老年上消化道出血并阿司匹林長期服藥史患者根除幽門螺桿菌的意義

郭曉白 劉 暉 孟 君 王愛瑤

(江西省人民醫院，江西 南昌 330006)

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·消化、呼吸系統疾病·

老年上消化道出血并阿司匹林長期服藥史患者根除幽門螺桿菌的意義

郭曉白 劉 暉 孟 君 王愛瑤

(江西省人民醫院，江西 南昌 330006)

目的 分析幽門螺桿菌(Hp)根除治療在阿司匹林致老年上消化道出血治療中的意義。方法 選擇收治的具有長期阿司匹林服藥史且出現上消化道出血的老年患者(年齡≥60歲)150例，采用隨機數表法分成三聯根除組(50例，予以PPI三聯根治治療)、四聯根除組(50例，予以PPI四聯根除治療)、常規組(50例，口服洛賽克片)，治療1個療程后，對比治療前后3組的病理表現、Hp轉陰率、臨床療效、用藥不良反應。結果 (1)治療前，3組病理類型、Hp陽性率均無統計學差異(P>0.05)；治療1個療程后，三聯組、四聯組的出血點、糜爛、水腫、充血等病理表現好轉率、Hp轉陰率均顯著高于常規組(P<0.05)；另外，四聯組上述指標也顯著優于三聯組(P<0.05)。(2)治療1個療程后，3組的治愈率、總有效率存在統計學差異(P<0.05)，且四聯組>三聯組>常規組。(3)經比較，3組的不良反應率有統計學差異(P<0.05)，且四聯組<三聯組<常規組。結論 PPI四聯Hp根除療法可有效促進Hp轉陰，并顯著改善阿司匹林長期服用導致的消化道出血病理癥狀，且副作用小，更適用于老年患者。

H.pylori根除治療；阿司匹林；上消化道出血

阿司匹林具有鎮痛、消炎、防治心腦血管疾病等藥理作用，備受老年患者青睞。然而，有報告指出，對于老年胃黏膜炎性病變患者而言，長時間服用阿司匹林容易引發上消化道出血等并發癥，增加患者死亡風險〔1〕。同時，大量研究證實，幽門螺桿菌(Hp)感染是造成胃黏膜病變的主要因素，而Hp根除治療則可有效促進Hp轉陰、促進黏膜愈合、修復出血點〔2〕。為分析Hp根除治療在阿司匹林致老年上消化道出血臨床治療中的應用價值，探討安全、有效的HP根除治療策略，特作如下研究。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院消化內科2012年10月至2015年5月間接收的因嘔血、黑便等消化道出血癥狀住院治療的老年患者150例，所選患者年齡均≥60歲，且經胃鏡活檢證實存在胃黏膜病變，均有阿司匹林服藥史，且連續用藥時間≥1年。應用隨機數表法將研究對象平均分成3組。四聯組50例采用PPI四聯療法治療；其中男27例，女23例；年齡62～78歲，平均(69.3±2.3)歲。三聯組50例采用PPI三聯療法治療；其中男29例，女21例；年齡61～79歲，平均(69.5±2.5)歲。常規組50例單獨服用洛賽克片；其中男28例，女22例；年齡60～80歲，平均(68.9±2.7)歲。經比較，3組患者的年齡、性別等臨床資料差異不具有統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 (1)PPI三聯療法〔3〕：本組患者口服10～20 mg/次，2次/d的賽洛克片(生產廠家：阿斯利康制藥；規格：10 mg*7 s；準字：J20130092)+0.5 g/次，2次/d的克拉霉素(生產廠家：江西匯仁藥業；規格：250 mg*6 s；準字：H20033513)+1 g/次，2次/d的阿莫西林(生產廠家：聯邦制藥；規格：250 mg*24 s；準字：H53020955)，持續服用2 w為一療程，PPI劑量可根據病情嚴重程度適當加以調整。(2)PPI四聯療法：在三聯療法用藥基礎上加服2粒/次，2次/d的枸櫞酸鉍鋅膠囊(生產廠家：麗珠制藥廠；規格：110 mg×40 s；準字：10920098)。(3)常規組：口服20 mg/次，2次/d的洛賽克片(同PPI三聯療法)，治療2 w療程結束。

1.2.2 評價指標 (1)病理學指標：兩組患者均在治療前1 d、用藥1療程后4 w接受胃鏡檢查及組織活檢，由病理科醫師根據顯微鏡下組織標本的黏膜、血管形態、病變特征進行分析，將可見出血點、潰瘍糜爛、組織充血、水腫作為病理病變指標。病理好轉指可見出血點減少或消失以及潰瘍、糜爛、水腫、充血面積減少50%以上的情況。(2)實驗室指標：實驗室檢查Hp陽性需滿足14C-尿素呼氣試驗檢查結果陽性。根除有效指根除治療結束后4 w以上，經上述實驗室檢查證實Hp呈陰性，Hp轉陰指治療前Hp陽性的患者經治療轉為Hp陰性。(3)療效評價指標：參照胃潰瘍療效的評價標準〔4〕，研究將療效分為治愈(治療后患者相關臨床癥狀基本消失，經胃鏡活檢發現無可見

出血點、胃黏膜潰瘍、糜爛、水腫、充血面積減少80%以上、Hp檢查呈陰性)、有效(治療后患者臨床癥狀明顯改善，經胃鏡活檢發現出血點減少60%以上、胃黏膜潰瘍、糜爛、水腫、充血面積減少50%～79%、Hp檢查呈陰性)、無效(未能達到治愈、有效的治療要求)，總有效率=治愈率+有效率。

1.3 統計方法 應用SPSS20.0軟件，計數資料行χ2檢驗。

2 結 果

2.1 治療前三組病理表現、實驗室指標 治療前，患者病理表現、實驗室指標均無統計學差異(P>0.05)，而部分患者則伴隨兩種及以上的炎性病理表現。見圖1、表1。

A：四聯組隨機抽選患者，女，65歲，治療前，胃黏膜可見多處出血點、且伴隨大面積的潰瘍、糜爛、黏膜細胞排列極不規則；B：治療1個療程后，黏膜潰瘍、糜爛及可見出血點基本消失，且黏膜細胞形態正常、排列規則圖1 PPI四聯治療前后阿司匹林致上消化道出血老年患者胃黏膜的胃鏡活檢結果對比

組別病理表現可見出血點糜爛水腫充血實驗室指標Hp陽性Hp陰性四聯組49(98.0)29(58.0)18(36.0)30(60.0)43(86.0)7(14.0)三聯組47(94.0)27(54.0)16(32.0)28(56.0)41(82.0)9(18.0)常規組45(90.0)25(50.0)15(30.0)26(52.0)40(80.0)10(20.0)

2.2 治療后三組病理好轉情況、Hp轉陰情況 經治療，三聯組、四聯組患者的可見出血點、糜爛、水腫、充血等病理表現的好轉率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，且四聯組病理表現好轉情況顯著優于三聯組(P<0.05)；另外，3組的Hp轉陰率也存在差異統計意義(P<0.05)，且四聯組>三聯組>常規組。見表2。

表2 治療1療程后三組患者的病理好轉率、Hp轉陰率比較〔%(n/N),n=50〕

組別病理好轉率可見出血點糜爛水腫充血實驗室指標Hp陽性Hp陰性陽轉陰四聯組85.7(42/49)1)93.1(27/29)1)88.9(16/18)1)93.3(28/30)1)6.0(3/50)94.0(47/50)93.0(40/43)1)三聯組74.5(35/47)1)2)70.4(19/27)1)2)62.5(10/16)1)2)75.0(21/28)1)2)18.0(9/50)82.0(41/50)78.0(32/41)1)2)常規組44.4(20/45)2)48.0(12/25)2)33.3(5/15)2)50.0(13/26)2)36.0(18/50)64.0(32/50)55.0(22/40)2)

與常規組相比:1)P<0.05，與四聯組相比:2)P<0.05；下表同

2.3 臨床療效、不良反應 在療效上，3組的治愈率、總有效率具有統計學差異(P<0.05)，且四聯組>三聯組>常規組；在用藥不良反應方面，3組的不良反應率也具有統計學差異(P<0.05)，且四聯組<三聯組<常規組。見表3。

表3 用藥1個療程后三組的臨床療效、不良反應情況比較〔n(%),n=50〕

組別臨床療效治愈有效無效總體有效不良反應率腹瀉惡心皮疹總計四聯組40(80.0)1)8(16.0)2(4.0)48(96.0)1)1(2.0)2(4.0)0(0.0)3(6.0)1)三聯組26(52.0)1)2)15(30.0)9(18.0)41(82.0)1)2)3(6.0)5(10.0)1(2.0)9(18.0)1)2)常規組10(20.0)22(44.0)18(36.0)32(64.0)5(10.0)8(16.0)3(6.0)16(32.0)

3 討 論

阿司匹林具有鎮痛、退熱、抗炎等多重藥理功能，而作為一種非處方藥物，阿司匹林也具有悠久的應用歷史、廣泛的適用人群。然而，近代研究發現，阿司匹林對于胃黏膜具有一定的刺激作用和毒性作用，而長期、依賴性服用阿司匹林對于老年胃病患者則更加危險，上消化道出血則是服用阿司匹林所致的嚴重并發癥〔5〕。

臨床研究揭示，阿司匹林致老年上消化道出血的治療難度大、風險高、預后差，對于老年患者而言，其耐受力、體力、臟器功能狀況往往難以滿足手術要求，因此藥物治療成為臨床治療的首選方案〔6〕。奧美拉唑作為典型的質子泵抑制劑，具有抑制胃酸分泌、殺菌、促進潰瘍面愈合、止血的作用，對于上消化道出血、慢性胃炎具有良好的治療效果。然而，單一服用奧美拉唑對Hp的抑制、殺滅效果有限，無法根除Hp分泌的毒素及其他相關生物因子，容易導致胃黏膜病變復發；另外，單一服用奧美拉唑要求的用藥劑量更大，這也使用藥的毒副作用、不良反應更多〔7〕。Hp根除療法是以PPI為基礎的多抗生素療法，一方面，這種療法的抗菌譜更廣、可快速徹底清除Hp及其產生的毒素、生物因子，療效確切；另一方面，Hp根除療法的藥物組分更多、藥物種類、劑量可調性、選擇性更強，更具有治療針對性；最后，低劑量的用藥方案還有助于減小藥物毒性、保障用藥安全性。可見，Hp根除療法是一種安全、有效的治療方案，在阿司匹林致老年上消化道出血的臨床治療中具有重要意義〔8〕。

Hp根除療法主要包括PPI三聯療法、PPI四聯療法兩種。有學者認為，PPI三聯療法是目前最先進、效果最好的胃潰瘍、慢性胃炎的治療方案，也有證據證實PPI三聯療法的多次Hp根除有效率優于四聯法；然而，研究也提示，三聯療法包含抑胃酸藥、抗菌藥、抗酸藥3種藥物，而四聯法中則添加了胃黏膜保護劑(如膠體果膠鉍等)，這樣的用藥條件必將更加溫和、對上消化道壁、黏膜的保護作用也越強、藥物毒副作用對于黏膜、消化道的影響也更小、更適用于老年人群〔9〕。這也表明四聯療法在阿司匹林所致老年上消化道出血、胃黏膜疾病的臨床治療中更具有應用優越性。本研究結果也有力地支持了四聯療法優于三聯療法，并為非甾體類抗炎藥物致老年上消化道出血的臨床用藥治療提供了參考依據。

綜上，與常規療法相比，Hp根除療法可更有效地促進Hp轉陰，并因此顯著改善阿司匹林長期服用所導致的消化道出血病理癥狀、取得確切療效。在Hp根除療法中，四聯療法除具有抑酸、抗酸、殺菌作用外，還引入了胃黏膜保護劑，這也使四聯療法在保證治療效果基礎上具有更小的毒副作用、作用更溫和、更適用于老年患者，值得推廣。

1 潘 姝,金 劍.3種治療方案根除幽門螺桿菌的成本-效果分析〔J〕.中國藥房,2015;26(11):1448-50.

2 陽文俊,覃山羽.上消化道出血合并急性心肌梗死的內鏡止血治療1例〔J〕.中華消化內鏡雜志,2016;33(1):57-8.

3 王青山.老年患者雙聯抗血小板治療上消化道出血的危險因素〔J〕.中國老年學雜志,2014;34(22):6352-4.

4 Guha A,Eshelbrenner CL,Richards DM,etal.Gastrointestinal bleeding after continuous-flow left ventricular device implantation:review of pathophysiology and management〔J〕.Methodist Debakey Cardiovas J,2015;11(1):24-7.

5 呂敏芳,嚴麗娟.經皮冠脈介入術后阿司匹林相關上消化道出血的危險因素分析〔J〕.中華急診醫學雜志,2014;23(9):1040-2.

6 Yuhara H,Corley DA,Nakahara F,etal.Aspirin and non-aspirin NSAIDs increase risk of colonic diverticular bleeding:a systematic review and meta-analysis〔J〕.J Gastroenterol,2014;49(6):992-1000.

7 郭 薇,王亞芬，焦 健，等.泮托拉唑與根除幽門螺桿菌治療對服用阿司匹林老年患者胃及十二指腸損傷的預防作用〔J〕.中國老年學雜志,2015;35(8)：2087-8.

8 Kim KB,Yoon SM,Youn SJ.Endoscopy for nonvariceal upper gastrointestinal bleeding.〔J〕.Clin Endosc,2014;47(4):315-9.

9 馬鴻雁,沈立云.糖皮質激素聯合根除幽門螺桿菌治療ITP的療效觀察〔J〕.重慶醫學,2015;44(12):1643-4.

〔2016-07-11修回〕

(編輯 曲 莉)

江西省衛生廳科技計劃項目(20071751)

郭曉白(1974-)，女，副主任醫師，主要從事胃腸病研究。

R57

A

1005-9202(2016)23-5910-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.23.060