家庭肺康復對慢性阻塞性肺疾病患者的干預效果

劉增霞 劉 虹 杜世正

(長春中醫藥大學,吉林 長春 130117)

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家庭肺康復對慢性阻塞性肺疾病患者的干預效果

劉增霞 劉 虹 杜世正1

(長春中醫藥大學,吉林 長春 130117)

目的 探討家庭肺康復對慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的影響。方法 電子檢索1991年10月至2015年12月國內外家庭肺康復對COPD患者影響的隨機對照試驗(RCT)。采用RevMan5.3軟件對數據進行合并分析，無法轉換合并的數據采用描述性分析。結果 共納入13個RCT研究，包含464例患者。Meta分析顯示，家庭肺康復能夠有效改善患者健康相關的生活質量，提高患者的身體機能。結論 家庭肺康復與其他形式的肺康復相比能更有效地改善患者的生活質量和身體技能。

家庭肺康復；肺疾病，慢性阻塞性；生活質量；Meta分析

慢性阻塞性肺疾病(COPD)隨著病程的進展，可導致患者活動能力受限，生活質量下降，現有的治療手段僅能在一定程度上延緩其發展而無法逆轉上述趨勢〔1〕。肺康復對于改善COPD的有效性已得到臨床證實，家庭肺康復作為肺康復的一種新形式，其成本低、方便的特點更加適用于運動能力嚴重受限、行動不便的患者。家庭肺康復在國外開展的時間較早，而在我國還處在起步階段〔2〕。為評價家庭肺康復對COPD患者的綜合效果，本研究對國內外相關隨機對照試驗(RCT)進行文獻系統評價研究。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 以“pulmonary disease，chronic obstructive”或“COPD”或“慢性阻塞性肺疾病”和 “exercise” 或“pulmonary rehabilitation”或肺康復和“home based”或“家庭”或“社區”為檢索策略。檢索Pubmed、Cochrane Library、EMBASE、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國期刊全文數據庫(CNKI)等，各數據庫檢索時間均為1991年10月至2015年12月。根據各個數據庫的檢索要求編寫檢索策略，檢索策略采用主題詞與自由詞相結合的方式，首先進行預檢索，根據檢索結果不斷修訂檢索策略，并輔以手工檢索，必要時追加納入文獻的參考文獻。

1.2 文獻納入標準 ①研究類型為RCT；②研究對象：臨床診斷為COPD的患者，年齡≥40歲；③干預措施：試驗組接受家庭肺康復，內容包括運動療法(上肢訓練、下肢訓練和呼吸肌訓練)、健康教育及心理干預；對照組只接受常規的社區康復；④干預時間≥4 w。

1.3 觀察指標 (1)生活質量：圣喬治呼吸問卷(SGRQ)，慢阻肺生活質量問卷(CRQ)，健康狀況調查問卷(SF-36)量表；(2)呼吸困難評分；(3)運動耐力：6 min步行距離(6MWD)；(4)肺功能測定：第1秒用力呼氣容積(FEV1)，第1秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1%)，用力肺活量(FVC)，FVC%，FEV1/FVC，動脈血氧飽和度(SaO2)，動脈血氧分壓(PaO2)，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)等；(5)死亡率。

1.4 文獻篩選及質量評價

1.4.1 文獻的篩選及資料提取 本研究由2名研究者獨立閱讀文獻的標題和摘要等，確定是否符合納入標準。由2名研究者按照統一提取標準獨立提取納入文獻相關信息。提取的信息包括①文獻基本信息，②方法學質量，③干預措施，④結局指標；存在爭議時由第三者仲裁。

1.4.2 文獻質量評價 使用Cochrane協作網偏倚風險評價標準〔3〕對納入的文獻進行質量評價。該評價工具包含7個方面：隨機序列的產生、分配隱藏、參與者及研究者盲法、結果評價者盲法、結局指標完整、選擇性報道及其他偏倚，每個方面都是采用“低度偏倚”“不清楚”和“高度偏倚”來評價。

1.5 統計學分析 納入材料有足夠相似性時，使用統計軟件包(RevMan5.3)對提取資料進行Meta分析，否則采用描述性分析。計數資料采用比值比(OR)及其95%可信區間(CI)表示，連續變量采用加權均數差(WMD)及其95%CI為指標分析統計量。當各研究結果之間不存在明顯異質性(P>0.01，F<50%)，采用固定效應模型進行分析；反之采用隨機效應模型進行分析。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果 按照檢索式計算機進行檢索，初步檢索并合并相同文獻后查到文獻536篇，通過閱讀文題、摘要，根據納入標準進行初步篩選，排除文獻463篇；進一步閱讀全文，35篇為非RCT設計，14篇研究對象不符合納入標準，11篇干預措施不符合納入標準，最后有13篇文獻納入最終統計分析〔4～16〕。

2.2 納入文獻特征 13篇納入的文獻分別來自于英國、韓國、澳大利亞、土耳其、德國、西班牙、巴西、荷蘭、埃及和印度。共納入研究對象464例，樣本量平均36例。隨訪時間1項為5 w，5項為8 w，5項為12 w，其余2項分別為18 w、48 w。

2.3 納入文獻質量 13項研究均提及隨機分組，8項研究描述了隨機序列的產生(低度偏倚)；7項研究描述了分配隱藏(低度偏倚)；2項研究針對干預者和干預對象施盲，3項研究對結局評價者施盲。9項研究報道了脫落及退出的情況，但沒有研究采用意向性分析，盡管所有研究都具備結局指標的完整性。但部分研究對結局指標描述不詳細。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 生活質量

2.4.1.1 SGRQ評分 6項研究將SGRQ評分作為家庭肺康復干預效果的評價指標，SGRQ評分越低說明HRQoL越好。其中4項研究隨訪時間為12 w。齊性檢驗示P>0.01，表明各研究之間具有同質性，故采用固定效應模型。Meta分析顯示，實驗組SGRQ總分(P<0.01)、運動受限維度(P<0.01)和影響得分維度(P<0.01)與對照組比較有統計學差異，但在癥狀維度方面，實驗組和對照組沒有統計學差異(P>0.05)。見圖1～圖4。

圖1 家庭肺康復對COPD患者SGRQ總分得分的效果評價

圖2 家庭肺康復對COPD患者SGRQ運動受限維度得分的效果評價

圖3 家庭肺康復對COPD患者SGRQ影響維度得分的效果評價

圖4 家庭肺康復對COPD患者SGRQ癥狀維度得分的效果評價

2.4.1.2 CRQ評分 6項研究報道了CRQ得分，2項〔8，10〕研究采用7分制，其余4項研究采用百分制，其中兩項〔7，11〕采用百分制的研究干預時間為8 w，對這兩項研究進行Meta分析，實驗組和對照組喘息(P<0.01)、疲勞(P<0.01)得分有顯著性差異，但情感維度沒有統計學差異(P>0.01)。見圖5～圖7。

2.4.1.3 SF-36量表 2項研究報道了SF-36得分，觀察時間包括2個月和3個月，Ghanem等〔7〕的研究結果為實驗組和對照組在體力和精神方面都有明顯改善，而另一項研究〔9〕顯示，實驗組只在精神方面有明顯改善。

2.4.2 呼吸困難得分 7項研究報道了呼吸困難得分，其中2項研究〔4，8〕測量指標為基礎呼吸困難指數BDI，其余5項研測量指標為Borg呼吸困難評分。測量指標為BDI的2項研究〔4，8〕干預時間為12 w，干預后實驗組和對照組相比有明顯差異(P=0.01)。測量指標為Borg的2項研究干預時間為8 w〔11，14〕，干預后實驗組和對照組相比有明顯差異(P=0.01)。見圖8，圖9。

圖5 家庭肺康復對COPD患者CRQ喘息維度得分的效果評價

圖7 家庭肺康復對COPD患者CRQ情感維度得分的效果評價

圖8 家庭肺康復對COPD患者BDI得分的效果評價

圖9 家庭肺康復對COPD患者Borg得分的效果評價

2.4.3 6MWD 6項研究報道了6MWD的結果，其中4項研究干預時間為8 w〔7，11，14，15〕，干預后實驗組、對照組有統計學差異(P<0.000 1)；另外2項研究〔4，5〕的干預時間為12 w，干預后實驗組和對照組相比有明顯差異(P=0.02)。

2.4.4 肺功能 2項研究〔6，7〕的評價指標為FVC%，但由于干預時間不同而無法進行合并，2項研究結果均顯示實驗組家庭肺康復后肺功能與對照組無明顯差異。Akinci等〔4〕采用PaCO2作為觀察指標顯示實驗組實驗后明顯改善。Ghanem等〔7〕采用FVC作為觀察指標顯示家庭肺康復后組間差距明顯。4項研究〔4，6，7，10〕以 FEV1% 作為觀察指標，研究結果均為家庭肺康復后組間無統計學差異，但由于干預時間的不同而無法進行合并。

3 討 論

家庭肺康復是指實施肺康復的場所為家庭，因能幫助患者降低經濟成本和節約時間而提高了其可行性。本研究通過Meta分析發現，家庭肺康復能夠提高COPD患者的生活質量和運動能力，減輕患者的呼吸困難狀況和入院率，但是在改善患者肺功能，降低死亡率、不良事件發生率和經濟成本方面沒有明確證據。

有研究顯示〔17〕COPD患者由于呼吸困難導致社會參與度低，容易出現抑郁等心理問題，因此生活質量普遍較低。本研究發現，實驗組和對照組接受家庭肺康復后SGRQ得分差異顯著，這與肺康復中的運動療法可使患者呼吸效率提高、呼吸困難減輕有關。研究發現〔12〕，患者的主觀能動性對能否按計劃完成肺康復有重要的影響，而健康教育可以幫助患者對COPD形成正確的認識，肺康復日記也有助于幫助患者建立良好的行為習慣，從而有助于提高患者家庭康復的依從性。而且在社交心理維度改善尤為明顯，社交心理維度主要包括COPD患者的社交活動、情緒及心理狀況等方面，因此家庭肺康復可以有效改善患者的心理負性情緒。但癥狀維度沒有顯著差異，這可能與本次納入研究實施時間短、運動強度較低有關。

COPD患者由于懼怕活動后引起的呼吸困難而不敢運動，導致活動受限，進而引起肌肉萎縮〔18〕。呼吸困難是導致COPD患者日常生活活動能力下降的主要原因，是患者的主要癥狀。家庭肺康復可以有效改善患者運動能力，減輕患者呼吸困難，提高患者的肺功能。

在運動能力方面，患者經過8 w或者12 w的家庭肺康復后6 MVD明顯改善。這與家庭肺康復能有效改善患者的運動能力、緩解疲勞有關系。但是5 w的家庭肺康復后患者的6 MVD沒有明顯改善〔13〕。在改善呼吸困難方面，Meta分析結果顯示家庭肺康復能夠明顯減輕COPD患者的呼吸困難狀況。家庭肺康復要求患者進行自我管理，在自我管理的過程中，能夠提高患者的自我效能，從而能夠有效改善患者的呼吸困難狀況。

本研究中家庭肺康復的干預時間是一個主要的變量，對研究結果有重要的影響。由于干預時間的差異，導致一些指標無法合并處理。但隨著干預時間的延長，在生活質量得分、呼吸困難狀況和運動能力等方面，COPD患者各方面的改善更加明顯。

1 Pauwels RA,Rabe KF.Burden and clinical features of chronic obstructive pulmonary disease(COPD)〔J〕.Lancet，2004；364(9434)：613-20.

2 王少玲，黃金月，周家儀.建立慢性阻塞性肺疾病延續護理的循證實踐〔J〕.中華護理雜志，2009；44(5)：431-4.

3 Cochrane handbook for systematic reviews of intervention.Available〔EB/OL〕.〔2011-10-10〕.http：//www.cochrane.org/training/Cochrane-handbok.

4 Akinci AC，Olgun N.The effectiveness of nurse-led，home-based pulmonary rehabilitation in patients with COPD in Turkey〔J〕.Rehabil Nurs，2011；36(4)：159-65.

5 Boxall AM，Barclay L，Sayers A，etal.Managing chronic obstructive pulmonary disease in the community：a randomized controlled trial of home-based pulmonary rehabilitation for elderly housebound patients〔J〕.J Cardiopulm Rehabil，2005；25(6)：378-85.

6 Fernandez AM，Pascual J，Ferrando C，etal.Home-based pulmonary rehabilitation in very severe COPD：is it safe and useful〔J〕.J Cardiopulm Rehabil Prev，2009；29(5)：325-31.

7 Ghanem M，Elaal EA，Mehany M，etal.Home-based pulmonary rehabilitation program：effect on exercise tolerance and quality of life in chronic obstructive pulmonary disease patients〔J〕.Ann Thorac Med，2010；5(1)：18-25.

8 Hernandez MT，Rubio TM，Ruiz FO，etal.Results of a home-based training program for patients with COPD〔J〕.Chest，2000；118(1)：106-14.

9 Man WD，Polkey MI，Donaldson N，etal.Community pulmonary rehabilitation after hospitalization for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease：randomised controlled study〔J〕.Br Med J，2004；329(7476)：1209.

10 du Moulin M，Taube K，Wegscheider K，etal.Home-based exercise training as maintenance after outpatient pulmonary rehabilitation〔J〕.Respiration，2000；77(2)：139-45.

11 Oh EG.The effects of home-based pulmonary rehabilitation in patients with chronic lung disease〔J〕.Int J Nurs Stud，2003；40(8)：873-9.

12 O′Shea SD，Taylor NF，Paratz JD.A predominantly home-based progressive resistance exercise program increases knee extensor strength in the short-term in people with chronic obstructive pulmonary disease：a randomised controlled trial〔J〕.Austr J Physiother，2007；53(4)：229-37.

13 Koppers RJ，Vos PJ，Boot CR，etal.Exercise performance improves in patients with COPD due to respiratory muscle endurance training〔J〕.Chest，2006；129(4)：886-92.

14 Bavarsad MB，Shariati A，Eidani E，etal.The effect of home-based inspiratory muscle training on exercise capacity，exertional dyspnea and pulmonary function in COPD patients〔J〕.Iran J Nurs Midwifery Res，2015；20(5)：613-8.

15 Pradella CO，Belmonte GM，Maia MN，etal.Home-based pulmonary rehabilitation for subjects with COPD：a randomized study〔J〕.Respir Care，2015；60(4)：526-32.

16 de Sousa Pinto JM，Martín-Nogueras AM，Calvo-Arenillas JI，etal.Clinical benefits of home-Base pulmonary rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease〔J〕.J Cardiopulm Rehabil Prev，2014；34(5)：355-9.

17 Oswald-Mammosser M,Weitzenblum E,Qaoix E,etal.Prognostic factors in COPD patients receiving long-term oxygen therapy〔J〕.Chest，1995；107(5)：1193-8.

18 Behnke M,Taube C,Kirsten D,etal.Home-based exercise is capable of preserving hospital-based improvements in severe chronic obstructive pulmonary disease〔J〕.Respir Med，2000；94(12)：1184-91.

〔2016-02-11修回〕

(編輯 袁左鳴)

教育部人文社會科學研究項目(14YJCZH024)

1 南京中醫藥大學

劉 虹(1962-)，女，副教授，主要從事老年護理研究。

劉增霞(1984-)，女，碩士，助教，主要從事內科護理研究。

R563

A

1005-9202(2016)23-5913-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.23.061