江蘇省揚州地區41例非結核分歧桿菌肺病的流行病學及臨床特征分析

吳俊杰, 鄭 強, 王小紅, 虞 晶

(1. 江蘇省揚州市第三人民醫院, 江蘇 揚州, 225125; 2. 揚州大學醫療中心, 江蘇 揚州, 225009)

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江蘇省揚州地區41例非結核分歧桿菌肺病的流行病學及臨床特征分析

吳俊杰1, 鄭 強1, 王小紅2, 虞 晶1

(1. 江蘇省揚州市第三人民醫院, 江蘇 揚州, 225125; 2. 揚州大學醫療中心, 江蘇 揚州, 225009)

目的 探討揚州地區非結核分歧桿菌肺病的流行病學特點及臨床特征。方法 對本院收治的41例非結核分歧桿菌肺病的臨床資料進行回顧分析。結果 治療6月末，34例患者臨床癥狀緩解，21例患者痰菌陰轉。結論 揚州地區非結核分歧桿菌肺病多見于中老年及男性患者，農村居民多于城市居民，常合并有基礎疾病，誤診率高，未見人傳人現象。肺內病灶較廣泛，多有空洞，常為薄壁空洞，耐藥率高。經積極治療后臨床癥狀可緩解，肺內病灶可吸收好轉，但痰菌陰轉率低。

非結核分歧桿菌; 流行病學; 臨床特征

非結核分歧桿菌(NTM)是指除結核分歧桿菌復合群和麻風桿菌以外的一大類分歧桿菌的總稱，侵犯肺臟稱非結核分歧桿菌肺病(NTM肺病)。近年來，隨著實驗室檢測手段的多樣化及檢測水平的提高，檢測出的NTM肺病呈逐漸增多趨勢，已成為威脅人類健康的公共衛生問題。為了更好掌握揚州地區NTM肺病的流行病學及臨床特征，提高NTM肺病的診治水平，現將本院2012年1月—2015年11月收治的41例非結核分歧桿菌肺病的臨床資料進行回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

41例患者均為本院2012年1月—2015年11月收治的確診NTM肺病住院及門診患者。41例非結核分歧桿菌肺病患者中，男26例，女15例, >40歲患者38例。農村居民34例，城市居民7例。29例合并基礎病，無1例患者有非結核分歧桿菌肺病密切接觸史。臨床多表現為咳嗽咳痰及咯血。胸部CT檢查提示病灶局限于上肺野17例，局限于下肺野2例，其他22例。合并空洞25例，其中厚壁空洞3例，薄壁空洞22例，單個空洞11例，多個空洞14例。NTM肺病的診斷符合中華醫學會結核病分會關于“非結核分歧桿菌病診斷與處理指南”中的診斷標準[1]。病原學檢測方法為對痰或支氣管鏡刷檢標本進行基因芯片或改良羅氏及噻吩-2-羧酸肼(TCH)培養基培養。其中有32例患者對臨床常用的9種抗結核藥物進行了藥敏檢測，檢測方法為絕對濃度間接法，試劑按照中國防癆協會制定的《結核病診斷實驗室檢驗規程》標準配制，檢測藥物為異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素、阿米卡星、氧氟沙星、左氧氟沙星、丙硫異煙胺和對氨基水楊酸異煙肼。行耐藥檢測的32例患者均為多耐藥及耐多藥病例，所有患者確診前均診斷為菌陽肺結核。

1.2 方法

回顧分析入組患者的性別、年齡、居住地、相關病史(包括密切接觸史)、臨床表現及胸部CT、藥敏結果、治療及轉歸等相關資料。研究資料采用SPSS 19.0統計軟件進行數據整理。

2 結 果

2.1 流行病學特點

2.1.1 人群分布特點: 41例患者中，男 26例，女15例；年齡20～72歲，平均(48.3±7.1)歲；其中農村居民34例(82.9%), 城鎮居民7例(17.1%), 均否認有NTM肺病密切接觸史。具體分布情況見表1。

表1 41例非結核分歧桿菌肺病患者年齡及性別分布特點[n(%)]

2.1.2 基礎疾病：41例患者中有29例患者合并1～2種基礎疾病，占70.7%。其中合并COPD 9例，間質性肺炎3例，支氣管擴張7例，肺結核1例，糖尿病6例，慢性肝病3例，食道癌或胃癌術后3例，無合并癥12例；合并肺部基礎病共計20例，占48.8%。

2.1.3 確診前診治情況：所有患者確診前均診斷為肺結核，其中診斷為初治肺結核8例，復治肺結核33例，發病至確診時間為1～27月，平均 (9.0±4.3)個月。所有患者均給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等藥物抗結核治療。

2.2 臨床表現

主要表現為呼吸道癥狀，其中咳嗽咳痰35例(85.4%), 咯血14例(34.1%), 低熱3例(7.3%), 消瘦9例(22.0%)。

胸部CT表現：病灶局限于單側肺19例，占46.3%; 雙側肺22例，占53.7%; 單純上肺野17例，占41.5%; 單純下肺野2例，占4.9%, 其他22例，占53.7%。CT主要表現為斑片狀、結節狀及條索狀陰影，部分伴有支氣管擴張影、空洞、胸膜增厚粘連及肺門及縱膈淋巴結腫大，未見肺部及胸膜明顯鈣化灶；伴空洞者25例，占61.0%, 其中薄壁空洞22例，占53.7%, 厚壁空洞3例，占7.3%; 單個空洞11例，占26.8%, 2個及2個以上空洞14例，占34.1%; 上肺有空洞者18例，占43.9%, 均為薄壁空洞；有6例伴支氣管擴張影，占14.6%; 有7例合并肺門或縱膈淋巴結腫大，占17.1%。

2.3 藥物敏感性檢測結果

32例進行了藥敏檢測的患者中，均對9種檢測藥物中2種以上的藥物呈現不同程度的耐藥，總體耐藥率100%, 見表2。其中耐多藥(異煙肼、利福平均耐藥)者25例，占78.1%; 多耐藥7例，占21.9%。多耐藥中異煙肼耐藥利福平敏感者4例，占12.5%; 利福平耐藥異煙肼敏感者2例，占6.3%; 異煙肼及利福平均敏感者僅1例，占3.1%。

表2 32例NTM肺病患者耐藥情況[n(%)]

2.4 治療方案及轉歸

根據2012 年“非結核分歧桿菌病診斷與治療專家共識”[2], 確診NTM肺病后參照藥敏檢查結果及既往治療情況，選擇5～6種藥物(包括1～2種一、二線抗結核藥物，如阿米卡星、乙胺丁醇、利福布丁、莫西沙星；加上克拉霉素、頭孢西丁、阿莫西林克拉維酸鉀等)，強化期6～12個月，鞏固期12～18個月。1例患者因胃腸道反應于2月末中斷治療，余40例患者治療均已超過6個月。吸收好轉包括明顯吸收(吸收≥1/2)及一般吸收(吸收﹤1/2)。治療6月末40例患者轉歸情況，見表3。

表3 治療6月末40例NTM患者轉歸情況[n(%)]

3 討 論

NTM廣泛存在于水、土壤、灰塵等自然環境中，是一種環境分歧桿菌，大部分為腐物寄生菌，目前已發現154種及13個亞種，僅少部分對人體致病[2], 其感染率在中國呈快速上升趨勢。NTM的分離率已由1979年的4.3%上升至2010年的21%[3]。迄今為止，尚未證實該病菌人與人之間能進行傳播，人可從環境中感染NTM而患病，土壤和水是重要的傳播途徑。人群經呼吸道吸入致病性NTM可引起NTM肺病，早在1910年就報道了NTM引起了肺部感染，NTM肺病的確診取決于痰中存在NTM。NTM與結核桿菌同屬抗酸桿菌范疇，有一些共同抗原及相同或相似的化學組織成分, 2者引起的肺臟病理改變及臨床表現相似，加上縣鄉結核病防治機核構缺乏痰分歧桿菌培養及基因芯片等專業檢測設備，對痰涂片找見抗酸桿菌者常常診斷為肺結核。另外，目前國內NTM肺病也缺乏像肺結核那樣有嚴格的傳染病報告制度，臨床缺少完善的NTM肺病的流行病學資料，也很難準確估計NTM肺病的發病率。檢索中國知網數據庫近20年的資料，尚未見中國大樣本量的NTM肺病的流行病學資料及發病率的文獻報道，也未見江蘇揚州地區NTM肺病的相關流行病學資料及發病情況的報道。

本組41例患者的流行病學資料顯示，近年來江蘇揚州地區NTM肺病有下列特征: ① 發病人群以男性患者居多，本組男女比為1.73∶1; 發病年齡以40～60歲的中年患者居多，占51.22%，明顯多于其他年齡段。與《非結核分歧桿菌病診斷與治療專家共識》[2]中提出的老年及女性患者多見有差異。檢閱多篇文獻[4-7]發現，NTM肺病人群分布在性別及發病高峰年齡上各家報道不一致，究其原因是樣本量少，還是地區差異，亦或NTM肺病高峰年齡前移，有待臨床進一步觀察。② 多合并有基礎疾病，特別是合并肺部基礎疾病，與文獻[4-6]報道一致。本組有29例患者合并有基礎病，占70.73%, 其中合并肺部基礎病48.78%, 依次為COPD、支氣管擴張、間質性肺炎、肺結核。分析原因可能系肺結構的改變，呼吸系統廓清功能下降, NTM易在肺內定植，在機體免疫功能下降時NTM繁殖加速引起NTM肺病。③ 農村居民居多, Maekawa K也有類似的報道[8]，可能與農村居民有更多的土壤、灰塵及水源的暴露有關。④ 41例患者均非親戚、鄰居或同事關系，無家族聚集現象。

國內外的相關文獻[9-12]及本組資料均表明, NTM肺病臨床癥狀與肺結核相似，主要表現為咳嗽咳痰、咯血、胸痛、發熱、乏力、盜汗、消瘦等，以咳嗽咳痰最為常見；胸部CT表現為斑片狀、結節狀或條索狀陰影，伴或不伴空洞，也與肺結核相仿，臨床上常易漏診誤診，特別是當痰涂片找見抗酸桿菌時更易誤診為肺結核。本組41例患者確診前均因咳嗽咳痰或咯血等癥狀，胸部影響學符合肺結核改變，痰中找見抗酸桿菌，誤診為肺結核而給予抗結核治療，至確診NTM肺病時病程最短也達1月。有文獻[13-14]報道，與肺結核相比，胸部CT上NTM肺病更易出現位于肺上葉的近胸膜的小的薄壁空洞，少有干酪壞死灶及鈣化灶，少有胸腔積液。本組有53.7%的患者合并有薄壁空洞, 43.9%的患者合并有上肺薄壁空洞，多發空洞稍多于單個空洞，未見明顯干酪壞死灶及鈣化灶，無1例有胸腔積液。

NTM對常用的一線、二線抗結核藥物有高度的耐藥性，已得到臨床公認[15-16]。本研究資料顯示，進行藥敏檢測的32例患者均為耐多藥或多耐藥病例，耐多藥占比高達78.1%, 異煙肼及利福平均敏感者僅1例，占3.1%, 對鏈霉素、乙胺丁醇、阿米卡星、左氧氟沙星、氧氟沙星、丙硫異煙胺、對氨基水楊酸異煙肼也有很高的耐藥率，其耐藥發生率遠高于結核人群。2012年，柴華等[17]用絕對濃度法測定29株NTM對11種結核藥的敏感性發現阿米卡星及乙胺丁醇耐藥率相對較低，也分別達到37.9%和44.8%, 本組患者阿米卡星及乙胺丁醇耐藥率更高，達到了59.4%和62.5%, NTM肺病如不能及時確診，無論是給予肺結核初治或者復治方案將無法取得滿意的療效，病情遷延反復，痰菌難以陰轉。在NTM肺病日益增多的今天，對痰抗酸桿菌涂片陽性的患者不能盲目診斷為肺結核，有條件時應及時作分歧桿菌菌型鑒定，給予精確診斷，并根據藥敏結果及時調整治療方案，方能取得最佳療效。本組資料表明明確診斷后調整方案強化6月后有85.00%的患者臨床癥狀得到改善, 82.50%的患者胸部CT有吸收好轉，也有52.50%的患者痰菌轉陰。

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Epidemiological and clinical features of 41 cases with non tuberculosis mycobacterium pulmonary disease in Yangzhou, Jiangsu Province

WU Junjie1, ZHENG Qiang1, WANG Xiaohong2, YU Jing1

(1.TheThirdPeople′sHospitalofYangzhou,Yangzhou,Jiangsu, 225125;2.MedicalCenterofYangzhouUniversity,Yangzhou,Jiangsu, 225009)

Objective To investigate the epidemiological characteristics and clinical features of non tuberculosis mycobacterium lung disease in Yangzhou. Methods The clinical data of 41 cases with non tuberculosis mycobacterium lung disease treated in our hospital were retrospectively analyzed. Results At the end of 6 months of treatment, 34 patients had the clinical symptoms relieved, and 21 patients had sputum negative conversion. Conclusion The non tuberculosis mycobacterium lung disease in Yangzhou is more common in the elderly and male patients. Rural residents are more susceptible than urban residents. The patients usually complicate underlying diseases and the misdiagnosis rate is high and there is no human to human transmission phenomenon. Pulmonary lesions distribute widely with cavities and thin-wall cavity, and it has high resistance rate in the patients. After the positive treatment, the clinical symptoms can be alleviated and pulmonary lesions can be partly absorbed, but the sputum negative conversion rate is low.

non tuberculous mycobacterium; epidemiology; clinical features

2016-11-13

R 825.2

A

1672-2353(2016)24-039-04

10.7619/jcmp.201624011