單操作孔胸腔鏡下食管胃胸內吻合術在食管癌治療中的應用效果

陳 泉, 王鵬程, 鄭一鳴, 吳兵兵

(江蘇省泰州市人民醫院 胸外科, 江蘇 泰州, 225300)

?

單操作孔胸腔鏡下食管胃胸內吻合術在食管癌治療中的應用效果

陳 泉, 王鵬程, 鄭一鳴, 吳兵兵

(江蘇省泰州市人民醫院 胸外科, 江蘇 泰州, 225300)

全胸腔鏡; 食管胃; 胸內吻合; 頸部吻合; 中下段食管癌

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤[1], 發生于食管上皮及腺體組織，死亡率極高，僅次于胃癌，早期多發于男性中老年群體。食管癌具有與大部分癌癥相似的流行病理特征，如早期癥狀不明顯，偶爾可感受到胸骨后隱痛或鈍痛，一般不會出現持續刺痛感[2]; 中后期腫瘤迅速增大，咽部出現異物感，吞咽功能障礙逐步加深，直至滴水不進，嚴重時危及生命。本研究以全胸腔鏡下的微創手術為核心，探討食管胃胸內吻合技術的應用效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取行上消化道X鋇餐檢查、經胃鏡病理活檢確診為中下段食管癌的門診患者共70例，各項檢查未見明顯合并癥，術前與家屬簽訂手術同意書和風險協定。隨機分為觀察組46例，男21例，女25例；年齡41～78歲，平均年齡(57.12±9.30)歲；腫瘤分布：中段32例，下段14例；鱗癌35例，腺癌11例；患病時期: Ⅰ～Ⅲ期。對照組24例，男20例，女4例；年齡44～76歲，平均年齡(58.31±10.67)歲；腫瘤分布：上段19例，下段5例；鱗癌24例；患病時期: Ⅰ～Ⅲ期。2組患者腫瘤分布、患病類型、性別、年齡、患病時期等資料均無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

觀察組：氣管插管全身麻醉，手術期間嚴密監控脈搏、血壓等生命指標的波動情況。① 游離胃并制作管狀胃：患者采取仰臥腹部手術，雙肺通氣，手術操作取5個前腹壁孔，分別為位于臍下的觀察孔1個，腹正中及左、右鎖骨沿中線上輔助操作孔3個，右鎖骨中線于臍上2.5 cm處主操作孔1個，置入腹腔鏡，并于腹正中輔助操作口拉離肝左葉，暴露食管裂孔。具體操作：切除小網膜，游離血管、膈肌腳、脾胃韌帶對其行淋巴結清除處理；游離胃保留大網瓣膜與預定吻合口平齊；于腹正中輔助操作孔取出胃，分離大小彎胃，大彎胃制作管狀胃，營養管倒置與胃壁固定。②游離食管：左側臥位，單肺通氣，手術操作于胸部取2個切口，分別為右肩胛線第10肋間切口長約15 mm為觀察孔，腋前線第7肋間30 mm切口為單操作孔，置入胸腔鏡。具體操作：分離胸腔黏連，游離食管；血管釘離斷奇靜脈，清除縱膈等部位淋巴結；常規吻合器吻合、倒拉放置營養管：食管游離末端下方1.5 cm預縫荷包線，其下剪開食管全層，切除食管及腫瘤，將頂部有孔的吻合器抵釘座與胃管側孔縫合，囑麻醉師協助倒拖至食管上切端荷包縫線內，結扎固定，將管狀胃提入胸腔，打開胃腔，使用小胸撐稍撐開單操作孔，放入吻合器，將預定的管狀胃吻合器點通過連接桿與吻合器頭連接，吻合確切，囑麻醉師牽拉胃管帶出營養管末端，剪開兩管結扎線，腔鏡縫合器接綠釘關閉胃殘端，關閉胃殘端時，需用卵圓鉗觸碰胃壁，避免將營養管、胃管誤切割入殘端縫釘內。繼續放置胃管，妥善固定。

對照組：仰臥位，腹腔鏡下游離胃并制作管狀胃，轉左側臥位，食管全游離，于頸部置入吻合器頭，將管狀胃吻合器點提至頸部吻合[3]。

1.3 評價指標

觀察2組患者手術的時間、術中出血量、淋巴結清掃個數，評定手術操作的難易程度、安全性及成功率；比較術后2組患者并發癥的發生率和住院觀察期的時間，綜合性評價2組治療方案的臨床療效。

2 結 果

觀察組的手術時間、術中出血量與對照組比較無顯著差異(P>0.05); 而住院觀察期時間則顯著短于對照組(P<0.05), 見表1。觀察組患者術后發生吻合口瘺1例，吻合口狹窄2例，喉返神經損傷0例，食物反流3例，并發癥發生率為13.0%; 對照組患者術后發生吻合口瘺5例，吻合口狹窄5例，喉返神經損傷2例，食物反流5例，并發癥發生率為70.8%。觀察組并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05)。

表1 2組患者的手術情況及術后住院觀察期時間比較

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

食管癌作為一種致死率較高的惡性腫瘤，早發現、早治療是提高患者存活率的關鍵。臨床診斷食管癌的方法是食管吞鋇X線檢查[4], 其能檢測出早期食管癌的癥狀如局限性的食管壁僵硬、上皮黏膜的皺裂增粗等，也可能較早的出現充盈缺損[5], 如此經過鋇餐造影技術的支持，主要區分于食管賁門失弛緩癥、食管良性狹窄、食管良性腫瘤等[6], 較大程度地緩解了癌癥初期因現象不明顯而造成病情延誤[7]。

臨床上常見的食管癌疾病有鱗癌、腺癌、腺鱗癌等[8], 手術是治療食管癌的有效手段之一，特別是內鏡下的微創手術[9-10]。全胸腔鏡(腹腔鏡+胸腔鏡)能迅速準確地定位腫瘤的位置，多角度全方位的切除腫瘤，減少了術中出血量，提高了腫瘤全切率，減少了機體損害，避免了較長時間的封閉引流造成的術后感染等并發癥[11-12]。然而，該術式易發生術后吻合口狹窄、吻合口瘺等并發癥。

本研究觀察組以全胸腔鏡下的食管胃胸內吻合術為核心，改進了吻合器的放置方式，以較純熟的技藝在規范順序下完成吻合，創造性地倒置營養管，避免常規空腸造瘺術后潛在的腸梗阻風險。觀察組的手術時間、術中出血量與對照組比較無顯著差異(P>0.05); 而住院觀察期時間則顯著短于對照組(P<0.05)。觀察組患者術后發生吻合口瘺1例，吻合口狹窄2例，喉返神經損傷0例，食物反流3例，并發癥發生率為13.0%; 對照組患者術后發生吻合口瘺5例，吻合口狹窄5例，喉返神經損傷2例，食物反流5例，并發癥發生率為70.8%。觀察組并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05)。

綜上所述，經改良后的全胸腔鏡下食管胃胸內吻合術對中下段食管癌的治療療效確切，手術操作難度顯著降低，適于臨床推廣。

[1] 楊博, 白傳明, 肖連波. 對比微創食管癌切除術與傳統食管胃胸內吻合術對食管癌患者肺功能及炎癥細胞因子的影響[J]. 胃腸病學和肝病學雜志, 2015, 24(6): 760-761.

[2] 李日著, 陳宏明, 羅世官, 等. 兩種吻合方式在食管癌切除術中的應用效果比較[J]. 右江民族醫學院學報, 2015, 37(3): 413-414.

[3] 艾波, 廖永德, 付向寧. 全胸腔鏡下食管胃胸內吻合術治療中下段食管癌的技術探討[J]. 中國微創外科雜志, 2013, 13(50): 394-395.

[4] 王留江. 全胸腔鏡與傳統食管癌根治術治療Ⅰ、Ⅱ期食管癌效果比較[J]. 中國實用醫藥, 2015, 10(15): 93-94.

[5] 劉金石, 汪亮, 毛偉敏. 食管癌外科治療進展[J]. 中國腫瘤, 2013, 22(12): 953-954.

[6] 柳常青, 解明然, 郭明發. 微創Ivor-Lewis食管癌根治術圍術期結果分析[J]. 中華腫瘤防治雜志, 2014, 21(6): 454-457.

[7] 龔淑芳, 童敏, 關嘉穎. 胸腹腔鏡聯合食管癌根治術的圍術期護理[J]. 現代臨床護理, 2014, 13(10): 32-33.

[8] 李勇, 肖連波, 張月峰, 等. 食管癌腔鏡手術方式探討(附80例分析)[J]. 食管外科電子雜志, 2013, 1(22): 12-13.

[9] 孫曉雁, 郭明, 胡蒙, 等. OrViL經口釘砧輸送系統在全腔鏡食管癌根治術中的應用[J]. 臨床腫瘤學雜志, 2012, 17(12): 1128-1129.

[10] 高璐, 劉俊峰. 食管癌手術方式的研究進展[J]. 食管外科電子雜志, 2014, 2(3): 121-122.

[11] 付向寧. 全胸腔鏡食管癌外科治療的手術模式及其演變[J]. 中國微創外科雜志, 2013, 10(13): 57-63.

[12] 熊劍文. 魏益平. 喻東亮. 常規吻合器胸內吻合微創食管癌根治術的初探[J]. 江西醫藥, 2015, 50(4): 311-313.

2016-09-25

R 735.1

A

1672-2353(2016)24-088-02

10.7619/jcmp.201624028