Permcath導管與肝素涂層Palindrome導管在老年透析中的臨床效果比較

王先惠 夏 洪 葉 瑩 曾六齡 李艷紅

(武漢市武昌醫院內五科，湖北 武漢 430063)

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Permcath導管與肝素涂層Palindrome導管在老年透析中的臨床效果比較

王先惠 夏 洪 葉 瑩 曾六齡 李艷紅

(武漢市武昌醫院內五科，湖北 武漢 430063)

目的 觀察并比較老年透析患者應用Permcath導管與肝素涂層Palindrome導管后透析充分性，導管凝血功能變化，分析Palindrome導管臨床效果與安全性。方法 選取45例老年慢性腎衰竭尿毒癥患者為研究對象。根據中心靜脈置管材料不同分為觀察組和對照組，觀察組(19例)均采用Palindrome導管置管，對照組(26例)采用常規Permcath導管，所有患者術后均保持隨訪12個月，記錄兩組患者置管前與1 w后凝血功能的變化，置管1 w與12個月后透析期間血流速度、尿素清除指數(Kt/V)以及隨訪期間血栓相關性導管功能不良、感染等并發癥的發生率。結果 兩組患者均保持隨訪。隨訪期間觀察組感染率為10.5%(2/19)，與對照組無明顯〔11.5%(3/26)，P>0.05〕差異。對照組6例出現導管不暢，觀察組2例出現導管不暢病例。對照組導管不暢率顯著高于觀察組(P<0.05)。兩組患者置管1 w內未出現明顯的凝血功能異常，觀察組與對照組的凝血酶原時間(PT)、部分活化凝血活酶時間(APT)、國際標準化比值(INR)均無明顯差異(P>0.05)。觀察組12個月后的平均透析血流量、Kt/V較置管1 w時稍有降低，但差異不明顯(P>0.05)；對照組12個月后的平均透析血流量、Kt/V較置管1 w時明顯降低(P<0.05)。置管后，觀察組平均透析血流量、Kt/V明顯高于對照組(P<0.05)。結論 老年透析患者置入肝素涂層Palindrome導管在控制導管相關性并發癥、維持透析充分性方面有顯著優勢。

肝素涂層導管；血液透析

半永久Cuff導管是維持性血液透析患者血管通路的一種方式，尤其適用于血管條件差、不能行動靜脈內瘺的患者〔1〕。但臨床研究發現，隨著導管使用時間延長，導管相關并發癥發生率也隨之增加〔2〕。保持血管通路良好是，維持足夠的透析血流量是充分透析的前提，纖維蛋白鞘、血栓是半永久導管出現血管通路功能不良的主要原因。既往有學者指出口服抗凝劑或者導管內滴注抗凝劑可有效抑制纖維蛋白鞘或血栓形成，但口服抗凝藥物可增加終末期腎病患者出血的風險，而導管內滴注藥物可能增加導管相關感染的風險，嚴重影響了臨床醫生預防或處理導管不暢〔3〕。我科對老年血管基礎較差的患者使用新型材料肝素涂層Palindrome導管建立血管通路，在預防或避免血管不暢，維持透析充分性取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1～12月在我院血液透析中心行維持性血液透析治療的患者為研究對象，共45例。入選患者年齡均超過60歲，透析時間6～10年，因多次內瘺失敗，無法再次建立內瘺需經中心靜脈置管。原發疾病包括：糖尿病腎病26例，高血壓腎病11例，腎小球腎炎6例，多囊腎2例。根據心靜脈置管材料不同分為觀察組和對照組，觀察組患者均采用Palindrome導管置管，對照組患者采用常規Permcath導管。觀察組19例，平均年齡(68.5±5.2)歲，男10例，女9例，平均透析時間為(58.3±19.6)個月，置管時間(15.0±7.7)個月，右側頸內靜脈置管18例，左側頸內靜脈1例。對照組26例，年齡(68.1±6.0)歲，男14例，女12例，透析時間(60.1±17.2)個月，置管時間(16.7±8.2)個月，右側頸內靜脈置管24例，左側頸內靜脈2例。兩組患者均保持隨訪，無脫失病例，隨訪時間12～30個月，兩組患者在年齡、性別、透析時間、置管部位、置管時間等一般情況差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 對照組在局麻下經頸內靜脈Seldinger技術插管，美國COVIDIEN公司的Permcatch帶滌綸雙腔透析導管，管腔13.5Fr ，長度為36～40 cm 帶Cuff導管，用Seldinger法作頸內靜脈置管，24例常規選擇右側頸內靜脈作為穿刺點，2例因血管原因選擇左側頸內靜脈作為穿刺點。觀察組同樣在局麻下經頸內靜脈Seldinger技術插管，美國COVIDIEN公司的Palindrome H Chronic Catheter Kit帶肝素涂層雙D管腔，14.5Fr，長度36～40 cm，其中右側頸內靜脈置管18例，左側頸內靜脈1例。兩組患者均仰臥位操作，頭轉向對側，以胸鎖乳突肌、鎖骨頭、鎖骨的三角形頂點作為穿刺點，一手按壓動脈并向內側小心推開，另一手持穿刺針于頸動脈外側與皮膚呈30°～45°角度進針，見暗紅色靜脈血緩慢流出提示為靜脈，固定穿刺針并插入導絲，根據導管在體表的投影評估皮下位置和導管皮膚出口，部分血管條件不好或者穿刺難度較大患者可在彩超定位下幫助穿刺。隧道針將導管引入后擴張導管順導絲插入，小心抽出擴張導管的內心，并沿外套管將雙腔留置導管置入頸內靜脈，撕去外套管，一般保留Cuff距離導管皮膚出口約2～3 cm，皮下隧道約10～15 cm，導管尖端大概在體表定位的3～4肋水平，縫合皮膚，無菌敷料包扎，一般于置管后第2天再行血液透析。兩組患者均規律性血液透析，3次/w，為避免其他因素干擾，均采用德國貝朗Dialog+透析機，貝朗透析器，聚砜膜面積1.5 m2，平均超濾(1 000±300)ml，兩組患者透析期間均常規使用低分子肝素鈉平均4 000 U/次抗凝，促紅細胞生成素、葉酸改善貧血癥狀。所有患者術后均隨訪12個月以上，常規行數字減影血管造影(DSA)檢查，了解有無血栓形成，記錄兩組患者插管12個月前后透析充分性的變化以及感染、導管功能不良等并發癥的發生率。

1.3 評價標準 凝血功能根據置管前與1 w后凝血酶原時間(PT)、部分活化凝血活酶時間(APTT)、國際標準化比值(INR)評估。記錄兩組患者置管后1 w與12個月后血流量、尿素清除指數(Kt/V)評估透析充分性的變化。根據K/DOQ 推薦方式計算平均Kt/V并作為透析效果的客觀評價指標，置管前和末次隨訪分別采血測定腎功能。

1.4 統計學處理 采用SPSS13.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1 隨訪期間導管相關并發癥及處理 ①置管術后兩組患者均有1例隧道出血，經局部加壓均能止血。②4例患者(對照組、觀察組各2例)導管出口處出現典型的紅腫熱痛表現，考慮導管出口處感染，在導管出口周圍局部給予莫匹羅星軟膏并加強換藥，抗生素封管(生理鹽水2 ml+頭孢唑林鈉0.5 g，動靜脈側各約2 ml)，感染未進一步進展，透析期間未出現畏寒、發熱，連續封管5 d，導管出口處紅、腫、熱、痛減輕或消失，復查血常規無明顯異常。對照組1例導管出口處腫痛并有膿性分泌物，且局部抗生素治療無明顯效果，透析期間全身靜脈應用抗生素仍出現畏寒發熱，考慮隧道感染，給予拔管重新置管。觀察組感染率為10.5%(2/19)，對照組為11.5%(3/26)，兩組無明顯差異(P>0.05)。③對照組6例(23.1%)出現導管不暢，及時給予注射用尿激酶 20萬U+4 ml 生理鹽水封管，3例恢復通暢，3例仍不通暢給予導管動、靜脈腔滴注生理鹽水50 ml+10萬U注射用尿激酶，2例恢復通暢，1例溶栓失敗，患者頸部、顏面部、同側上肢腫脹，透析血流量不足，行彩超檢查提示導管靜脈血栓形成，給予拔管并重新置管。觀察組2例(10.5%)出現導管不暢，尿激酶滴注后改善。對照組導管不暢率顯著高于觀察組(P<0.05)。

2.2 置管前與置管1 w后兩組患者凝血功能的變化 置管前、置管1 w后觀察組患者PT、APTT、INR與對照組均無明顯差異(P>0.05)，見表1。

2.3 置管1 w與12個月時兩組患者透析充分性的比較 觀察組置管12個月后的平均透析血流量、Kt/V較置管1 w時稍有降低，但差異不明顯(P>0.05)；對照組12個月后的平均透析血流量、Kt/V較置管1 w時明顯降低(P<0.05)。置管后觀察組平均透析血流量、Kt/V明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

組別nPT(s)APTT(s)INR觀察組19置管前11.08±0.9625.71±5.701.13±0.11置管1w后12.07±0.8529.52±6.131.12±0.13對照組26置管前11.30±0.8427.77±6.881.14±0.16置管1w后10.47±0.8226.57±7.451.10±0.12

組別n血流量(ml/min)Kt/V觀察組19置管1w后230.0±88.71.33±0.5012個月后227.2±90.62)1.27±0.422)對照組26置管1w后225.3±86.91.35±0.5612個月后170.0±90.21)1.02±0.381)

與本組置管1 w比較：1)P<0.05；與對照組置管12個月后比較：2)P<0.05

3 討 論

本研究納入患者均為老年終末期腎病患者，因個人血管原因動靜脈內瘺失敗，無法再次建立內瘺需經中心靜脈置管，長期透析治療的血管通路只能選擇中心靜脈置管，探尋更穩定的導管材料，盡量減少這部分患者的導管相關并發癥，保證透析治療效果是本次研究的主要目的。與國內報道相符〔4，5〕。本文結果提示使用Palindrome導管建立血管通路與Permcath 導管比較，并不會增加感染率，且肝素涂層導管可降低導管不暢的風險。

根據臨床報道，導管內感染、血栓或纖維蛋白鞘是長期置管的最常見的并發癥，一般感染率約為5%～15%，本次研究中兩組患者均超過10%，對照組稍高于觀察組，可能與納入的部分病例為糖尿病腎病有關，這部分患者本身存在易感因素，且感染不易控制。對新置入半永久靜脈導管隨訪中發現，約48%的患者出現導管失功，其中因感染而失功占15%～40%〔6，7〕。本研究提示老年維持性血透患者使用肝素涂層Palindrome導管的中安全性較高。

一般半永久導管的纖維蛋白鞘、血栓發生率較高，且因材料不同而差異較大，約為12%～60%之間〔8〕，且隨著置管時間延長而增加。本研究觀察組導管不暢率顯著低于對照組，這與Palindrome導管本身設計及材料有關：①雙D管腔，14.5Fr外徑，新型Carbonthane材料，抗打折性能良好。②激光切槽Laser-cut Slot設計可減少位置性梗阻(貼壁)發生，自我沖刷機制可減少血小板黏附，減少血栓形成，降低導管失功風險。③對稱管尖Symmetric Tip，正接、反接均符合KDOQI指南要求的再循環低于5%。

血栓相關性導管功能不良是導管失功的重要原因，主要指血栓形成與導管周圍形成纖維鞘，均可影響透析的充分性。本研究進一步證實了肝素涂層導管較常規Permcath導管能更好地維持透析充分性。肝素涂層導管在其他學科領域抗血栓治療具有顯著的抗血栓作用，于文等〔9〕在心內支架體外研究中發現，層層自組裝殼聚糖/肝素復合涂層膜具有顯著的抗支架血栓作用，且穩定性良好，安全性較高。劉東等〔10〕在體外循環的研究中使用肝素和海藻酸鈉交聯反應，形成生物型高分子材料肝素化涂層，通過試驗證明肝素化涂層管道具有良好的血液相容性和抗凝血性能，未見明顯不良反應。本次研究中觀察組患者肝素涂層導管血管通路均保持通暢，有效保持了血液透析的充分性，而且隨訪期間均未出現明顯的凝血功能異常，提示該材料對中國人群安全性較高，穩定性較好，尤其適合高齡、血管條件差、不能行動靜脈內瘺的血液透析患者。

1 王 琰，孫淑清，陳 今，等.中心靜脈長期透析導管周圍纖維蛋白鞘套形成伴鈣化的診治分析〔J〕.中國血液凈化，2014；13(9):666-8.

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3 葉朝陽.中心靜脈長期留置導管面臨的挑戰和對策〔J〕.中國血液凈化，2011；10(9):465-7.

4 易麗萍，張悅鳳.血液透析導管材料選擇及感染的防治〔J〕.中國組織工程研究與臨床康復，2011；15(29)：5421-4.

5 鄭 潔，黃 雯，姜立萍.老年透析患者隧道式中心靜脈置管相關血流感染臨床分析〔J〕.北京醫學，2012；34(4):295-8.

6 張 喆，申 偉，孔耀中.中心靜脈導管功能不良預防性治療措施的研究進展〔J〕.廣東醫學，2013；34(24):3821-4.

7 李 京，戴曉霞，張宜默，等.血液透析長期中心靜脈留置導管功能不良發生率及影響因素分析〔J〕.中國血液凈化，2010；9(4):178-81.

8 段青青，張麗紅，王保興．中心靜脈導管相關纖維蛋白鞘的研究進展〔J〕.中華腎臟病雜志，2011；27(10)：12-3.

9 于 文，蔣金法，孟 晟，等.層層自組裝殼聚糖/肝素復合涂層膜對支架血栓形成的影響〔J〕.第二軍醫大學學報,2008；29(11)：1324-7.

10 劉 東，李 彤，于美麗，等.海藻酸鈉交聯肝素涂層在體外循環及人工心肺支持裝置管路中的應用〔J〕.中國組織工程研究與臨床康復,2011；12(21)：3855-8.

〔2015-09-17修回〕

(編輯 安冉冉/曹夢園)

武漢市衛生局科研項目(WX15C19)

王先惠(1985-)，女，副主任醫師，主要從事腎內科疾病研究。

R459.5

A

1005-9202(2016)23-5950-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.23.075