、腦、腎和肝損害；②腫瘤、血液系統疾病患者；③急、慢性感染。本研究通過本單位倫理委員會審查，并獲得所有受試者知情同意，試驗中嚴格按照赫爾辛基宣言與藥物臨床試驗質量管理規范(GCP)指導原則進行。兩組研究對象體重指數(BMI)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、甘油三酯(TG)、C反應蛋白(CRP)、纖維蛋白原(FIB)、鐵蛋白(Ferritin)、同型半胱氨酸(HCY)、吸煙史差異顯著(P<0.05)；纖維蛋白原結合蛋白(FBP)、總膽固醇(TC)無顯著差異(P>0.05)，見表1。

1.2 方法

1.2.1 標本的采集 所有患者組取血時間，介于入院后第1天和第2天之間，且均于清晨臥位時空腹抽取靜脈血5 ml，3 500 r/min離心20 min后提取，將每例患者血漿分裝于四個EP離心管中，凍存于-80℃冰箱中成批備用。

1.2.2 儀器設備及檢查方法 儀器：應用DU8型彩色多普勒超聲儀，5.5～12.5 MHz線陣式探頭檢查患者雙側頸動脈；采用TCD頸腦血管超聲檢查組合(頸動脈、椎動脈+腦血管彩色多普勒檢查)進行檢查，同時參照頭部CT或MRI檢查，按頸動脈狹窄程度、斑塊和腦梗死病灶大小將630例患者分為重度組(病灶體積>10 cm3)，中度組(病灶體積4～10 cm3)，輕度組(病灶體積<4 cm3)，三組各210例。

1.3 標本檢測 血漿纖維蛋白原結合蛋白(FBP)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、C-反應蛋白(CRP)、纖維蛋白原(FIB)、胱抑素-C(Cys-C)采用美國貝克曼公司IMMAGE800特定蛋白儀及全自動生化分析儀AEROSET2000及其配套試劑進行檢測；鐵蛋白(Ferritin)采用羅氏診斷產品有限公司(中國)Cobas?6000電化學發光儀及其配套試劑進行檢測；同型半胱氨酸(HCY)檢測采用濟南杏恩生物科技有限公司HCY熒光法試劑盒，使用無錫市歐普蘭科技有限公司OP系列微量熒光檢測儀測定指標；血漿一氧化氮合酶(NOS)采用比色法檢測，儀器使用上海7200型可見分光光度計測定；血漿超氧化物歧化酶(SOD)水平測定：放射免疫檢測，操作按說明書，采用科大創新股份有限公司中佳分公司生產的GC-1500γ射線計數器測定指標；血漿脂質過氧化物酶(LPO)，谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)測定：生化法，操作按說明書；血漿NO測定采用硝酸還原酶法，操作按說明書；血漿可溶性血栓調節蛋白(STM)測定采用酶聯免疫吸附法，操作按說明書；SOD、GSH-Px、NO、NOS、LPO、STM等相關試劑均由北京北方生物科技有限公司提供。

1.4 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件進行χ2及t檢驗。

2 結 果

2.1 兩組研究對象常規檢查指標比較 吸煙史、BMI、SBP、DBP、TG、CRP、FIB、Ferritin、HCY是發生ACI有意義的影響因素。FBP、TC兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組內皮損傷標志物水平比較 與對照組比較，ACI組SOD、NOS、STM、Cys-C水平明顯偏高(P<0.01)。見表2。

2.3 血漿內皮損傷標志物與ACI患者梗死程度的相關性 血漿NO，NOS，LPO，STM，Cys-C水平越高，腦梗死程度越高，而血漿SOD、GSH-Px隨著病情的加重而下降(P<0.05)。見表3。

一般資料對照組(n=210)ACI組(n=630)t或χ2值P值年齡(歲)61.64±13.761.92±9.55--男/女(n)105/105315/315--BMI(kg/m2)23.67±3.5424.76±3.153.96<0.05SBP(mmHg)126.32±22.3149.55±36.1311.03<0.05DBP(mmHg)77.97±12.8789.11±18.969.55<0.05FBP(mmol/L)5.61±1.926.01±2.992.25>0.05TG(mmol/L)1.41±0.912.33±1.4710.71<0.05TC(mmol/L)4.36±1.144.50±1.091.56>0.05CRP(mg/L)1.87±0.535.77±1.6240.43<0.05FIB(g/L)2.89±0.933.71±1.0515.13<0.05Ferritin(ng/ml)61±22326±2913.62<0.05HCY(μmol/L)8.17±2.9314.11±4.8321.28<0.05吸煙史〔n(%)〕54(25.71)257(40.79)15.36<0.05

組別nSOD(U/ml)GSH-Px(mmol/L)No(mg/L)NOS(U/ml)LPO(mmol/L)STM(ng/ml)Cys-C(mg/L)ACI組63098.5±12.225.2±2.1108.22±26.2347.93±9.9112.9±2.312.91±2.611.07±0.27對照組210106.9±11.926.8±1.753.15±9.7129.95±4.223.5±1.64.17±0.460.89±0.18t/P值8.80/<0.017.64/<0.0144.36/<0.0136.6/<0.0165.52/<0.0180.38/<0.0110.95/<0.01

組別SOD(U/ml)GSH-Px(mmol/L)NO(mg/L)NOS(U/ml)LPO(mmol/L)STM(ng/ml)Cys-C(mg/L)輕度組87.4±15.126.1±1.487.6±19.229.9±9.99.7±0.97.91±2.620.92±0.17中度組62.3±11.31)25.6±1.3106.3±20.91)42.11±7.51)12.5±1.31)9.22±3.511)1.21±0.331)重度組48.5±12.21)2)24.7±1.51)128.1±25.41)2)51.1±7.91)2)14.9±1.81)2)14.13±4.111)2)1.64±0.561)2)

與輕度組比較：1)P<0.05；與中度組比較：2)P<0.05

3 討 論

按當前醫療水平來看，頭顱CT為診斷ACI的首選方法，可以快速排除出血性腦卒中或腫瘤，但不能排除諸如短暫性腦缺血發作、脫髓鞘性腦病等類似神經功能缺損癥狀的疾病，大多數情況下，MRI具備早期診斷的優勢〔4〕，但由于多種原因，很多醫院并不具備急診MRI檢查，而血液標志物卻能快速診斷早期腦梗死，又不受諸多因素影響。因動脈粥樣硬化(AS)引發的動脈狹窄和(或)斑塊脫落是ACI發生的重要危險因素之一〔5〕。

僅僅依靠單一的標志物是不能充分診斷ACI，其特異度和靈敏度都需要進一步加強，目前已經有很多學者以幾種標志物聯合成一組進行疾病的早期診斷、病情轉化和預后判斷，并取得了很多成果，鑒于ACI生物標志物的研究不只是和正常對照組相區分，而且要和疾病不同類別、階段相區分，因此，許多更好的組合尚需盡快研究出來。目前據報道有近60種蛋白質可以作為腦梗死的診斷標志物，所以如何篩選出能高效、及時反映早期腦梗死發生、轉化、預后的標志物，是我們醫學工作者面臨的當務之急〔6〕。

腦缺血后，腦梗死灶周圍存在半暗帶，如果不能及時(3～6 h內)溶栓治療，疏通血管，將激活自由基反應，最終導致腦細胞死亡，所以，自由基反應是腦梗死發作后腦細胞死亡的核心環節，能否早期進行有效監測，也是能否恢復治療的關鍵。Kono等〔7〕使用依達拉奉聯合rt-PA治療80歲以上缺血性腦血管病患者，結果表明：可明顯增加血管再通率和減少顱內出血。國內也有學者〔8〕臨床觀察得出：依達拉奉聯合rt-PA超時間窗(4.5～9 h)靜脈溶栓治療腦梗死，能夠顯著改善ACI患者神經功能缺損癥狀。SOD是生物體內重要的抗氧化酶，各種生物體內都有分布，如動物、植物、微生物等，是具有抗衰老、免疫調節、調節血脂、抗輻射、美容功能的重要物質之一，是生物體內清除自由基的主要物質。心血管疾病的康復治療必須高度重視氧化-抗氧化系統的平衡，并盡量恢復患者的SOD水平〔9〕；ACI患者由于某些因素導致ATP生成減少、缺血導致血氧濃度降低，破壞了正常人體對氧自由基的防御功能，氧自由基清除失控是導致ACI發病多種機制中的核心環節〔10〕。

參與自由基形成的血漿蛋白包括HCY、Ferritin等，Hcy自身氧化產生過氧化氫等自由基，干擾NO合成酶的表達，最終促使NO合成的減少；產生的過氧化氫能增加低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的濃度，抵消高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)的保護作用，直至產生AS〔11〕。Ferritin是人體內廣泛存在的能儲存鐵的可溶性蛋白，一般在癌癥患者和肝病患者中合成或因清除減少而升高，Ferritin可參與自由基的形成〔12〕，過高的Ferritin濃度會導致脂質過氧化，并加速動脈粥樣硬化的形成，是導致腦損傷的原因之一，這與SOD拮抗氧自由基的功能相反，即血液Ferritin與SOD濃度呈負相關。

NOS在ACI發生的同時，以類似應激反應的方式在短期內(2 h以內)產生，促進NO的在血管內的擴張，增加血流并起到保護腦神經的作用；但隨著疾病的進程，在腦梗死的中晚期，很可能通過加重血管內皮損傷或引起更多的炎癥反應，對神經細胞起到破壞作用〔13〕。STM是因內皮細胞受損而導致血栓調節蛋白裂解而來的，在發生ACI時大量增加。研究顯示其水平變化與ACI的病情變化呈正相關，聯系緊密，很可能是ACI發生的獨立危險因子，隨著相關治療的進行，受損的血管內皮逐漸恢復，STM可伴隨著病情的好轉而相應的下調〔14〕。

Cys-C是一種小分子量半胱氨酸蛋白酶抑制劑，人體內有核細胞通常都能穩定地產生Cys-C，Cys-C是一個非常穩定的反映腎小球濾過率的指標，炎癥反應、性別、肌肉以及年齡變化也不能對其產生影響。Cys-C水平升高也能反映ACI發生發展情況，其原因如下：由ACI患者腦脊液產生并通過血腦屏障進入血液；ACI引起神經內分泌紊亂，最終導致腎功能異常，Cys-C排出減少，血中含量升高〔15〕。

綜上，在進行TCD頸腦血管超聲檢查組合并結合腦CT、MRI檢查的基礎上，再配合優選出的高度反映人體自由基生成狀況及氧化-抗氧化系統的血漿SOD，GSH-Px，NO，NOS，LPO，STM，Cys-C的濃度水平檢測，將相關人群分成不同的防治等級，對于ACI發生的預防及疾病治療方案的制定和病情演化、預后的監測能起到很好的作用。本研究發現聯合檢測上述標志物，能較好地提高檢測ACI的發生的靈敏度和特異性，這對ACI的防治具有重要的臨床意義。

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〔2015-11-09修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

江蘇省高校自然科學研究基金(No.10KJB310003)；江蘇大學醫學臨床科技發展基金項目資助(No.JLY20140016)

1 江蘇大學附屬第四人民醫院神經內科 2 江蘇大學醫學院

夏海平(1978-)，女，副主任醫師，主要從事內科疾病研究。

馬 進(1976-)，男，副主任檢驗師，碩士，主要從事臨床生化檢驗研究。

R743

A

1005-9202(2016)23-5851-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.23.034