鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分調(diào)控機械通氣患者地佐辛及丙泊酚的方法

金 玥, 蔣 偉

(江蘇省常州市第二人民醫(yī)院 陽湖院區(qū)TICU, 江蘇 常州, 213000)

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鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分調(diào)控機械通氣患者地佐辛及丙泊酚的方法

金 玥, 蔣 偉

(江蘇省常州市第二人民醫(yī)院 陽湖院區(qū)TICU, 江蘇 常州, 213000)

疼痛評分; 躁動鎮(zhèn)靜評分; 機械通氣; 地佐辛; 丙泊酚

本科為創(chuàng)傷監(jiān)護(hù)病房(TICU), 一般收治各類多發(fā)傷危重癥患者，這部分患者包括由巨大的創(chuàng)傷打擊直接造成的肺部創(chuàng)傷，也往往因為各種并發(fā)癥或長期臥床發(fā)生了肺部感染，部分患者需進(jìn)行氣管插管后持續(xù)呼吸機輔助通氣，這些機械通氣的患者在TICU病房這個半封閉監(jiān)護(hù)的特殊環(huán)境中，易出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼、失眠、抑郁甚至瞻望等不良癥狀。同時，患者機體往往處于一種高應(yīng)激狀態(tài)，常常由于躁動不安，不遵醫(yī)囑發(fā)生人機對抗、意外拔管、自傷等意外情況[1]。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，一些鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物(地佐辛及丙泊酚)的使用增加了機械通氣患者的安全性及舒適性。目前，監(jiān)護(hù)室患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療已經(jīng)成為重癥醫(yī)學(xué)科治療的重要組成部分。因此，做好重癥監(jiān)護(hù)室機械通氣患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，合理調(diào)控危重患者地佐辛及丙泊酚的劑量對危重患者的管理具有重大作用。目前，臨床醫(yī)護(hù)人員常常通過患者自我評價來判斷其疼痛程度。但對于TICU進(jìn)行機械通氣患者，由于氣管插管造成語言溝通障礙，危重病情造成的認(rèn)知障礙，肢體受損造成的行動能力缺失等不利因素，使得患者自主疼痛評分無法完成。本科根據(jù)美國2015最新鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南應(yīng)用疼痛評分表(CPOT)和躁動鎮(zhèn)靜評分表(RASS)，對TICU進(jìn)行機械通氣患者進(jìn)行的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評估，并與未應(yīng)用該評分系統(tǒng)的患者在在使用地佐辛及丙泊酚的劑量，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛次數(shù)、人機對抗等不良事件發(fā)生率和患者滿意度方面進(jìn)行比較，觀察比較這2組重癥監(jiān)護(hù)患者根據(jù)評分后調(diào)整地佐辛及丙泊酚劑量的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2016年1月本院創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行機械通氣患者120例，隨機分為實驗組和對照組，各60例。其中男65例，女55例; 年齡21～72歲，平均(55.56±5.63)歲。急性顱腦損傷33例，多發(fā)傷47例，ACHE 評分(15.4±4.3)分。2組患者在年齡和ACHE 評分上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有進(jìn)行機械通氣患者均采用SIMV(同步間歇指令通氣)加壓力支持通氣模式，支持壓力為8～12 cmH2O，吸入氧氣濃度為35%～60%。2組鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物均采用揚子江醫(yī)藥公司相同規(guī)格的地佐辛及丙泊酚。患者中無精神疾病傾向，對地佐辛及丙泊酚無藥物過敏史，無酒精依賴史或吸毒史。

1.2 方法

1.2.1 前期誘導(dǎo)基礎(chǔ)用藥: 2組機械通氣患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物前期誘導(dǎo)基礎(chǔ)用量給藥方案相同。首先做好充分鎮(zhèn)痛，采用地佐辛以每小時0.12～0.24 mg/kg 以微量泵形式持續(xù)泵注。其次做好鎮(zhèn)靜工作，采用丙泊酚先以0.05～0.15 mg/kg靜脈推注，之后維持丙泊酚劑量以每小時0.08～0.16 mg/kg持續(xù)泵注。

1.2.2 后期調(diào)節(jié)藥物劑量方法: 實驗組根據(jù)美國2015最新鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南應(yīng)用疼痛評分表(CPOT)和躁動鎮(zhèn)靜評分表(RASS)進(jìn)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評分。評分每小時1次，根據(jù)評分波動情況來調(diào)節(jié)地佐辛及丙泊酚的用量。以鎮(zhèn)靜藥物調(diào)節(jié)方法為例: 如果患者鎮(zhèn)靜評分增加1分，對應(yīng)鎮(zhèn)靜藥物微量泵泵注劑量提高20%。降低1分對應(yīng)鎮(zhèn)靜藥物微量泵泵注劑量降低20%。當(dāng)評分低于0分時維持原劑量或降低10%[2], 鎮(zhèn)痛藥物調(diào)節(jié)方式同鎮(zhèn)靜藥物調(diào)節(jié)方式。對照組由護(hù)士對患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行主觀判斷，再憑經(jīng)驗通過提高或降低地佐辛及丙泊酚的用量進(jìn)行調(diào)整。每次提高或降低微量泵泵注該藥物劑量的10%～20%。同樣每1個小時巡視調(diào)整1次。

1.3 評價指標(biāo)

分別記錄這2組機械通氣患者使用地佐辛及丙泊酚前30 min、使用后1、6、12 h的生命體征; 統(tǒng)計2組患者機械通氣期間所需鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用量; 統(tǒng)計患者機械通氣期間鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛次數(shù); 記錄發(fā)生人機對抗、非計劃性拔管、低血壓等不良事件的例數(shù); 統(tǒng)計2組患者28 d病死率; 統(tǒng)計患者停機拔管、意識清醒，轉(zhuǎn)出TICU前對其鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果的滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

將原始記錄錄入計算機，采用SPSS 16.0軟件分析上述數(shù)據(jù)，用χ2檢驗比較差異性。以P<0.05時表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2組患者采用地佐辛及丙泊酚鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜前后的生命體征平穩(wěn)。2組調(diào)控方式對患者安全均有保證，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患者鎮(zhèn)靜前后生命體征，見表1。

表1 2組患者鎮(zhèn)靜前后生命體征比較

實驗組使用地佐辛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物劑量為(22.00±5.00) mg/d, 丙泊酚為(466.00±55.00) mg/d, 對照組分別為(45.00±8.00) mg/d、(937.00±65.00) mg/d。實驗組與對照組相比地佐辛和丙泊酚的用量少(P<0.05)。可見，實驗組患者用較少的地佐辛和丙泊酚能達(dá)到較好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。

實驗組使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)為(18.50±5.80)次，對照組為(25.60±8.20)次; 實驗組使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)顯著少于對照組(P<0.05)。使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物后，實驗組滿意度65%，顯著高于對照組的28%(P<0.05)。

實驗組產(chǎn)生人機對抗2例，非計劃性拔管2例，低血壓10例，28 病死人數(shù)5例; 觀察組分別為15例、9例、31例、6例。實驗組不良事件發(fā)生率和病死率顯著低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

近年來，重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科一系列研究證實，對于機械通氣重癥患者合理使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，科學(xué)調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度，有利于緩解患者的緊張情緒，使重癥患者處于一種“平靜入睡” 的狀態(tài)。這種狀態(tài)下患者機體的氧耗和新陳代謝會降低，利于延緩肺部炎癥擴散，再輔以藥物營養(yǎng)支持配合機體自我免疫修復(fù)、調(diào)整機制，能夠促進(jìn)患者早日恢復(fù)[3]。同時，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的使用量是關(guān)鍵，如果對危重患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度判斷錯誤，造成用藥后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過深或過淺，都會影響治療。如果患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過深，會延長機械通氣時間，提高呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率，造成患者血壓下降，增加深靜脈血栓形成發(fā)生率以及患者病死率。反義則容易造成患者痛苦、躁動、瞻望的發(fā)生，或與呼吸機機對抗，發(fā)生意外拔管、墜床等不良事件[4]。所以，應(yīng)該對TICU機械通氣患者進(jìn)行精準(zhǔn)的疼痛評估和躁動鎮(zhèn)靜評分，應(yīng)用適量的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物以最大限度地降低患者的不適，但又不影響患者生命體征顯得尤為重要。

本研究表明，利用疼痛評分表(CPOT)和躁動鎮(zhèn)靜評分表(RASS)對TICU溝通不便的機械通氣重癥患者進(jìn)行科學(xué)系統(tǒng)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分可以更好的指導(dǎo)地佐辛及丙泊酚的用量，達(dá)到預(yù)期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)，降低低血壓發(fā)生率，保證機械通氣患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定。同時，改善患者疼痛狀況，減少人機對抗、意外拔管等不良事件發(fā)生。

[1] Barr J, Fras er G L, Puntillo K, et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit[J]. Crit Care Med, 2013, 41(1): 263-306.

[2] Weinert C R, Calvin A D. Epidemiology of sedation and sedation adequacy for mechanically ventilated patients in a medical and surgical intensive care unit [J]. Crit Care Med, 2007, 35(2): 393-401.

[3] Carlon G C, Combs A. Role of sedation and analgesia in mechanical ventilation[J]. Crit Care Med, 2008, 36(4): 1366-1367.

[4] 郭軍榮, 劉冬霞. 機械通氣患者意外拔管的應(yīng)用與預(yù)防措施[J]. 河南外科學(xué)雜志, 2004, 10(4): 88-88.

2016-10-13

R 472.9

A

1672-2353(2016)24-128-02

10.7619/jcmp.201624047