V1導聯呈qrS型的流出道室性期前收縮的心電圖特征與消融結果

劉黎 林佳選 李岳春 李進 林加鋒

V1導聯呈qrS型的流出道室性期前收縮的心電圖特征與消融結果

劉黎 林佳選 李岳春 李進 林加鋒

目的 探討體表12導聯心電圖V1呈qrS或QS型伴下降支有頓挫的流出道室性期前收縮/室性心動過速（PVC/VT）的心電圖特征及射頻消融結果。方法 2008年1月至2015年4月，在V1呈qrS或QS型伴下降支有頓挫且射頻消融成功的流出道PVCs/VT患者29例納入本研究。記錄12導聯同步心電圖，分析PVCs/VT時的QRS波群特征以初步判斷其來源；在常規X線透視和三維標測系統EnSite-NavX或CartoXP或Carto 3指導下完成標測與消融術。結果V1呈qrS型22例，QS型伴下降支有頓挫7例；V2呈qrS型3例，QS型伴下降支有頓挫1例，rS或RS型25例；經右心室流出道（RVOT）消融成功17例，左心室流出道（LVOT）消融成功12例[其中左冠竇（LCC）3例、右冠竇（RCC）1例，左右冠竇交界處（L-RCC）7例,左冠竇下（ILCC）1例]；根據胸導聯移行指數＜0判斷LVOT起源，Ⅰ呈r或m型判斷L-RCC及RCC起源，其敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為91．7%、94．1%、91．7%、94．1%與87．5%與50．0%、77．8%、75．0%。結論V1呈qrS或QS型伴下降支有頓挫的流出道PVCs/VT并非均起源于L-RCC，亦可能起源于RVOT、RCC、LCC及ILCC，根據胸導聯移行指數＜0預測LVOT起源，再結合Ⅰ的QRS形態來預測其主動脈竇的具體起源簡單可行。

室性期前收縮 射頻消融 心電圖 心室流出道

特發性室性期前收縮（PVCs）和（或）室性心動過速（VT）是臨床最常見的心律失常之一，其最常見的起源為右心室流出道（RVOT），其次為左心室流出道（KVOT）、房室環（三尖瓣環、二尖瓣環）、左心室間隔部、主肺動脈干等，且導管射頻消融安全有效[1-11]。起源左右冠竇交界處（K-RCC）的PVCs相關報道甚少[12-13]。2008年日本學者Yamada等[13]報道了146例起源于心室流出道并成功消融的PVCs中，5例在V1～V3至少有一個導聯呈qrS型，均起源于K-RCC；其余141例流出道起源的PVCs，未發現一例V1～V3呈qrS型；因此，該研究認為V1～V3呈qrS型的流出道PVCs均起源于K-RCC。然而，我們在臨床實踐中發現，V1呈qrS或QS型的PVCs并非如Yamada等[13]報道的均起源于K-RCC，亦可能起源于左冠竇（KCC）、右冠竇（RCC）或RVOT。本研究旨在探討V1呈qrS或QS型伴下降支有頓挫的流出道PVCs/VT的起源、消融結果及心電圖特征，并提出鑒別流程。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2008年1月至2015年4月我院射頻消融心室流出道PVCs/VT 817例，其中經標測并成功消融的29例（3.55%）在V1呈qrS或QS型伴下降支有頓挫的患者納入本研究。男9例，女20例，年齡23～74（48.7±14.1）歲；病程3～132（27.9±25.0）個月；合并高血壓9例；臨床癥狀表現為心悸、胸悶；術前服用過倍他樂克（英國阿斯利康公司，國藥準字J20100099，47.5mg/片）；普羅帕酮（中國上海三維制藥有限公司）及胺碘酮［法國賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準字H19993254，200mg/片］等至少1種或多種抗心律失常藥物，平均抗心律失常藥物服用種類（1.8±0.5）種。24h動態心電圖PVCs總數4 061～10 682（222 591±8 202）次/24h；所有患者經常規行生化、X線胸片、超聲心動圖等檢查未發現器質性心臟病，其左心室射血分數（KVEF）50%～68%（65.0±4.0）%，左心室舒張末期內徑（KVEDd）46～59（49.0±3.4）mm。臨床診斷：單純PVCs26例，持續性VT 1例，反復短陣VT 2例。

所有入選者符合以下條件[2-5]：（1）單源、頻發PVCs（動態心電圖PVCs≥10 000次/24h）；（2）PVCs所帶來的一系列癥狀已損害患者生活質量；（3）無器質性心臟病背景或某些器質性心臟病（如高血壓、冠心病）；（4）無導致PVCs/VTs發生的一過性因素；（5）某些特殊人群（如參加高考、招工、招干體檢者）的頻發PVCs；（6）少數患者雖動態心電圖PVCs≤10 000次/24h，但臨床癥狀嚴重，或PVCs提前度較大，表現為R on T現象，或有反復暈厥及VT發作者亦為消融對象。同時排除以下情況：（1）嚴重心肺、肝腎功能不全及凝血功能障礙不能耐受手術者；（2）病毒性心肌炎或心肌梗死病程＜半年者；（3）腦卒中病程＜半年者；（4）伴有惡性腫瘤者；（5）胸廓嚴重畸形者；（6）高齡（＞85歲）者。所有患者簽署知情同意書后接受電生理檢查及射頻消融治療。

1.2 方法

1.2.1 心電圖分析 術前記錄12導聯同步心電圖，分析PVCs/VT時的QRS波群特征以初步判斷其來源，PVCs/VTs時的Q、R、S波指相對高振幅（＞0.5mV）的波，q、r、s波指相對低振幅（≤0.5mV）的波，測量胸導聯移行指數（為PVCs/VT與竇性心律胸導聯移行的差值[2]）。

1.2.2 心內電生理檢查及射頻消融治療 所有患者術前停用抗心律失常藥物至少5個半衰期。在常規X線透視和三維標測系統EnSite-NavX或CartoXP或Carto 3指導下完成標測與消融術。根據PVCs的QRS形態初步判斷為心室流出道起源，局部麻醉下常規穿刺右側股靜脈或股動脈置入7F動脈鞘，根據術前體表心電圖初步定位，直接經鞘管送入單根四極消融導管至RVOT行電生理檢查、標測和消融。選擇溫控或冷鹽水灌注消融導管，預設溫度55～60℃（后者43℃），預置能量30～50 W（后者30～35W），阻抗80～140Ω。溫度達50℃（后者37℃）后試放電10s，有效靶點為溫度達標后繼續放電10 s內PVCs消失，或放電中出現與自發PVCs形態相同的頻發PVCs及短陣VT并很快消失。有效靶點繼續放電60～180s。消融后觀察30min，以PVCs/VT消失，電刺激及異丙腎上腺素靜脈滴注等原先誘發PVCs/VT的方法不能誘發為消融終點。如試放電溫度達標10s后PVCs未消失或VT不能終止則重新標測靶點。

1.2.3 隨訪方法 （1）消融術后常規心電監測48h，并于第30天復查動態心電圖；（2）停用所有抗心律失常藥物，于術后3個月復查超聲心動圖及動態心電圖1次，判斷遠期效果；（3）以后門診隨訪，如有特殊病情變化，及時復診；（4）每例患者建立檔案隨訪至今。

1.3 成功標準[2-5]即刻成功標準：射頻消融后PVCs消失或偶發PVCs（≤1次/min）或VT不能誘發為成功標準，或術后密切觀察30min，PVCs總數＜10個（其形態與術前單形性PVCs完全相似）；遠期成功標準：術后3個月行24h動態心電圖監測，PVCs消失或總數較前減少75%以上，VT未再發，不適癥狀明顯改善。

2 結果

2.1 心電圖特征 29例患者中，V1呈qrS型22例，QS型伴下降支有頓挫7例；V2呈qrS型3例，QS型伴下降支有頓挫1例，rS或RS型25例；V3呈rS、RS、Rs及R型分別為12、7、3及7例；V4呈RS、Rs及R型分別有4、4及21例；V5～V6均呈R型；Ⅰ呈rs、r、rsr＇、Rs及R型各10、13、1、1及4例；所有患者Ⅱ、Ⅲ、aVF均呈R型，aVR、aVK均呈QS型。胸導聯移行區在V2或之前者7例，V2～V33例，V3之后19例；胸導聯移行指數（為PVCs移行-竇性心律移行）＜0（PVCs移行早于竇性心律移行）12例，≥0者17例。不同起源心電圖特征的比較見表1及圖1。

表1 不同起源心電圖特征的比較

圖1 不同起源的心電圖特征（A：胸導聯移行指數為3.5-2.5=1（＞0），Ⅰ呈r型且以正向波為主，為RVOT后間隔起源；B：胸導聯移行指數為2-3.5=-1.5（＜0），V2R波時間比值＞50%、R波振幅比值＞30%，為KCC起源；C：胸前導聯移行指數為2.5-3.5=-1（＜0），V2R波時間比值＞50%、R波振幅比值＞30%，考慮KVOT起源，結合Ⅰ以正向波為主呈R型，最終為K-RCC起源）

2.2 標測與消融結果 在DSA透視下及三維標測系統EnSite-NavX或CartioXP或Cartio3指導下完成標測與消融分別為18例及11例。消融成功29例（心電圖V1特征與本組相似但消融失敗者未納入本研究），其中在RVOT前及中后間隔消融成功分別為3及14例；KVOT消融成功12例（KCC3例，RCC1例，K-RCC7例，IKCC 1例）；手術時間（開始穿刺至拔出鞘管所需時間）32.0～103.0（53.24±17.87）min，X線曝光時間2.6～10.3（7.18±3.21）min、放電時間62～540（273.59±93.96）s，激動順序標測有效靶點心室電位領先PVCs/VTs體表心電圖QRS波群起始點-28～-45（-32.74±4.62）ms，平均試放電次數0～8（2.51±1.61）次/例，有效靶點表現為放電10s內PVCs消失或VT終止23例，PVCs增多或出現短陣VT并很快終止6例。

如果以胸導聯移行指數＜0和胸導聯移行區在V3之前作為診斷KVOT起源的指標，以Ⅰ正向波為主呈r、 m或Rs型作為診斷K-RCC及RCC起源的指標，則其敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值見表2。

表2 心電圖標準對V1呈qrS或QS型伴下降支頓挫的流出道PVCs的預測價值[例（%）]

2.3 典型病例 患者女，52歲。因“反復心悸2年余”入院。平素自覺心慌不適，多次心電圖示頻發PVCs，24h動態心電圖示單發PVCs 37 854次/24h。曾服用心律平、倍他樂克等多種抗心律失常藥物治療無效。入院后血常規、血電解質、肝腎功能、出凝血時間、甲狀腺功能等檢查均正常，X線胸片、超聲心動圖未見明顯異常。入院時心電圖示頻發PVCs，其QRS呈完全性左束支傳導阻滯（CKBBB）型伴心電軸下偏，在Ⅰ呈rs型，V1呈qrS型，V2～V3呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V5～V6呈R型，aVR、aVK呈QS型，胸導聯在V3移行，移行指數為3-3.5=-0.5（圖2A）。根據V1～V2QRS波群特征結合Yamad等[13]的報道，我們考慮其起源于K-RCC并決定行射頻消融治療。故在停用抗心律失常藥物5個半衰期后行標測與消融治療，結果在RCC標測到相對領先（領先自發PVCs QRS波群-30ms，圖2B、C1）的心室電位，此處試消融約14sPVCs消失，鞏固消融180s，停止消融后PVCs再現，反復消融PVCs未能根除；隨后在K-RCC標測到領先自發PVCs QRS波群達-46ms的心室電位，其起始部可見低幅尖峰樣電位（圖2A及C2-C5），此處以8V起搏未能奪獲心室，此處試放電約5sPVCs消失，鞏固消融180s。術后隨訪1年無復發。

圖2 K-RCC起源PVCs標測、消融結果及X線影像特征（A：K-RCC標測到心室電位領先體表心電圖QRS波群-46ms，起始可見細小尖峰樣電位，單極標測呈QS型；B：RCC標測心室電位領先體表心電圖QRS波群-30ms；C1：消融導管在RCC影像圖，C2、C4：消融導管在K-RCC影像圖，C3、C5：主動脈竇造影影像圖（灰點為K-RCC）。

3 討論

PVCs是臨床最常見的室性心律失常，其最常見的起源為RVOT，其次為KVOT、房室環（三尖瓣環、二尖瓣環）、左心室間隔部、主肺動脈干等，消融治療安全有效。有關上述區域及心大靜脈遠端移行區、右心室間隔部、鄰近二尖瓣環心內膜與心外膜PVCs/VT的消融治療及心電圖特征我們已經作了一系列相關的研究與報道[1-11]。Ouyang等[14]報道，當PVCs/VT的QRS波群呈完全性左束支傳導阻滯伴心電軸下偏時，其起源點來自于心室流出道，此時V1～V2QRS形態可鑒別KVOT或RVOT起源，當V1～V2R波振幅/S波振幅＞0.3或R波時間/QRS時間＞0.5時，起源于KVOT，反之，起源于RVOT。然而，近來Yoshida等[15]研究發現，胸前導聯移行指數（指PVCs/VT時胸前導聯移行區-竇性心律時胸前導聯移行區的差值）對鑒別KVOT與RVOT室性心律失常具有更高的敏感度、特異度及準確度，當胸前導聯移行指數＜0時（即PVCs/VT胸導聯移行早于竇性心律），考慮起源于KVOT，反之則起源于RVOT。Yamada等[13]近年對一組在V1呈qrS型的流出道室性心律失常進行研究，結果發現大部分起源于K-RCC，認為K-RCC的室性心律失常在右胸導聯呈qrS型，有較高的特異度，從而區別于RVOT和KVOT其他起源的室性心律失常。那是否真如Yamad等[13]所言，V1呈qrS型的流出道PVC起源于K-RCC呢？

Bala等[12]對37例起源于主動脈竇區的室性心律失常進行了研究，發現其中19例（51%）起源于K-RCC（15例在V1呈QS型，伴下降支頓挫）；18例起源于主動脈竇部其他區域（4例起源于RCC、7例起源于KCC、3例起源于左心室心內膜、4例起源于主動脈前側的左心室心外膜），僅2例表現為V1QS型伴下降支頓挫。提出K-RCC起源的室性心律失常的共性為V1呈QS型伴下降支頓挫，且胸前導聯移行區在V3之前。由于主動脈竇在解剖結構上鄰近右心室間隔，部分起源于主動脈竇的PVCs會經過RVOT優先傳導，這種傳導方式形成了V1QS降支的頓挫，其機制可能是存在絕緣的心肌纖維貫穿心室流出道間隔部[16-17]。

我院近8年共完成心室流出道心律失常射頻消融817例，其中29例（3.55%）在V1呈qrS或QS型伴下降支有頓挫，RVOT起源17例，KVOT起源12例（K-RCC7例，KCC3例、RCC及IKCC各1例）。而按照Bala等[12]判斷標準對這些病例進行分析，則其中9例符合K-RCC起源，而實際上僅7例在K-RCC消融成功（其中1例不符合Bala等[10]K-RCC起源的標準），另5例卻在主動脈竇部的KCC、RCC與IKCC消融成功。通過比對起源于KCC的室性心律失常與Bala等[12]研究中起源于K-RCC的室性心律失常，我們發現二者在體表心電圖上除了Ⅰ外非常的相似。KCC起源的室性心律失常在Ⅰ上以負向波為主，呈rs型，而K-RCC起源的室性心律失常在Ⅰ以正向波為主，呈R、Rs或r型。這與Ouyang等[14]的報道相似，主動脈竇不同區域起源的室性心律失常在Ⅰ有一定的差別。K-RCC起源的室性心律失常與RCC起源的相似，在Ⅰ以正向波為主，而KCC起源以負向波為主。按照室性心律失常的除極方向，KCC起源的室性心律失常除極方向與Ⅰ背離，故以負向波為主，而RCC及K-RCC起源的室性心律失常的除極方向與Ⅰ同向，故以正向波為主。因此，Ⅰ的QRS形態有助于進一步判斷V1呈qrS或QS型伴下降支挫折形態的室性心律失常的具體起源。

近年來，有些學者認為Bala等[12]的報道中心室流出道室性心律失常移行區是否＞V3對于判斷KVOT起源還是RVOT存在一定的誤判，Yoshida等[15]提出VT時胸導聯移行區數值與竇性心律下胸導聯移行區數值之差即移行區指數，移行區指數＜0（即VT或PVCs時胸導聯移行區早于竇性心律下胸導聯移行區）對于KVOT的預測敏感度達88%，特異度為82%。本研究對29例V1呈“qrS”或“QS”型伴“下降支挫折”的流出道起源PVCs/ VT患者，運用移行區指數結合Ⅰ的QRS形態對其起源進行判斷，有較高的敏感度與特異度（圖3）。

圖3 V1呈qrS或QS型伴下降支頓挫的流出道PVCs/VT的鑒別流程

本研究的限制性有：（1）KCC、K-RCC、RCC的定位主要根據X線影像（主動脈竇造影）或三維標測系統來定位冠狀竇解剖和消融導管位置，未能采用心臟內超聲來確定消融導管位置；（2）研究例數較少，存在一定抽樣偏差，有待進一步增加樣本量，提高研究的可信度。

[1] Wu L P,Li Y C,Zhao J L,et al．Catheter Ablation of Idiopathic Premature Ventricular Contractions and Ventricular Tachycardias Originating from Right Ventricular Septum[J]．PLOS ONE,2013,8 (6):e67038(1-16)．

[2] 林加鋒,林佳選,季亢挺,等．單導管射頻導管消融治療起源于三尖瓣環的室性心律失常臨床分析[J]．浙江醫學,2010,32(1):7-10．

[3] 林加鋒,林佳選,季亢挺,等．單導管射頻導管消融治療主肺動脈干室性早搏/室性心動過速臨床觀察[J]．浙江醫學,2010,32(11):1594-1596．

[4] 官學強,李嘉,李岳春,等．心大靜脈不同部位室性心律失常的心電圖特征及射頻消融治療[J]．浙江醫學,2011,33(4):460-464．

[5] 林加鋒,林佳選,季亢挺,等．起源點鄰近二尖瓣環室性期前收縮/室性心動過速的心電圖特征及射頻消融治療[J]．浙江醫學,2012,34(17): 1409-1415．

[6] Li J,Li Y C,Ji K T,et al．Premature ventricular contractions originating from the left ventricular septum:Results of Radiofrequency Catheter Ablation in twenty patients[J]．BMC Cardiovascular Disorders,2011,11:e27(1-8)．

[7] Li Y C,Lin J F,Li J,et al．Catheter ablation of idiopathic ventricular arrhythmias originating from left ventricular epicardium adjacent to the transitional area from the great cardiac vein to the anterior interventricular vein[J]．Int J Cardiol,2013,167:2673-2681．

[8] Li Y C,Zheng C,Hong J,et al．Catheter ablation of idiopathic premature ventricular contractions and ventricular tachycardias originating from the vicinity of endocardial and epicardial mitral annulus[J]．PLOS ONE,2013,8:e80777(1-13)．

[9] Li Y C,Zhang W W,Zhou N D,et al．Idiopathic premature ventricular contractions and ventricular tachycardias originating from the vicinity of tricuspid annulus:Results of radiofrequency catheter ablation in thirty-five patients[J]．BMC Cardiovascular Disorders,2012,12:e32(1-11)．

[10] Ge B,Ji K T,Ye H G,et al．Electrocardiogram features of premature ventricular contractions/ventricular tachycardia originating from the left ventricular outflow tract and the treatment outcome of radiofrequency catheter ablation[J]．BMC Cardiovasc Disor, 2012,12:e112(1-11)．

[11] 李嘉,金戈,林加鋒,等．瓣環部起源的特發性室性期前收縮射頻導管消融治療研究[J]．心電學雜志,2010,29(1):18-21．

[12] Bala R,Garcia F C,Hutchinson M D,et al．Electrocardiographic and electrophysiologic features of ventricular arrhythmias originating from the right/left coronary cusp commissure[J]．Heart rhythm,2010,7:312-322．

[13] Yamada T,Yoshida N,Murakami Y,et al．Electrocardiographic characteristics of ventricular arrhythmias originating from the junction of the left and right coronary sinuses of valsalva in the aorta:The activation pattern as a rationale for the electrocardiographic characteristics[J]．Heart rhythm,2008,5:184-192．

[14] Ouyang F,Fotuhi P,Ho S Y,et al．Repetitive monomorphic ventricular tachycardia originating from the aortic sinus cusp:Electrocardiographic characterization for guiding catheter ablation [J]．Journal of the American College of Cardiology,2002,39: 500-508．

[15] Yoshida N,Inden Y,Uchikawa T,et al．Novel transitinnal zone index allows more accurate differentiation between idiopathic right ventricular outflow tract and aortic sinus cusp ventricular arrhythmias[J]．Heart Rhythm,2011,8(3):349-356．

[16] Yamada T,Murakami Y,Yoshida N,et al．Preferential conduction across the ventricular outflow septum in ventricular arrhythmias originating from the aortic sinus cusp[J]．J Am Coll Cardiol,2007, 50(9):884-891．

[17] Hachiya H,Aonuma K,Yamauchi Y,et al．How to Diagnose,Locate and Ablate Coronary Cusp Ventricular Tachycardia[J]．Journal of cardiovascular electrophysiology,2002,13:551-556．

Electrocardiogram characteristics of frequent premature ventricular contraction originating from ventricular outflow tract presenting qrS type in lead V1and its relation to efficacy of radiofrequency catheter ablation

LIU Li. LIN Jiaxuan . et al . Department of Cardioloy. the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University. Wenzhou 325027, China

ObjectiveTo investigate electrocardiogram characteristics of frequent premature ventricular contraction/ ventricular tachycardia(PVCs/VT)originating from ventricular outflow tract presenting qrS or QS type in lead V1and its relation to the efficacy of radiofrequency catheter ablation(RFCA)．MethodsTwenty nine patients,who were successfully mapped and ablated,featuring surface electrocardiogram(ECG)of PVC with qrS or QS morphology in lead V1were analyzed．ResultsThere were 22 cases with qrS morphology and 7 with QS morphology in lead V1with a notch on the downward deflection；while 3 with qrS morphology,1 QS morphology following a notch on the descending portion and 25 with rs or RS morphology in lead V2．Among 29 patients,17 cases were ablated via right ventricular outflow tract(RVOT)and 12 via left ventricular outflow tract(LVOT)．When the precordial transitional zone index(TZ index)＜0 was used for predicting LVOT origin and"r"or"R"or"Rs"morphology in leadⅠwith forward wave for predicting the L-RCC and RCC origin,the sensitivity was 91．7%and 87．5%,the specificity was 94．1%and 50．0%,the positive predictive value was 91．7%and 77．8%,the negative predictive value was 94．1%and 75．0%,respectively．Conclusion Surface ECG of PVC with R morphology in leadⅡ,Ⅲ,aVF and qrS morphology or QS morphology with a notch on the downward deflection in lead V1,can predict the PVC originating from LVOT according to the precordial transitional zone index(TZ index)＜0．It is convenient and viable to predicte the specific originating of aortic sinus cusp (ASC)combing with the QRS-wave morphology in leadⅠwith forward wave．

Premature ventricular contration Radiofrequency ablation Electrocardiogram Ventricular outflow tract

2015-07-20）

（本文編輯：馬雯娜）

溫州市重大科研項目（Y2008086）；浙江省科技廳項目（2016C33G2090058）

325027 溫州醫科大學附屬第二醫院心內科

林加鋒，E-mail：linjiafeng@medmail.com.cn