睡前護理干預對預防2型糖尿病夜間無癥狀低血糖發生的效果

方 芳, 文學芳, 王和平

(皖南醫學院第二附屬醫院, 安徽 蕪湖, 241000)

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睡前護理干預對預防2型糖尿病夜間無癥狀低血糖發生的效果

方 芳, 文學芳, 王和平

(皖南醫學院第二附屬醫院, 安徽 蕪湖, 241000)

睡前干預; 糖尿病; 夜間低血糖; 預防

低血糖是糖尿病患者常見并發癥，在住院患者中低血糖的發病率普遍較高[1], 其起病急驟、變化快，可造成患者多系統功能的損害[2]，造成患者軀體痛苦，產生恐懼心理，嚴重者甚至會引發昏迷，導致死亡[3]。研究[4-5]報道，夜間是低血糖的高發時段，大部分為無癥狀且嚴重的低血糖。在臨床中由于夜間無癥狀低血糖不易被察覺，存在較大安全隱患。為預防患者夜間無癥狀低血糖的發生，本科對收治的2型糖尿病住院患者，根據睡前血糖水平進行綜合護理干預，有效降低了夜間無癥狀低血糖的發生，現給予報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院內分泌科自2015年7—12月收治的符合1999年WHO 糖尿病診斷標準的90例2型糖尿病患者為研究對象。按照隨機數字表分為對照組和觀察組各45例。納入標準: 患者意識清楚，生活能自理，定向判斷力及理解力正常，表達清晰; 能接受并能正確執行護士健康教育內容，愿意參加本研究。排除標準: 經常請假外出，依從性差患者; 糖尿病急性并發癥; 有嚴重肝腎疾病者。研究中視為無效病例3例: 觀察組1名經常外出，對照組2例患者因事請假，無法監測血糖。對照組男19例，女26例，年齡36～91 歲，平均年齡(65.0±14.0)歲，病程0～30年，平均(9.0±8.0)年。觀察組男27例，女18例，年齡42～83歲，平均年齡(63.0±12.0)歲，病程0～40年，平均(8.0±8.0)年。2組患者年齡、性別、病程、治療等基本資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組: 患者入院后按醫囑接受口服藥或胰島素治療，由糖尿病教育護士給予個體化飲食、運動、用藥及低血糖教育，告知低血糖的癥狀、處理及預防方法。每位患者每周接受2次糖尿病小組常規教育。住院期間除遵醫囑常規血糖監測外，指定1臺(強生倍優)血糖儀于睡前、00: 00、03: 00、06: 00點監測每位患者的末梢血糖。

1.2.2 觀察組: 在對照組護理基礎上，睡前血糖≤6.0 mmol/L，指導患者進食 25 g點心(蘇打餅干)或牛奶200 mL加15 g點心，夜間加強巡視，密切觀察患者夜間有無低血糖發生。

1.3 觀察指標

低血糖診斷標準，按《2010年版中國2型糖尿病防治指南》，血糖≤3.9 mmol/L為低血糖。根據美國糖尿病協會(ADA)2005年對低血糖的定義和分類，把無典型癥狀但測得血糖≤3.9 mmol/L為無癥狀低血糖。

1.4 統計學處理

經過SPSS 17.0統計軟件進行分析，采用卡方檢驗的方法，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組夜間血糖監測情況

2組夜間血糖監測情況比較，夜間0: 00點2組比較差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組夜間血糖監測情況 mmol/L

與對照組比較，*P<0.05。

2.2 2組夜間低血糖發生率比較

觀察組夜間無癥狀低血糖的發生率11.11%, 對照組為31.11%, 差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

低血糖是糖尿病患者常見的臨床并發癥。研究[6-7]顯示，病程較長的老年患者，對低血糖反應較遲鈍，常在夜間發生無癥狀性低血糖。同時發現晚間無癥狀低血糖的血糖值常較有癥狀低血糖的血糖值偏低[2], 提示無癥狀低血糖比有癥狀的低血糖危害更大。鄧麗芳[8]研究分析，患者夜間睡眠時體內對抗胰島素的激素如夜間生長激素、胰升血糖素及皮質類固醇激素分泌處于低水平，夜間胰島素需要量減少。夜間胰島素抑制肝糖原的釋放，血液內葡萄糖不能得到有效補充，導致發生低血糖。患者在夜間睡眠時腎上腺素對低血糖的反應比日間非睡眠時降低，對自主神經癥狀的反應不敏感，因此夜間睡眠時易發生無癥狀低血糖[3]。夜班醫護人員相對較少，導致晚間無癥狀低血糖不易被發現，故增加對夜間血糖的監測具有重要意義。

研究[9]提出，血糖<3.3 mmol/L為住院患者病死率的危險因素。關于睡前血糖預警值的界定，有不同的觀點。國外研究[10]報道，血糖低于6.1 mmol/L會增加低血糖的風險，睡前血糖低于6.0 mmol/L時，可叮囑患者適量進餐。李鳴等[11]認為，睡前血糖<5.9 mmol/L時發生夜間低血糖的危險增加。《中國糖尿病教育指南》中強調，為了預防夜間低血糖，睡前血糖<5.7 mmol/L者可適當加餐。本組研究取睡前血糖6.0為干預點，最大限度保障患者的安全，減少夜間低血糖的發生。何建敏等[12]研究發現，2型糖尿病患者膳食結構不合理是導致無癥狀低血糖的主要原因。當碳水化合物產能比例低、脂肪產能比例高時，有發生無癥狀低血糖的危險。關于睡前加餐，目前文獻報道及臨床上尚無統一標準。徐勤容等[13]研究運用睡前加餐牛奶或加主食水煮涼拌面25 g, 降低了夜間低血糖的發生率。本組研究當睡前血糖≤6.0 mmol/L指導患者進食蘇打餅干、牛奶等食物，蘇打餅干不含糖且為固體食物，固體食物在胃內停留時間較長，可減慢食物的消化吸收，進餐后不會引起血糖急劇升高，使血糖維持一定的時間。加餐牛奶，可增加食物中蛋白質的含量。牛奶屬高蛋白食品轉化成葡萄糖的速度較慢，對預防夜間低血糖有利[14-16]; 對于睡眠不好的患者，牛奶有助于改善睡眠。餅干及牛奶取材方便，易準備，好保存，患者易于接受。觀察組患者28例進食餅干，17例進食餅干加牛奶，無癥狀低血糖發生率顯著低于對照組，大大降低了低血糖發生的風險。2組無癥狀低血糖在夜間各時間點均有發生，發生率較高的時間點在00: 00和03: 00，與楊存美等[2]報道提出的夜間低血糖高發時間為00: 00～04: 00點基本一致。其中00: 00點發生率最高，可能與住院患者晚餐進餐時間相對固定，一般17: 00～18: 00進餐，經過6～7h消化代謝，血液中葡萄糖水平已下降，而夜間胰島素抑制肝糖原輸出，加上00: 00正是熟睡期，機體對低血糖反應遲鈍，易發生無癥狀低血糖[17-19]。對照組發生8例，觀察組干預后發生1例，提示睡前干預可有效降低夜間尤其是00: 00的無癥狀低血糖。研究結果提醒夜間值班人員，要經常巡視患者，若發現患者出現異常表現，如突然視力模糊、行為異常、反應遲緩等異常情況時，立即監測血糖，以便盡早發現不典型或無癥狀性低血糖。夜班護士需詳細了解患者病情，重點關注高危人群，加大夜間高危時間段的血糖監測。在宣教時注意反復發生低血糖及老年患者血糖控制標準[20-22]，不可過度減少晚餐進食量。

綜上所述，對住院患者增加夜間血糖監測頻次，同時做好低血糖重點教育，夜間密切觀察，可有效降低夜間無癥狀低血糖的發生。但本研究的病例數尚有限，夜間監測頻次雖有4次，但顯示血糖為瞬時靜態血糖，如能用動態血糖儀監測，可更加全面動態地觀察夜間無癥狀低血糖發生具體情況[6]。

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2016-06-25

王和平, E-mail: whping0624@163.com

R 473.5

A

1672-2353(2016)24-132-03

10.7619/jcmp.201624049