靜脈輔助右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼對(duì)腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯老年髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)中循環(huán)呼吸與鎮(zhèn)靜的影響

劉 沖 王志學(xué) 董 龍 張德利 史雅娟 段鳳梅 李 艷

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，河北 承德 067000)

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靜脈輔助右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼對(duì)腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯老年髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)中循環(huán)呼吸與鎮(zhèn)靜的影響

劉 沖 王志學(xué) 董 龍 張德利 史雅娟1段鳳梅 李 艷

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，河北 承德 067000)

目的 探討靜脈輔助右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼對(duì)腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯DEX老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者循環(huán)呼吸與鎮(zhèn)靜的影響。方法 超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激引導(dǎo)的腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯下髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，分別輔以一定劑量右美托咪定(DEX)、瑞芬太尼或兩藥復(fù)合應(yīng)用。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為4組(n=30)： D組為DEX負(fù)荷量0.5 μg/kg(10 min泵注)，隨即以0.3 μg·kg-1·h-1泵注維持；R1組為瑞芬太尼0.05 μg·kg-1·min-1持續(xù)泵注；R2組為瑞芬太尼0.1 μg·kg-1·min-1持續(xù)泵注；DR組為瑞芬太尼0.05 μg·kg-1·min-1持續(xù)泵注，同時(shí)DEX負(fù)荷量0.5 μg/kg(10 min泵注)，隨即以0.3 μg·kg-1·h-1泵注維持。各組均于靜脈用藥10 min后行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯，且均于術(shù)畢前10 min停藥。在入室時(shí)(T0)、神經(jīng)阻滯操作前(T1)、手術(shù)切皮即刻(T2)、手術(shù)開始后15 min(T3)、手術(shù)開始后30 min(T4)、術(shù)畢即刻(T5)各時(shí)間點(diǎn)通過無創(chuàng)動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)等監(jiān)測(cè)呼吸循環(huán)影響，BIS監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜程度。結(jié)果 (1)對(duì)MAP的影響：除T2以外，DR組在各時(shí)間點(diǎn)MAP均明顯降低(P<0.05)，但卻明顯高于R2組(P<0.05)；DR組除了T1 時(shí)MAP低于D組(P<0.05)以外，其余各時(shí)間點(diǎn)與D組均無顯著差別。(2)對(duì)HR的影響： 各組均引起了明顯的HR減慢(P<0.05)；尤其明顯的是R2組與DR組， DR組除在T1時(shí)刻以外，在各時(shí)間點(diǎn)HR明顯低于D組與R1組(P<0.05)，但與R1組無顯著差別。(3)對(duì)RR的影響：各組各時(shí)間點(diǎn)RR均下降(P<0.05)；DR組除T2外， RR與R1組均無明顯差異，但卻顯著低于D組(P<0.05)，并顯著高于R2組(P<0.05)。(4)對(duì)SPO2的影響：各組各時(shí)刻SpO2均有降低(P<0.05)；DR組SPO2在各時(shí)間點(diǎn)較D組有所降低(P<0.05)，在T1、T2、T3時(shí)刻與R1、R2組均無明顯差異，但在T4、T5時(shí)刻高于R1組(P<0.05)并低于R2組(P<0.05)。(5)對(duì)BIS的影響：各組各時(shí)刻BIS均明顯降低(P<0.05)；D組與DR組各時(shí)間點(diǎn)BIS均低于R1、R2組；DR組只在T1、T2、T3時(shí)BIS低于D組(P<0.05)，而到T4、T5時(shí)與D組無明顯差異。結(jié)論 腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉下老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中給予右美托咪定負(fù)荷量0.5 μg·kg-1·10 min-1、0.3 μg·kg-1·h-1維持復(fù)合瑞芬太尼0.05 μg·kg-1·min-1靜脈維持，能使血流動(dòng)力學(xué)與呼吸穩(wěn)定，并提供更佳的圍術(shù)期鎮(zhèn)靜效果。

右美托咪定；瑞芬太尼；腰叢阻滯；坐骨神經(jīng)阻滯；髖關(guān)節(jié)置換；鎮(zhèn)靜

老年患者各臟器功能常有不同程度的退行性變，甚至合并高血壓、冠心病、腦梗死、糖尿病、呼吸功能不全等嚴(yán)重內(nèi)科疾病，接受手術(shù)治療的麻醉風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較高。大量研究表明，與全麻或椎管內(nèi)麻醉相比， 腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯應(yīng)用于老齡髖部手術(shù)患者，可穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)改變，減少術(shù)后惡心嘔吐、咽喉疼痛、 尿潴留及術(shù)后疼痛等，術(shù)后3個(gè)月病死率低〔1，2〕。但單獨(dú)應(yīng)用腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯常難以完全滿足手術(shù)需要，加之患者焦慮、恐懼，如果控制不好可對(duì)患者生理和心理造成雙重傷害〔3〕。右美托咪定(DEX)是一種新型、高效、高選擇性的α2 受體激動(dòng)劑，可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)等作用〔4〕；瑞芬太尼作為經(jīng)典強(qiáng)效快通道阿片類藥物，可以有效抑制腰骶叢阻滯用于髖關(guān)節(jié)手術(shù)中的鎮(zhèn)痛不全，但鎮(zhèn)靜作用微弱并可能導(dǎo)致呼吸循環(huán)抑制。腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯下髖關(guān)節(jié)置換麻醉中，DEX復(fù)合瑞芬太尼靜脈輔助會(huì)有怎樣的效應(yīng)，目前國(guó)內(nèi)外未見報(bào)道。本研究將探討其對(duì)循環(huán)呼吸與鎮(zhèn)靜的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有病例均與患者家屬簽署知情同意書。選擇2014年5月至2016年4月在承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換的病例120例(其中全髖關(guān)節(jié)置換63例，半髖置換57例)，性別不限，年齡60～80歲(平均67.24歲)，體重指數(shù)18～25 kg/m2，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕或不合作，有精神類疾病，局麻藥過敏，穿刺部位有感染、腫物，嚴(yán)重心臟疾患慢速型心律失常者。術(shù)前診斷：股骨頸骨折57例，股骨頭無菌性壞死55例，股骨粗隆間骨折6例，股骨粗隆下骨折2例。其中32例患者術(shù)前合并輕中度高血壓，15例合并不同類型的心律失常,21例合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，19例患者的動(dòng)脈血氧分壓<70 mmHg(其中5例<60 mmHg)，5例患者合并陳舊性腦梗死，28例合并糖尿病，5例合并肝腎功能損害。

1.2 麻醉處理方法 對(duì)于合并高血壓、冠心病、糖尿病等患者，術(shù)前均采取相應(yīng)的對(duì)癥治療，盡量將基礎(chǔ)疾病調(diào)整至基本正常范圍。患者術(shù)前常規(guī)禁飲食，咪達(dá)唑侖0.06 mg/kg入室前30 min肌注，入室后建立上臂靜脈通路，同時(shí)面罩吸氧，氧流量4 L/min。術(shù)中交替輸注6%羥乙基淀粉130/0.4羥乙基淀粉注射液(商品名萬汶，北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批號(hào)81KB142)及生理鹽水(辰欣藥業(yè)股份有限公司;批號(hào)1404280522)8～10 ml·kg-1·h-1。連接監(jiān)護(hù)儀(荷蘭Philips公司，型號(hào)MP60)常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、心率(HR)、無創(chuàng)動(dòng)脈壓(MAP)、呼吸頻率(RR)和脈搏血氧飽和度(SpO2)，局部浸潤(rùn)麻醉下行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管，行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)；并連接腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測(cè)儀(美國(guó)Aspect Medical Systems公司，型號(hào)BIS EEG VISTA)檢測(cè)腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)。由麻醉信息管理系統(tǒng)(東華軟件股份公司)自動(dòng)實(shí)時(shí)采集監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。建立靜脈通路后，采用恒速微量泵(浙江史密斯醫(yī)學(xué)儀器有限公司，型號(hào)WZS-50F6)輸注靜脈用藥。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為4組(n=30):D組為DEX(商品名艾貝寧，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)14040831)負(fù)荷量0.5 μg·kg-1·10 min-1泵注，隨即以0.3 μg·kg-1·h-1泵注維持；R1組為瑞芬太尼(商品名瑞捷，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)6140404)0.05 μg·kg-1·min-1持續(xù)泵注；R2組為瑞芬太尼0.1 μg·kg-1·min-1持續(xù)泵注；DR組為瑞芬太尼0.05 μg·kg-1·min-1持續(xù)泵注，同時(shí)DEX負(fù)荷量0.5 μg·kg-1·10 min-1泵注)，隨即以0.3 μg·kg-1·h-1泵注維持。各組均于靜脈用藥10 min后行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯，且均于術(shù)畢前10 min停藥。

腹叢-坐骨神經(jīng)阻滯采用超聲(Philips HDI-5000)聯(lián)合神經(jīng)刺激(Stimuplex HNS12,B.Braun公司)引導(dǎo)下定位，均由一位經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師完成，由另外一名麻醉醫(yī)師協(xié)助并完成數(shù)據(jù)的記錄。患者體位為smith位，側(cè)臥，患肢在上盡量屈膝屈髖，健肢伸直，取L3～4椎間隙旁約4 cm處為腰叢阻滯穿刺點(diǎn)，以其為中心常規(guī)消毒鋪單，1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。采用長(zhǎng)軸平面外技術(shù)，將低頻(C60,2～5 MHz)凸陣探頭放置于旁矢狀面，并距棘突連線約3 cm以確定橫突位置，在L3與L4間的橫突頂端向阻滯側(cè)旁開約1.5 cm處，于腰大肌后1/3與前2/3之間可見一稍高回聲的橢圓形影像，即為腰叢橫斷面影像。將神經(jīng)刺激儀連接22G絕緣針(Stimuplex D110mm)，頻率1 Hz、脈沖寬度0.3 ms、初始強(qiáng)度1.0 mA，進(jìn)針后實(shí)時(shí)觀察動(dòng)態(tài)超聲影像與患肢股四頭肌群顫搐，逐漸調(diào)低電流強(qiáng)度，若至0.3 mA仍有靶肌肉抽搐，且針尖位置已達(dá)腰叢影像，回抽無血或腦脊液后注入1%利多卡因15 ml(上海朝暉藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)1403J07)與0.5%羅哌卡因15 ml(商品名耐樂品，瑞典AstraZeneca公司生產(chǎn)，批號(hào)H20140763)。隨局麻藥注入，抽搐消失并看見超聲圖像中局麻藥擴(kuò)散。坐骨神經(jīng)阻滯采用經(jīng)典Labat入路，取股骨大轉(zhuǎn)子、髂后上棘連線的垂直平分線與股骨大轉(zhuǎn)子、骶裂孔連線的交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)。超聲圖像上坐骨神經(jīng)大約在股骨大轉(zhuǎn)子、坐骨結(jié)節(jié)兩骨性標(biāo)志連線的中點(diǎn)處，采用平面外技術(shù)。神經(jīng)刺激應(yīng)用同上，以腓腸肌收縮和足背伸、跖屈為標(biāo)志。注入1%利多卡因10 ml與0.5%羅哌卡因10 ml。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 連續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征，由另一不知分組的麻醉醫(yī)師觀測(cè)記錄(下同)。記錄在入室時(shí)(T0)、神經(jīng)阻滯操作前(T1)、手術(shù)切皮即刻(T2)、手術(shù)開始后15 min(T3)、手術(shù)開始后30 min(T4)、術(shù)畢即刻(T5)6個(gè)時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR、SpO2、RR。觀測(cè)期間若發(fā)生低血壓(SBP<90 mmHg或較基礎(chǔ)值降低30%以上)，靜脈注射麻黃堿6 mg；若發(fā)生心動(dòng)過緩(HR<50次/min)時(shí)，靜注阿托品0.5 mg；若發(fā)生呼吸抑制(RR<10次/min、上呼吸道梗阻或SpO2<90%)，則喚醒患者并面罩加壓輔助呼吸或放置口咽通氣道糾正。連接腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)，連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄上述各時(shí)間點(diǎn)BIS值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.5軟件，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn);組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)方差分析。

2 結(jié) 果

2.1 4組各時(shí)間點(diǎn)MAP比較 除T2以外，DR組在各時(shí)間點(diǎn)MAP均明顯降低(P<0.05)，但卻明顯高于R2組(P<0.05)。DR組除了T1時(shí)刻MAP低于D組(P<0.05)以外，其余各時(shí)間點(diǎn)與D組均無顯著差別。見表1。

2.2 4組各時(shí)間點(diǎn)HR的比較 各組均引起明顯的HR減慢(P<0.05)。尤其明顯的是R2組與DR組， DR組除在T1時(shí)刻以外，在各時(shí)間點(diǎn)HR明顯低于D組與R1組(P<0.05)，但與R1組無顯著差別。見表1。

2.3 4組各時(shí)間點(diǎn)RR的比較 各組各時(shí)間點(diǎn)RR均下降(P<0.05)。DR組除T2外， RR與R1組均無明顯差異，但卻顯著低于D組(P<0.05)，并顯著高于R2組(P<0.05)。見表1。

2.4 4組各時(shí)間點(diǎn)SPO2的比較 各組各時(shí)刻SpO2均降低(P<0.05)。DR組SPO2在各時(shí)間點(diǎn)較D組有所降低(P<0.05)，在T1、T2、T3時(shí)刻與R1、R2組均無明顯差異，但在T4、T5時(shí)刻高于R1組(P<0.05)并低于R2組(P<0.05)。見表1。

2.5 4組各時(shí)間點(diǎn)BIS的比較 各組各時(shí)刻BIS均有明顯降低(P<0.05)。D組與DR組各時(shí)間點(diǎn)BIS均低于R1、R2組；DR組只在T1、T2、T3時(shí)BIS低于D組(P<0.05)，而到T4、T5時(shí)與D組無明顯差異。見表1。

表1 四組各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、RR、SpO2及BIS比較(n=30，)

組別時(shí)間點(diǎn)MAP(mmHg)HR(次/min)RR(次/min)SpO2(%)BISD組T092.05±11.2878.60±8.0323.15±1.9896.25±1.5893.65±2.76T1100.29±12.034)68.15±5.934)16.25±1.684)99.45±0.764)82.55±4.634)T298.85±15.004)72.50±6.734)17.50±1.884)99.65±0.594)78.10±4.424)T390.60±14.8269.30±6.544)16.55±1.614)99.55±0.514)75.45±6.644)T488.10±11.9668.65±6.314)16.60±1.434)99.50±0.614)71.45±5.464)T586.65±24.6464.70±6.544)16.15±1.874)99.35±0.754)69.75±6.154)R1組T092.80±10.5777.10±9.4521.65±2.1396.40±1.7893.95±3.56T184.50±12.821)4)68.75±6.994)14.75±1.691)4)99.35±0.754)94.50±3.221)4)T292.35±12.2773.05±6.364)16.65±1.354)99.50±0.514)92.50±3.581)4)T387.70±11.584)71.10±5.354)15.35±1.691)4)99.15±0.684)89.85±4.061)4)T486.40±11.644)69.55±5.084)14.20±1.641)4)99.40±0.604)88.25±3.481)4)T584.15±12.734)66.30±5.834)12.95±1.471)4)99.30±0.574)85.45±3.121)4)R2組T092.7±10.4679.05±8.4522.35±2.2596.45±1.6193.85±3.41T177.25±10.891)4)63.60±7.591)2)4)11.55±1.851)2)4)98.70±1.221)2)4)89.30±2.991)2)4)T283.55±12.911)2)4)67.15±7.711)2)4)12.60±1.841)2)4)98.85±0.991)2)4)86.25±2.631)2)4)T374.85±11.401)2)4)62.70±6.891)2)4)11.30±1.491)2)4)98.90±1.021)4)85.05±3.391)2)4)T470.45±11.561)2)4)59.60±6.781)2)4)10.50±1.611)2)4)97.85±1.631)2)4)82.95±3.171)2)4)T566.30±10.341)2)4)57.45±5.581)2)4)9.45±1.541)2)4)97.60±1.351)2)4)79.90±4.631)2)4)DR組T093.05±13.2477.30±8.9222.10±2.2096.60±1.6394.10±3.51T190.55±13.961)3)4)65.05±5.424)13.95±1.641)3)4)98.85±0.831)4)70.70±4.521)2)3)4)T291.4±13.453)66.40±5.661)2)4)14.80±1.321)2)3)4)99.25±0.721)4)69.85±3.561)2)3)4)T384.30±14.783)4)64.65±5.481)2)4)13.90±1.211)3)4)98.85±0.811)4)69.40±3.151)2)3)4)T483.50±14.913)4)62.75±4.581)2)4)13.75±1.201)3)4)98.70±0.861)2)3)4)69.05±4.472)3)4)T582.10±15.763)4)59.95±5.801)2)4)12.90±1.211)3)4)98.50±0.951)2)3)4)68.55±4.632)3)4)

與D組相比：1)P<0.05；與R1組相比：2)P<0.05；與R2組相比：3)P<0.05；與T0相比：4)P<0.05

3 討 論

腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯由于阻滯完善、對(duì)全身影響小，越來越多地用于單側(cè)下肢手術(shù)之中，尤其是對(duì)于老年患者，摒棄了椎管內(nèi)麻醉或全麻的嚴(yán)重并發(fā)癥，有著突出優(yōu)勢(shì)。超聲與神經(jīng)刺激設(shè)備及技術(shù)的普及，使神經(jīng)阻滯更為優(yōu)化并廣為應(yīng)用。相關(guān)研究〔5，6〕也證實(shí)超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激可以從解剖學(xué)和功能學(xué)雙重定位取得更好的效果。因此本研究中由同一有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師采用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激引導(dǎo)下行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯。盡管如此，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)由于手術(shù)位置高、操作刺激強(qiáng)度大，制約了在髖關(guān)節(jié)手術(shù)中的單獨(dú)應(yīng)用，原因之一便是缺乏更好的靜脈輔助方案使手術(shù)順利完成。

從理論上講，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉本身對(duì)血流動(dòng)力學(xué)并沒有影響。但阻滯不全導(dǎo)致的疼痛，加之患者術(shù)中的緊張焦慮，可使MAP、HR一定程度升高。而DEX、瑞芬太尼恰能逆轉(zhuǎn)這種術(shù)中交感神經(jīng)活性增加而引起的循環(huán)改變。DEX通過使血管平滑肌細(xì)胞上的α2 A/D受體激活而舒張血管，并使中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)α2 A/D受體激活引起抗交感作用減慢心率〔7〕。瑞芬太尼作為強(qiáng)效阿片μ受體激動(dòng)劑，通過興奮迷走神經(jīng)、松弛外周血管平滑肌引起心率和血壓下降〔8〕。DEX、瑞芬太尼對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響都受給藥劑量和給藥速度的影響。DEX與較低濃度的瑞芬太尼雖適當(dāng)降低術(shù)前血壓，但可較好地穩(wěn)定循環(huán)，也可能因此減少老年患者由于低血壓導(dǎo)致術(shù)后腦梗死等并發(fā)癥的發(fā)生率。HR的連續(xù)觀測(cè)結(jié)果顯示，DEX、較低濃度(0.05 μg·kg-1·min-1)瑞芬太尼聯(lián)合靜脈輔助，與較高濃度(0.1 μg·kg-1·min-1)瑞芬太尼單獨(dú)應(yīng)用相仿，都引起較嚴(yán)重的心率減慢。這可能由于DEX還可以作用于延髓孤束核，抑制交感神經(jīng)〔9〕。盡管可以有效增加冠脈供血、降低心肌氧耗，但仍需警惕老年人由于循環(huán)穩(wěn)定性較差，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的心動(dòng)過緩甚至傳導(dǎo)阻滯等其他惡性事件，也因此增加了阿托品使用率。原因可能與低血容量、注射負(fù)荷量和迷走神經(jīng)張力過高有關(guān)〔10〕。本研究中R2組與DR組各有2例HR低于50次/min，以阿托品糾正，并無嚴(yán)重影響，可能與所選病例無高危患者，也可能與選擇病例較少有關(guān)，具體原因有待進(jìn)一步研究。

靜脈輔助的一個(gè)突出隱憂是呼吸抑制，因此腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯下髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常與全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用，這卻不能更好地體現(xiàn)神經(jīng)阻滯麻醉的優(yōu)勢(shì)，本研究中的所有病例均未采用人工通氣設(shè)備，全部行保留自主呼吸下靜脈輔助麻醉。相關(guān)研究表明，DEX的一個(gè)重要特點(diǎn)是產(chǎn)生深度鎮(zhèn)靜的同時(shí)無呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)〔11〕，這使其在保留自主呼吸的非插管手術(shù)與一些需喚醒手術(shù)中顯示出其突出優(yōu)勢(shì)。瑞芬太尼能導(dǎo)致劑量依賴性呼吸循環(huán)抑制，在沒有外界刺激下，0.05～0.1 μg·kg-1·min-1的瑞芬太尼可使分鐘通氣量降低50%，效應(yīng)室濃度≥2 ng/ml靶控輸注時(shí)可引起明顯中樞性呼吸抑制〔7〕。RR的連續(xù)觀測(cè)結(jié)果也從另一方面印證了右美托咪定與瑞芬太尼合用產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛同時(shí)，不增加相應(yīng)劑量阿片類藥物導(dǎo)致的呼吸方面不良反應(yīng)〔12〕。本研究DR組出現(xiàn)1例呼吸抑制，喚醒后緩解；R2組出現(xiàn)3例呼吸抑制，其中2例喚醒后緩解，1例面罩加壓給氧后緩解。由于常規(guī)面罩吸氧，且患者呼吸抑制時(shí)人為干預(yù)，SpO2連續(xù)觀測(cè)結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異并無臨床意義。

患者在區(qū)域阻滯麻醉下處于完全清醒狀態(tài)，由于不能完全阻斷內(nèi)臟神經(jīng)的傳導(dǎo)〔3〕，致使手術(shù)期間都會(huì)有不同程度的緊張、焦慮。尤其髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中手術(shù)刺激強(qiáng)、骨科器具應(yīng)用的聲響巨大，都會(huì)加重患者的焦慮、恐懼，如果控制不好對(duì)患者生理上和心理上會(huì)造成雙重傷害。因此即便鎮(zhèn)痛完善，也應(yīng)該給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜，避免出現(xiàn)不良的應(yīng)激反應(yīng)。BIS被公認(rèn)為是反映麻醉鎮(zhèn)靜深度的良好指標(biāo)。有研究證明，α2腎上腺素受體激動(dòng)劑作用于藍(lán)斑核可使慢波波動(dòng)增加、α波波動(dòng)減少，從而引發(fā)鎮(zhèn)靜加深的BIS變化〔13,14〕。DEX高選擇性、高效作用于脊髓和腦干藍(lán)斑核的α2腎上腺素能受體，抑制神經(jīng)元放電，產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜、抗焦慮、并易喚醒〔15〕。對(duì)于瑞芬太尼，人們認(rèn)為在不受外界疼痛刺激下，BIS并不受其影響；但是在插管等強(qiáng)刺激下，對(duì)BIS的抑制顯著，同時(shí)具有劑量依賴〔16〕。本研究結(jié)果顯示，單獨(dú)應(yīng)用瑞芬太尼靜脈輔助的R1、R2組，各時(shí)間點(diǎn)BIS均低于入室(T1)時(shí)，可能與瑞芬太尼抑制了麻醉、手術(shù)操作的刺激和患者入室時(shí)原有疼痛不適有關(guān)。結(jié)果同時(shí)顯示，BIS值卻顯著高于應(yīng)用了右美托咪定的D組與DR組，這從一方面也佐證了瑞芬太尼雖通過抑制上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)產(chǎn)生一定鎮(zhèn)靜作用〔16〕，但其本身鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用微弱，受劑量依賴，直到較大劑量才可能產(chǎn)生較好鎮(zhèn)靜，但此時(shí)卻可能產(chǎn)生循環(huán)呼吸抑制等不良反應(yīng)，并非理想的鎮(zhèn)靜藥。DEX與較低濃度(0.05 μg·kg-1·min-1)瑞芬太尼合用,由于一直沒有疼痛刺激，鎮(zhèn)靜趨勢(shì)更加完善而穩(wěn)定；但只是體現(xiàn)在神經(jīng)阻滯操作時(shí)、切皮、手術(shù)開始后15 min時(shí)鎮(zhèn)靜優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用DEX(P<0.05)，而到手術(shù)開始30 min、術(shù)畢等后期，鎮(zhèn)靜程度繼續(xù)加深不明顯，患者仍處于一種醫(yī)生希望達(dá)到的情緒穩(wěn)定、 對(duì)較強(qiáng)刺激無明顯反應(yīng)、 似睡非睡、 呼之即醒并可遵醫(yī)囑反應(yīng)、 停藥數(shù)分鐘內(nèi)即可恢復(fù)定向力的清醒鎮(zhèn)靜〔17〕。

綜上，右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼靜脈輔助，能夠提供較佳的圍術(shù)期鎮(zhèn)靜效果，且對(duì)循環(huán)、呼吸的影響較小，可安全的應(yīng)用于老年患者腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯下髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

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〔2016-05-17修回〕

(編輯 曲 莉)

Effects of dexmedetomidine and remifentanil on hemodynamics, respiratory and sedation of the elderly hip arthroplasty patients with supplement lumbar plexus combined with sciatic nerve block

LIU Chong, WANG Zhi-Xue, DONG Long, et al.

Department of Anesthesiology, the Affiliated Hospital of Chengde Medical College , Chengde 067000, Hebei, China

Objective To evaluate the effects of dexmedetomidine and remifentanil on hemodynamics, respiratory and sedation of the elderly hip arthroplasty patients with supplement lumbar plexus combined with sciatic nerve block. Methods Lumbar plexus combined with sciatic nerve block was performed in all the 120 patients, which were randomly divided into 4 groups(n= 30 cases). In the group D, after a loading dose of 0.5 μg/kg in 10 min, dexmedetomidine was infused at 0.3 μg·kg-1·h-1; in addition, remifentanil was infused at 0.05 μg·kg-1·h-1in the group R1; and remifentanil at 0.1 μg·kg-1·h-1in the group R2 as well; besides, in the group DR, remifentanil was infused at 0.05 μg·kg-1·h-1, moreover dexmedetomidine was infused at 0.3 μg·kg-1·h-1after a loading dose of 0.5 μg/kg within 10 min. MAP, HR, SpO2, RR and BIS value were regularly recorded after admission to operating room(T0), immediately after the nerve block(T1), at 0,15 and 30 min after the beginning of surgery(T2～T4), and the end of surgery(T5). Results In the DR group, MAP were significantly reduced (P<0.05)at all time points, except T2, but higher than that of R2 group (P<0.05). The significant decrease in HR (P<0.05)was observed in all groups, particularly in group R2 and DR. In DR group, HR were lower significantly at each time point, compared with that of D and R1 groups (P<0.05). RR and SpO2 were decreased at every time point of each group (P<0.05). In DR group, SPO2 were lower significantly at each time point, compared with those of group D (P<0.05). The significant decrease of BIS was observed at each time point in all groups (P<0.05). The BIS in group D and DR were lower significantly at all the time points, compared with those of group R1 and R2(P<0.05). In DR group, the BIS were lower at T1,T2 and T3 significantly (P<0.05), compared with D group, but not significantly different at T4 and T5.Conclusions Certain dose of dexmedetomidine combined with remifentanil assists lumbar plexus-sciatic nerve block through intravenous infusion，which could provide better perioperative sedation efficacy

Dexmedetomidine; Remifentanil; Lumbar plexus block; Sciatic nerve block; Hip arthroplasty

1 承德市中醫(yī)院麻醉科

王志學(xué)(1978-),男，碩士，副教授，副主任醫(yī)師，主要從事下肢神經(jīng)阻滯優(yōu)化研究。

劉 沖(1981-)，男，主治醫(yī)師，主要從事骨科麻醉研究。

R614.4

A

1005-9202(2016)23-5928-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.23.066