術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)對(duì)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的影響

夏光發(fā) 袁軍 曹博 唐婕

術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)對(duì)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的影響

夏光發(fā) 袁軍 曹博 唐婕

乳腺癌是女性常見(jiàn)腫瘤之一，以外科手術(shù)為主的綜合治療已成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)乳腺癌治療模式，其中腋窩淋巴結(jié)清掃仍是其不可或缺的部分[1]。既往傳統(tǒng)的乳腺癌根治術(shù)中腋窩淋巴結(jié)清掃時(shí)忽略了對(duì)肋間臂神經(jīng)（intercostobrachial nerve,ICBN）的保留，從而造成患者術(shù)后腋窩和手臂內(nèi)側(cè)及后上部疼痛敏感度的暫時(shí)或永久改變，且多數(shù)患者可出現(xiàn)麻木、感覺(jué)遲鈍或過(guò)敏、疼痛，使生活質(zhì)量下降。對(duì)此，筆者觀察并比較了乳腺癌改良根治術(shù)中保留ICBN者與未保留者之間在手臂疼痛敏感度、淋巴結(jié)切除數(shù)、手術(shù)時(shí)間及局部復(fù)發(fā)情況的差異，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2012年10月至2015年1月在本院就診的乳腺癌患者106例，年齡26～68歲，均無(wú)重大臟器疾病史。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，即ICBN保留組（保留組）和ICBN切除組（切除組），每組各53例。如果保留組術(shù)中ICBN被無(wú)意切除或損傷，則該受試者被歸于切除組。保留組患者中有4例由于淋巴結(jié)腫大融合，ICBN與之粘連而被切除，2例由于術(shù)中誤切離斷，該6例患者歸于切除組；其余47例腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)均獲成功。兩組患者一般情況見(jiàn)表1。本研究中的手術(shù)患者和術(shù)后調(diào)查分析評(píng)估人員處于雙盲狀態(tài)。本研究經(jīng)過(guò)院倫理委員會(huì)同意，患者亦知情同意。

表1 兩組患者一般情況比較（例）

1.2 手術(shù)方法 ICBN于胸長(zhǎng)神經(jīng)前2～3cm處穿出肋間肌和前鋸肌，向外側(cè)行走于腋靜脈下方的脂肪組織中，橫過(guò)腋窩，于背闊肌前方穿過(guò)固有筋膜進(jìn)入上臂內(nèi)側(cè)。因此在施行腋淋巴結(jié)清掃時(shí)，沿胸肌間隙向上清掃Rotter’s淋巴結(jié)，打開(kāi)喙鎖胸筋膜，顯露腋鞘，清掃腋靜脈周?chē)馨椭窘M織，解剖并保護(hù)胸長(zhǎng)神經(jīng)和胸背神經(jīng)起始部。然后自側(cè)胸壁由上而下，于胸小肌外側(cè)緣與第二肋間交界可觸及ICBN。將其牽開(kāi)予以妥善保護(hù)，沿神經(jīng)走向向兩側(cè)分離，使其完全從腋窩淋巴脂肪組織中分離出來(lái)，追蹤到上臂處，在其深面繼續(xù)完成腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中因?yàn)橐噶馨徒Y(jié)增大成團(tuán)、或包裹神經(jīng)、或因手術(shù)時(shí)發(fā)生鉗夾、誤切，共切除ICBN 6例。

1.3 隨訪 術(shù)后兩組患者均進(jìn)行1～3年隨訪，3個(gè)月內(nèi)每月隨訪1次，3～12個(gè)月每3個(gè)月隨訪1次，13～36個(gè)月每6個(gè)月隨訪1次。每次隨訪，按患者自述、專(zhuān)科檢查和輔助檢查結(jié)果判定患肢臂內(nèi)側(cè)及腋窩局部感覺(jué)障礙和局部復(fù)發(fā)情況。

1.4 效果評(píng)定 局部感覺(jué)障礙標(biāo)準(zhǔn)：自覺(jué)臂內(nèi)側(cè)及腋窩區(qū)域皮膚麻木、酸脹、疼痛及燒灼感或針刺相應(yīng)處皮膚感覺(jué)缺失。局部復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：查體、腫瘤標(biāo)記物、CT、超聲及病理結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)耗時(shí)與淋巴結(jié)切除數(shù)比較 保留組患者平均手術(shù)時(shí)間和淋巴結(jié)切除數(shù)分別為（85.2±20.08）min和（17.5±2.35）個(gè)，而切除組患者分別為（90.1±15.71）min和（16.4±3.43）個(gè)，兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.303、-1.048，均P＞0.05）。且隨訪3年后，兩組患者均未在原發(fā)病灶部位復(fù)發(fā)。

2.2 兩組患者術(shù)后1～3年局部復(fù)發(fā)率比較 兩組患者術(shù)后1～3年局部復(fù)發(fā)率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組乳腺癌根治術(shù)患者術(shù)后1～3年局部復(fù)發(fā)率比較[例（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后1～3年局部感覺(jué)障礙發(fā)生率比較 術(shù)后1、3、6、12、24和36個(gè)月隨訪，保留組患者局部感覺(jué)障礙的發(fā)生率明顯低于切除組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表3。

表3 兩組乳腺癌根治術(shù)患者術(shù)后1～3年腋窩及上臂內(nèi)側(cè)局部感覺(jué)障礙發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，乳腺癌的治療方式發(fā)生了巨大改變，由最初的乳腺癌根治術(shù)發(fā)展到現(xiàn)如今的前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，對(duì)腋窩淋巴結(jié)的處理范圍越來(lái)越小，術(shù)后患肢并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之下降。即便如此，在乳腺癌患者中仍有一部分腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者避免不了腋窩淋巴結(jié)清掃，對(duì)于該部分患者如何在不影響手術(shù)效果的前提下減少術(shù)后患肢感覺(jué)障礙的發(fā)生，一直是臨床工作者所關(guān)注的焦點(diǎn)。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者通過(guò)大量研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中損傷或切斷ICBN后可出現(xiàn)患肢上臂內(nèi)側(cè)麻木伴燒灼樣疼痛，部分患者可出現(xiàn)同側(cè)肩部或瘢痕區(qū)的疼痛，少數(shù)患者可出現(xiàn)局部皮膚顏色和溫度的變化或因肩部活動(dòng)而加重疼痛以致出現(xiàn)“凝肩”[2-3]。本研究中，保留和切除ICBN后1～36個(gè)月局部感覺(jué)障礙的發(fā)生率分別為4.26%～12.77%和50.85%～71.19%，說(shuō)明保留ICBN可明顯降低ICBN綜合征。Rasmussen等[4]通過(guò)分析保留和切除ICBN的臨床結(jié)果，證實(shí)乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)頑固性患肢內(nèi)側(cè)及肩部感覺(jué)障礙的原因與ICBN的損傷直接相關(guān)，與本研究結(jié)果一致。此外，侯俊明等[5]的研究結(jié)果也證實(shí)保留ICBN可以降低術(shù)后患肢局部感覺(jué)障礙的發(fā)生、減輕患者痛苦、提高生活質(zhì)量；曾繁余等[6]報(bào)道保留ICBN組比未保留組出現(xiàn)感覺(jué)障礙的比例明顯減少，且程度輕，持續(xù)時(shí)間短。

然而，保留ICBN后是否會(huì)影響腋窩淋巴結(jié)清掃的徹底性、增加腫瘤局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，是手術(shù)醫(yī)師擔(dān)心的問(wèn)題。本研究中，兩組平均手術(shù)時(shí)間分別為（85.2±20.08）和（90.1±15.71）min，平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目分別為（17.5±2.35）和（16.4±3.43）個(gè)，1～3年局部復(fù)發(fā)率分別為0.00%～6.38%和0.00%～5.08%，結(jié)果顯示保留ICBN并未延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、減少淋巴結(jié)清掃數(shù)和增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。鄭桓等[7]通過(guò)對(duì)99例切除的ICBN及其周?chē)M織的病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，96.7%的患者未見(jiàn)ICBN的腫瘤侵犯，說(shuō)明保留ICBN具有臨床可行性，而且不增加癌組織浸潤(rùn)的風(fēng)險(xiǎn)。支珍等[8]通過(guò)比較保留或切除ICBN的研究發(fā)現(xiàn)，不同分期的乳腺癌患者行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，保留ICBN不僅可以降低手術(shù)側(cè)上臂內(nèi)側(cè)感覺(jué)障礙的發(fā)生率，而且不增加5年復(fù)發(fā)率。Freeman等[9]研究也證實(shí)保留ICBN不會(huì)增加局部或區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，不會(huì)影響患者遠(yuǎn)期生存率，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，保留ICBN在不影響手術(shù)安全性的同時(shí)，可防止或減輕腋窩及患肢臂內(nèi)側(cè)的感覺(jué)障礙，用于臨床是安全、可行的。

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2015-12-24）

（本文編輯：陳麗）

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