神經內鏡與立體定向在高血壓性腦出血中的應用效果比較

劉洛鋒, 房 博

(陜西省康復醫院 神經外科, 陜西 西安, 710065)

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神經內鏡與立體定向在高血壓性腦出血中的應用效果比較

劉洛鋒, 房 博

(陜西省康復醫院 神經外科, 陜西 西安, 710065)

目的 比較神經內鏡技術與立體定向技術應用于高血壓性腦出血(HICH)的臨床治療效果。方法 選取接受神經內鏡血腫清除術治療的30例HICH患者作為觀察組，同期接受立體定向血腫抽吸術治療的30例HICH患者作為對照組，比較2組的臨床療效。結果 觀察組的手術時間與術中失血量顯著多于對照組(P<0.05); 觀察組的血腫清除率顯著高于對照組(P<0.05); 術后6個月觀察組的GOS評分及預后分級均顯著優于對照組(P<0.05); 術后觀察組的GCS評分及BI指數均顯著高于對照組(P<0.05); 觀察組術后并發癥發生率為13.33%, 顯著低于對照組的23.33%(P<0.05)。結論 相比于立體定向手術，神經內鏡下血腫清除術的近遠期療效更為顯著。

高血壓性腦出血; 神經外科; 神經內鏡; 立體定向

高血壓性腦出血(HICH)是神經外科常見顱內出血類型之一，主要是由于高血壓疾病誘發腦室或腦實質內產生自發性出血，病情進展迅速，具有較高的致殘率以及致死率[1]。目前，HICH已成為世界范圍內最嚴重的致殘、致死性疾病之一。目前，臨床對于HICH多采用立體定向血腫抽吸術以及神經內鏡血腫清除術等微創術式治療，在充分清除血腫的同時，避免去骨瓣等大創傷操作[2]。本研究比較神經內鏡技術與立體定向技術治療HICH的近遠期效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月—2015年6月本院神經外科接受微侵襲血腫清除術治療的HICH患者60例，均經頭顱CT檢查證實存在顱內血腫，均具有高血壓病史，發病至手術時間≤6 h，術前格拉斯哥昏迷評分(GCS)在6～12分，血腫量在25～75 mL。排除因顱內血管畸形、顱內動脈瘤、腦外傷等其他原因所致顱內出血; 排除凝血功能障礙、藥物依賴史、近期使用抗凝藥物者，合并嚴重心、肝、腎等重要臟器疾病者，術后24 h內死亡病例。患者根據手術方式分組，30例行神經內鏡血腫清除術者為觀察組，30例立體定向血腫抽吸術者為對照組。觀察組男20例，女10例，年齡33～75歲，平均(54.79±3.34)歲; 血腫量25～75 mL, 平均(53.12±15.43) mL; 出血部位為18例基底節區，4例腦葉，4例小腦，2例腦干，2例丘腦。對照組男23例，女7例，年齡38～72歲，平均(55.91±3.67)歲; 血腫量25～75 mL, 平均(51.19±16.32) mL; 出血部位為19例基底節區，3例腦葉，3例小腦，3例腦干，2例丘腦。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

觀察組實施神經內鏡下血腫清除術治療。根據術前CT檢查圖像資料，選擇出血量最大的層面，并以此層面血腫中心投影點進行頭皮標記，繪制體表投影線，準確計算頭皮皮層與血腫病灶中心的長度。經頭皮投影點入路切開5 cm長度切口，應用顱骨鉆鉆孔形成直徑為2 cm左右的骨窗，注意避開外側裂，以腦穿針探查并確定穿刺角度以及深度。緩慢置入導向管，以此為引導置入神經內鏡，采用生理鹽水進行血腫腔沖洗，并經吸引通道將血凝塊以及液狀血液清除。對于韌性較大的血清塊，可應用活檢鉗將其鉗夾碎裂后再予以清除。適當調整神經內鏡的角度以及方向，反復多次進行沖洗與吸引清除，以確保各個死角部位血腫充分清除出來。如遇活動性出血病灶，在維持術野清晰的情況下，予以雙極電凝止血處理。將神經內鏡緩慢退出，并置入硅膠管至血腫腔內，以便于術后引流血腫，必要時可經此通道注入尿激酶溶解殘余血腫。

對照組實施立體定向血腫抽吸術治療。常規局部麻醉，必要時可配合靜脈麻醉。然后安裝立體定向儀，常規實施CT掃描，以確定最大血腫層面，并選擇其中心點略向后側作為穿刺靶點，并計算其立體坐標位置。選擇距離血腫最近的頭皮部位入路切開一個3 cm長度的切口，應用顱骨鉆打孔，切開硬腦膜，根據立體坐標長度置入穿刺針至目標靶點，以注射器將部分液化血腫緩慢吸出，吸出量為50～70%，然后置入碎吸針，應用鹽水沖洗碎吸部分血凝塊后，低負壓抽吸，置管引流, 24 h后復查CT顯示殘余血腫量仍超過基礎值的30%以上，則向血腫腔內注入10 000 U稀釋后的尿激酶，將引流管夾閉2 h后將其開放, 2次/d, 3 d內將引流管拔除。

1.3 觀察指標

① 記錄2組手術時間、術中失血量、術前血腫量及術后血腫殘余量，并計算血腫清除率。② 術前及術后3 d, 參照GCS量表評價意識狀態，得分越高則意識狀態越好。③ 術后6個月，參照格拉斯哥預后量表(GOS)進行預后評價，并根據評分分為1～5共5個級別，包括死亡、植物生存、重度殘疾、輕度殘疾與恢復良好。④ 術前及術后6個月，參照Barthel指數(BI)評價生活活動能力，得分100分，得分越高則生活活動能力越好。⑤ 統計2組術后并發癥發生情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，以均數±標準差表示計量資料，經t檢驗; 以率(%)表示計數資料，經χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

觀察組的手術時間與術中失血量分別為(96.78±23.45) min、(192.45±67.89) mL, 顯著長于、多于對照組的(57.89±11.46) min、(160.43±45.52) mL(P<0.05)。2組術前血腫量比較，差異無統計學意義(P>0.05); 觀察組術后殘余血腫量顯著低于對照組(P<0.05), 血腫清除率顯著高于對照組(P<0.05), 見表1。術后6個月，觀察組的GOS評分為(4.11±0.78)分，顯著高于對照組的(3.45±0.69)分(P<0.05)。觀察組的GOS預后顯著優于對照組(P<0.05), 見表2。術前2組的GCS及BI比較，差異無統計學意義(P>0.05); 術后2組均明顯提高，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05), 見表3。觀察組術后2例肺部感染，1例尿路感染，1例肢體靜脈血栓形成，并發癥發生率為13.33%。對照組術后4例肺部感染，1例尿路感染，1例肢體靜脈血栓形成，1例消化道出血，并發癥發生率為23.33%。觀察組的并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05)。

表1 2組血腫清除情況比較

與對照組比較, *P<0.05。

表2 2組術后GOS預后評估比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

表3 2組手術前后GCS評分及BI比較分

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

HICH發作時由于血腫機械性壓迫或損傷顱腦組織，可誘發相應神經功能損害，如不及時清除可能出現血腫擴大，繼而導致病情惡化。同時，腦出血可引起炎癥反應、自由基損傷、顱內高壓等一些列反應，這也是導致患者致殘或死亡的主要原因[3]。因此，早期清除顱內血腫、解除血腫顱內占位效應以及降低顱內壓是治療HICH的關鍵。

近年來，隨著外科手術技術的發展, HICH的外科治療方法已經由傳統的去顱骨瓣減壓術以及大骨瓣開顱血腫清除術等大創傷手術逐漸轉為微侵襲血腫清除術，以神經內鏡和立體定向引導下手術為典型代表。立體定向血腫抽吸術是臨床治療顱內出血的重要手段之一，對于丘腦等深部血腫尤為可靠，對于皮質與深部腦組織具有較小的侵襲性，且操作較為簡便，還可通過血腫腔內注入尿激酶而促進血腫的吸收，療效較好[4]。但該術式無法及時發現出血點并予以有效止血，且術前需要精確定位靶點，稍有差錯即可影響手術成功率。同時，在負壓吸引過程中，難免損傷腦組織。此外，該術式的血腫清除速度較慢，難以快速有效地降壓，在血腫抽吸過程中存在較高的顱內感染風險[5]。近年來，隨著內鏡技術的發展與應用，神經內鏡下血腫清除術為早期、徹底清除顱內血腫、快速恢復顱內壓水平創造了有利條件。

神經內鏡具有微侵襲性，可在內鏡直視下進行手術操作，可對于正常腦組織的損傷較小[6]。同時，神經內鏡具有良好的放大與照明作用，便于醫生更為清晰、準確地識別正常腦組織與血腫，并盡可能地發現活動出血點，更加精準地進行術中止血以及術后引流管留置。術中充分清除血腫的同時，能夠進行電凝止血或應用凝血酶止血，降低出血量以及腦組織損傷[7-8]。程海波等[9]研究發現，與大骨瓣開顱術及立體定向手術相比，神經內鏡下血腫清除術的效果更好、住院時間更短、術后生活質量更高且神經功能恢復質量更高。本研究中，雖然觀察組的手術時間較長與術中失血量較多，但術后3 d觀察組的GCS評分顯著高于對照組，證實神經內鏡手術后意識狀態康復更快。同時，觀察組的血腫清除率多在80%以上，顯著高于對照組，且GOS評分、GOS預后分級及BI指數均顯著優于對照組，臨床預后更為滿意，這與石海平等[10]報道一致。觀察組術后并發癥發生率較對照組顯著降低，術后康復質量更高。

[1] 郭銘, 姚晨, 官春城, 等. 立體定向輔助神經內鏡治療基底節區高血壓腦出血[J]. 中華神經醫學雜志, 2015, 14(8): 780-783.

[2] 錢忠偉, 周臨軍, 唐獻江, 等. 兩種不同手術方式治療高血壓小腦出血的比較研究[J]. 河北醫藥, 2013, 42(24): 3768-3769.

[3] 劉利, 張帆, 沈紅, 等. 神經內鏡技術清除高血壓腦出血的治療體會[J]. 中華神經外科雜志, 2014, 30(6): 629-631.

[4] 張福征, 王才永, 張磊, 等. 神經內鏡與開顱手術治療高血壓腦出血的療效比較[J]. 中華神經外科雜志, 2015, 31(1): 19-21.

[5] 葉澤駒, 陳桂增, 楊彬源, 等. 神經內鏡在高血壓腦出血手術中的應用[J]. 廣州醫科大學學報, 2015, 25(4): 62-65.

[6] 郭景鵬, 錢令濤, 王永志, 等. 神經內鏡輔助治療高血壓基底節區腦出血療效觀察[J]. 中華全科醫學, 2014, 12(7): 1076-1077, 1086.

[7] 楊海峰, 孫躍春, 崔剛, 等. 神經內鏡技術在基底節區高血壓腦出血治療中的應用[J]. 中國臨床醫生雜志, 2015, 44(7): 63-64.

[8] 邢永國, 閆東明. 神經內鏡聯合顯微鏡手術治療基底節區腦出血[J]. 河南醫學研究, 2013, 22(6): 860-862.

[9] 程海波. 3種手術方法干預高血壓腦出血的臨床對比研究[J]. 中國現代藥物應用, 2014, 8(15): 99-101.

[10] 石海平, 曾春, 張施遠, 等. 神經內鏡血腫清除術與立體定向血腫抽吸術治療高血壓性腦出血的隨機對照研究[J]. 河北醫科大學學報, 2015, 36(1): 9-12.

Comparison of neural endoscopy and stereotactic technique in treatment of patients with hypertensive cerebral hemorrhage

LIU Luofeng, FANG Bo

(DepartmentofNeurosurgery,TheRehabilitationHospitalofShaanxiProvince,Xi′an,Shaanxi, 710065)

Objective To compare the therapeutic effect of endoscopic technique and stereotactic technique on the treatment of patients with hypertensive intra-cerebral hemorrhage (HICH). Methods Thirty HICH patients treated with endoscopic hematoma clearance surgery was selected as observation group, and 30 HICH patients with stereotactic hematoma aspiration was selected as control group. Clinical efficacy was compared between the two groups. Results In the observation group, the operating time and blood loss were significantly longer and larger than the control group (P<0.05). In the observation group, hematoma clearance rate was significantly higher than the control group (P<0.05). Six months after operation, GOS score and prognosis grading in the observation group were significantly better than the control group (P<0.05), and postoperative GCS score and Barthel index were significantly higher than the control group (P<0.05). In the observation group, the postoperative incidence rate of complications was 13.33%, which was significantly lower than 23.33% in the control group (P<0.05). Conclusion Compared with stereotactic surgery, the short-term and long-term effects of endoscopic hematoma evacuation are better.

hypertensive cerebral hemorrhage; department of neurosurgery; neural endoscopy; stereotactic technique

2016-10-20

R 743.2

A

1672-2353(2016)24-020-03

10.7619/jcmp.201624005