淺析醫療保障資金的監督與管理

關春華+于海濤

摘要：醫療保障資金關系到每一位公民的基本權益，關系著廣大老百姓的切身利益，管好用好醫療保障資金具有十分重大的社會意義和影響。醫療保障資金在運行過程中，并沒有表面上看到的那樣順利，其中仍然存在著各種各樣的問題，阻礙著醫療保障資金的順利運轉。因此，如何加強醫療保障資金的監督與管理，提高資金的使用效率，確保醫療保障資金的平穩與安全運行，是資金管理部門面對的重大課題，也是每一位資金管理者需要時刻面臨的挑戰。

關鍵詞：醫療保障資金 監督 管理

在黨的十八大報告第七個部分改善民生和創新管理提高人民健康水平中提出了“重點推進醫療保障、醫療服務、公共衛生、藥品供應、監管體制綜合改革”和“健全全民醫保體系”。十八大期間，國家發改委相關負責人表示，中國的“醫改”已經織起了全世界最大的醫保傘，如今，基本醫療保障已經覆蓋了全國95%以上的人群。可以說，正是因為有了醫療保障，才有效的緩解了人民群眾看病就醫的壓力和負擔，如何使用醫療保障資金關系到廣大人民的身心健康和億萬家庭的幸福安定，關系到和諧社會的穩定和發展。如何監督和管理關系到絕大多數老百姓切身利益的數額巨大的醫療保障資金，如何實現醫療保障資金的安全運轉和保值增值，創造更大的使用效益和社會效益，是擺在每一個醫療保障工作從業者面前的現實問題，也是醫療保障資金管理者需要面對的巨大挑戰。

一、醫療保障資金在管理過程中存在的主要問題

（一）醫療保障資金的監督與管理缺少相關法律依據和制度約束

以國務院1998年12月下發的《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〈1998〉44號）為標志，我國開始真正意義上的建立起了醫療保障制度，2007年新型農村合作醫療制度在全國推開，2010年城鎮居民醫療保障制度在全國鋪開，至此，覆蓋全體公民的城鄉醫療保障制度逐步建立起來，并不斷發展，醫療保障制度的覆蓋面逐步擴大，參保人數也穩步增長，醫療保障資金日益增多。但至今加強醫療保障資金管理的國家層面的法律法規仍不完善，責權分配不明晰。地方性法規更多一些，但也不利于今后保障卡制度的推行。

（二）醫療保障資金的收繳與分配結構存在不均衡的特點

我國的醫療保險制度具有權利與義務對等的特點，醫療保障資金以收定支、量入為出，繳費多少直接與保障待遇相關聯。城鎮職工醫療保險主要以單位和個人繳費為主，新型農村合作醫療和城鎮居民醫療保險則是以國家補助和個人繳費為主，新型農村合作醫療和城鎮居民醫療保險繳費額度明顯低于城鎮職工醫療保險繳費額度，因此，在享受醫療保障待遇方面的差異也較大。從醫療保障資金運行狀況可以看出，參保者的基本醫療需求可以得到滿足，個人承擔醫療費用壓力得到減輕。但是三種醫療保險之間保障程度的不均衡也是顯而易見的。城市與農村、城市職工與城鎮居民，保障能力不相一致。農村缺醫少藥，農民收入相卻對較低，但保障能力遠不及離退休干部和城市職工，而城鎮居民的醫療保障又低于農民。

（三）醫療保障資金存在流失現象

醫療保障機構的監管人員較少，監督力量不足，又缺少社會監督，缺乏對醫療保障資金從收繳到支出的全過程監管。理論上講，自醫療保障制度建立之初就設立了藥品目錄、病種目錄等多種監管措施，又逐步推行了次均費用、單病種付費、總額預付等多種醫療保障資金的使用方式，但監管不到位的現象仍然存在。惡意騙保現象層出不窮，開假處方、寫假病歷、冒名頂替、掛床等現象時有發生；過度的醫療服務大有人在，擴大檢查范圍、高精尖技術能用則用、只用貴的藥不用合適的藥等；醫療費用支出結構不合理，三甲醫院人滿為患，醫療費用高，基層醫療衛生機構無人看病，醫療費用低。這些現象都不同程度的導致醫療保障資金的流失，阻礙了醫療保障事業的持續健康發展。

二、加強醫療保障資金監督與管理可采取的措施

（一）健全相關法律法規

俗話說“沒有規矩，不成方圓”。在醫療保障資金的監管方面也需要建立更細致的“規矩”，讓監督與管理變得有法可法、有章可循。讓違反相關法規、騙保套保的人找不到生存的空間，除了現在的道德約束、經濟制裁外，還要依法追究相關責任人的法律責任。凈化醫療保障市場，切實保障醫療保障資金在陽光下運行，使國家的惠民政策真正的造福于全體人民。

（二）加強學習，提高醫療保障從業者的監督與管理能力

醫療保障工作人員除了應當具有高度的事業心和責任感，還要不斷提高醫療專業知識、管理能力、計算機運用能力等綜合素質，只有這樣才能滿足不斷發展的醫療保障工作需要，將醫療保障資金管好用好，創造最大的社會效益。

（三）完善監控措施，科學主動進行資金監管

利用醫療保障網絡系統，對醫療衛生機構資金使用的全過程進行動態監管，發現違規違法現象及時制止。隨著定點藥店的增加，在方便老百姓的同時，要確保其藥品數據的真實性，杜絕銷售日用品、套取現象等違法現象。對醫療保障資金實施有效的事前、事中、事后監督。

（四）加強輿論引導，擴大宣傳覆蓋面

相對于城鎮職工醫療保險，新型農村合作醫療和城鎮居民醫療保險的宣傳覆蓋面較低，要積極利用新媒體及互聯網，通過電視、電腦、微信、短信等電子媒介、宣傳畫、宣傳單、條幅、墻體廣告等平面宣傳媒介及宣傳動員會等形式開展豐富多彩的宣傳活動，使全體公民切實了解我國的醫療保障制度、明白自身應享有的權利、知曉醫療保障基金的使用程序，動員全社會的力量對醫療保障資金的合理使用進行監督，對不合理、不合法問題進行舉報。

三、結束語

城鎮職工醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮居民醫療保險制度的推行，對于提高我國居民生活水平和幸福指數有著極大的貢獻，為了保障國家在醫療保障事業上的高投入得到高效益，使全體人民受益，必須加強對醫療保障資金的監督與管理，在提供優質醫療服務的基礎上，切實減輕廣大人民群眾的醫療費用，解決看病貴的難題。不斷提高全民參與管理的積極性，才能保證醫療保障資金合規、合理、合法使用，才能推動各項醫療保障制度健康持續發展，加快和諧社會的建設步伐。