低白蛋白血癥對老年急性重癥腦梗死患者神經功能及短期預后的影響

王康琪 吳小燕 高 原

(中國人民解放軍第九十七醫院，江蘇 徐州 221000)

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低白蛋白血癥對老年急性重癥腦梗死患者神經功能及短期預后的影響

王康琪 吳小燕 高 原

(中國人民解放軍第九十七醫院，江蘇 徐州 221000)

目的 探討低白蛋白血癥對老年急性重癥腦梗死患者神經功能及短期預后的影響。方法 選取102例老年急性重癥腦梗死患者為研究對象。根據入院后首次血清白蛋白水平分為兩組，白蛋白≥35 g/L為正常白蛋白組，白蛋白<35 g/L為低白蛋白組。檢測血脂、血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)等指標，記錄患者年齡、既往史、急性生理學及慢性健康狀況(APACHEⅡ)評分、美國國立衛生院卒中量表(NIHSS)評分，統計住院天數、并發癥發生率、死亡率。結果 兩組患者年齡、糖尿病、飲酒、卒中史及入院時血糖、HbA1c差異顯著(P<0.05)，低白蛋白組入院及出院時NIHSS 、APACHEⅡ評分及住院天數、并發癥發生率、死亡率均高于正常白蛋白組(P<0.05)。結論 低白蛋白血癥可加重老年急性重癥腦梗死患者神經功能缺損，增加死亡率，是影響急性腦梗死患者預后的一個獨立因素。

急性腦梗死；低白蛋白血癥；預后

腦梗死在老年人群中發病率高，致殘率及致死率高。因此，識別其院內病死率的影響因素可能有助于患者早期識別高風險，降低病死率〔1〕。近年研究發現，低白蛋白血癥嚴重損害器官的結構和功能，血清白蛋白被認為是反映營養不良-炎癥反應綜合征或慢性疾病病情危重程度的重要標志〔2〕，亦成為急性腦梗死患者治療中預測預后的一個指標。本文探討低白蛋白血癥對急性重癥腦梗死患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年1月1 日至12月31日住院的102 例老年急性重癥腦梗死患者為研究對象，均符合全國第四屆腦血管病學術會議通過的診斷標準，并經頭顱CT 或MRI 證實。具備下列條件者列為重癥腦梗死：①頭顱CT 或MRI 檢查為跨越2 個以上腦葉的缺血性病灶；②入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)為6～12分或美國國立衛生生院神經功能缺損評分(NIHSS)>20分。

1.2 評價指標與方法 所有患者均于入院后24 h內采用日立7170全自動生化分析儀測定血清白蛋白、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、超敏反應蛋白(hs-CRP)等指標。記錄包括患者的性別、年齡、既往史、血壓、并發癥、急性生理學及慢性健康狀況(APACHEⅡ)評分、NIHSS評定，意識障礙采用GCS。白蛋白≥35 g/L為正常白蛋白組，<35 g/L為低白蛋白組。出院時再次進行NIHSS及APACHEⅡ評定，并根據NIHSS、APACHEⅡ、住院時間、并發癥發生率、死亡率進行預后評判。

1.3 統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件進行χ2檢驗，Fisher檢驗，t檢驗。

2 結 果

2.1 基線資料分布 102例患者，男61例，女41例，年齡60～90〔平均(72±12)〕歲。單因素分析顯示，兩組性別、高血壓、高脂血癥、吸煙、飲酒、冠心病史均無顯著差異(P>0.05)，年齡、糖尿病、慢性心功能不全、腦卒中病史差異顯著(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組血生化和臨床資料比較 兩組在收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、hs-CRP、血脂水平方面差異無統計學意義(P>0.05)，血糖、HbA1c、NIHSS、APACHEⅡ評分差異顯著(P<0.05)，見表2。

表1 兩組基線資料比較〔n(%)〕

指標正常白蛋白組(n=68)低白蛋白組(n=34)χ2或t值P值年齡(x±s,歲)70.74±10.3675.25±11.122.3020.023男性40(58)21(62)0.5450.586高血壓48(71)21(73)0.4280.669高脂血癥45(66)27(79)1.5480.124糖尿病15(22)10(29)2.4580.015冠心病7(10)4(11)0.7710.442慢性心功能不全6(9)5(14)4.1840.000既往腦卒中病史8(12)5(15)1.9970.048吸煙8(11)4(12)0.6860.494飲酒8(12)5(14)1.3310.186

指標正常白蛋白組(n=68)低白蛋白組(n=34)t值P值SBP(mmHg)156.57±8.56158.36±9.251.1270.262DBP(mmHg)92.32±7.2891.21±8.620.6400.523血糖(mmol/L)9.06±2.1210.15±3.062.1000.038HbA1c(%)6.22±0.346.45±0.382.4710.015hs-CRP(mg/L)8.77±2.659.24±3.150.7920.430TC(mmol/L)5.38±0.475.52±0.501.3880.168TG(mmol/L)2.85±0.742.82±0.680.1980.843LDL-C(mmol/L)4.11±0.464.32±0.481.9380.055HDL-C(mmol/L)1.21±0.181.22±0.160.2740.784NIHSS(分)10.25±3.8714.34±6.863.8510.000APACHEⅡ(分)17.32±6.2523.14±5.394.6330.000

2.3 兩組患者并發癥比較 兩組患者上消化道出血、腎功能不全發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，肺部感染、深靜脈血栓形成、心肌梗死、急性心功能不全發生率差異顯著(P<0.05)，見表3。

2.4 轉歸比較 正常白蛋白組與低白蛋白組NIHSS、APACHEⅡ評分、住院時間及死亡率比較差異顯著(P<0.05)，見表4。

表3 兩組并發癥比較〔n(%)〕

指標正常白蛋白組(n=68)低白蛋白組(n=34)χ2值P值肺部感染21(31)14(41)5.0170.000上消化道出血8(14)5(15)0.6650.507深靜脈血栓3(4)3(8)6.3470.000急性心肌梗死3(4)2(6)3.5120.000急性心功能不全6(9)5(15)5.0750.000腎功能不全5(7)3(8)1.0850.280

指標正常白蛋白組低白蛋白組χ2或t值P值出院時NIHSS(分)8.14±5.0812.02±6.833.2310.001出院時APACHEⅡ(分)20.1±5.724.3±7.22.0740.040住院時間(d)15.6±4.522.8±7.46.0940.000死亡率〔n(%)〕11(16.1)8(23.5)3.4850.000

3 討 論

血清白蛋白是一種非糖基化的血漿蛋白，主要在肝臟中合成，具有物質結合轉運、協調維持血管內皮完整、抗氧化、抗炎、臟器功能保護、維持膠體滲透壓等多種功能〔3〕。白蛋白是脂類，電解質等許多物質轉運的最重要載體，白蛋白也是維持凝血功能的必需成分，具有抗血小板聚集和清除自由基作用〔4〕。研究顯示，白蛋白具有多重腦保護作用，應用白蛋白治療重癥患者可顯著降低了所有并發癥及死亡率〔5〕。血清白蛋白是反映內臟蛋白水平的重要指標之一，也是反映營養狀況或慢性疾病病情危重程度及影響疾病預后指標之一，與疾病的嚴重程度密切相關，隨應激程度、營養狀態而發生改變。炎癥因子通過調節白蛋白的基因表達、白蛋白分解代謝及血管通透性增加，使白蛋白減少〔6〕。本研究分析結果顯示，患者高齡及存在糖尿病、慢性心功能不全、既往腦卒中史是低白蛋白血癥的危險因素。老年人本身肝臟儲備功能降低，加之攝入量減少，性激素水平下降。胃腸道消化吸收功能的下降，消化酶分泌減少，影響營養的吸收導致白蛋白水平下降，有研究表明白蛋白水平與患者年齡呈負相關〔7〕。糖尿病患者急性腦梗死時神經功能缺損更加嚴重，進食更加減少，機體處于嚴重應激狀態下，腎上腺糖皮質激素分泌增加，加重胰島素抵抗，糖利用受限，能量的獲得依靠大量分解蛋白質。慢性心功能不全引起肝功能障礙以及分解代謝過度和血液稀釋均導致血清白蛋白水平降低。此類患者合并腦卒中時，營養狀況進一步惡化，感染發生率增加，住院時間延長，死亡率增高,已證實血清白蛋白降低是腦卒中患者不良結局的獨立危險因素〔8〕。

本研究中低白蛋白組肺部感染、深靜脈血栓形成(DVT)、急性心肌梗死及心功能不全等并發癥發生率明顯高于正常白蛋白組。機體對感染的免疫防御能力有賴于足夠的蛋白質供應，低白蛋白血癥損害了機體的免疫功能，包括細胞免疫和體液免疫，使淋巴細胞數目減少，吞噬作用減弱，抗體合成的各種酶減少，酶活性降低，導致機體抵抗力下降，增加感染機會，加重危重患者的病情。重癥腦梗死患者本身因意識障礙或吞咽障礙易并發肺部感染，感染時內毒素通過誘導炎癥細胞釋放炎癥因子，作用于肝細胞抑制白蛋白mRNA的表達，影響機體蛋白、脂肪、糖的代謝，從而抑制白蛋白的合成〔9，10〕，因低白蛋白血癥導致患者肺泡和支氣管上皮修復功能降低〔11〕，缺氧、高碳酸血癥及應激可以損害患者消化道黏膜，導致患者胃腸功能紊亂，外源性蛋白吸收減少〔12〕。低白蛋白血癥往往血漿抗凝血酶Ⅲ水平降低，同時因血漿膠體滲透壓降低，液體潴留于組織間隙及漿膜腔，導致相應黏稠度增加，進一步促進微循環障礙，誘發DVT、急性心肌梗死、心功能不全甚至多臟器衰竭。本文結果低白蛋白組出入院NIHSS、APACHEⅡ評分均高于正常白蛋白組，且住院時間延長、死亡率增高。血清白蛋白是一種多功能蛋白，有神經保護作用。動物實驗顯示，中至高度劑量的人血白蛋白是一種有應用前景的腦缺血和腦創傷的神經保護劑〔13〕。國外研究發現，急性腦卒中患者在入院時以及住院過程中血清白蛋白水平與臨床預后有關〔14，15〕。白蛋白除了可以維持有效循環血量、改善組織和器官的微循環，還可以通過提高血膠體滲透壓使腦組織問液自由水分進入循環，達到脫水的目的，減輕組織水腫，還能與血液中的金屬離子(如Fe2+，Fe3+)相結合，阻止它們對脂質過氧化物的催化作用，亦可直接與氧化劑發生反應，減輕自由基對腦的損害作用。研究顯示，吞咽障礙是腦卒中后營養狀況惡化的獨立危險因素，重癥腦梗死多伴有意識或吞咽障礙，所造成的進食困難是發生營養不良的重要原因。其次，腦卒中后的高應激狀態可使機體呈高分解代謝，造成蛋白質大量丟失，同時因胃腸道黏膜和屏障功能破壞，影響營養物質的消化與吸收，使卒中患者伴營養不良的比例增高，生存率降低。APACHEⅡ評分是目前在危重病病情評估中應用最為廣泛且權威的評價系統，量化患者疾病的危重程度，評估患者的預后〔16，17〕。隨著APACHEⅡ評分增高，病死率明顯升高，APACHEⅡ評分與病死率呈顯著正相關〔18〕。本研究還發現，低白蛋白血癥患者與其相關并發癥存在著相互影響的惡性循環，低白蛋白血癥所致的并發癥均可加速機體的蛋白分解，加重低白蛋白血癥，同時表現出感染難以控制、全身情況惡化等臨床特點。綜上所述，低白蛋白血癥多存在于高齡及慢性疾病患者中，當發生急性腦梗死時，低白蛋白血癥可加重神經功能缺損，增加肺部感染等并發癥，延長住院時間，增加死亡率，是影響急性腦梗死患者預后的一個獨立因素。如果在治療過程中加以重視并給予相應的治療，不僅能緩解營養狀況的惡化，還可促進神經功能的恢復，縮短平均住院時間，最終可以降低腦梗死患者的病死率和致殘率。本研究的樣本例數不多，尚需進一步行多中心、前瞻性研究。

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〔2015-04-01修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

吳小燕(1976-)，女，主治醫師，主要從事腦血管病研究。

王康琪(1989-)，男，住院醫師，主要從事全科醫學研究。

R743

A

1005-9202(2016)23-5854-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.23.035