經皮腎鏡取石殘留結石的原因分析

楊勇　林陽彥　邱春明

【摘要】 目的 探討經皮腎鏡取石（PCNL）術后殘留結石的原因并總結相應的處理措施。方法 58例PCNL術后殘留結石的患者作為觀察對象， 分析患者殘留結石的原因， 并將臨床處理方法進行歸納總結。結果 58例PCNL術后殘留結石分布：經輸尿管上段殘留結石發生率占8.6%， 腎結石殘留發生率91.4%；結石較復雜是引起PCNL術后結石殘留的主要原因， 占43.1%；其次為患者拒絕再行PCNL術， 占24.1%， 其他原因引起的術后結石殘留發生率較低。結論 PCNL是清除泌尿系統結石的有效手段， 但是術后由于多種原因會出現結石殘留， 無法徹底清除， 因此在術后需要通過分析結石殘留的原因， 并積極采取針對性的預防措施， 以減少結石殘留， 保障手術治療效果。

【關鍵詞】 經皮腎鏡取石；殘留結石；原因；處理措施

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.29.032

結石是泌尿外科的常見病與多發病， 其中以腎結石、輸尿管結石、尿道結石等最為常見， 近年來， 隨著內鏡技術在臨床中的廣泛開展， PCNL成為泌尿系統結石治療的主要方法。PCNL具有創傷小、效果確切、恢復快等特點， 但由于多種因素影響， 致使PCNL術后存在一定的結石殘留率， 部分患者需要二期， 甚至多次手術方取凈結石[1]。本文回顧性分析2013年2月～2014年2月期間本院收治58例PCNL術后殘留結石患者的臨床資料， 通過臨床病例資料回顧性分析， 探討PCNL術后殘留結石的原因并總結相應的處理措施， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院泌尿外科于2013年2月～2014年2月期間收治的58例PCNL術后殘留結石的患者作為觀察對象， 其中男35例， 女23例；年齡27～75歲， 平均年齡（45.6±10.3）歲；一期PCNL術后采用B超、腹平片（KUB）、排泄性尿路造影（IVP）及CT等影像學檢查確診， 剩余結石直徑均≥6 mm。排除體外沖擊波碎石或PCNL術后結石清除者。

1. 2 方法

1. 2. 1 臨床資料收集 對58例PCNL術后殘留結石患者臨床資料進行總結分析， 包括結石的數量、大小、部位， 并注意記錄殘留結石的部位以及是否行2次PCNL術、PCNL術穿刺通道的選擇等信息資料， 分析PCNL術后殘留結石的原因。

1. 2. 2 方法 所有患者均行PCNL術治療， 采用18G穿刺針進行穿刺， 沿可剝鞘置入輸尿管鏡， 觀察尋找結石， 并調整好位置， 采用氣壓彈道碎石機碎石， 并用灌注泵持續灌注生理鹽水， 再將碎石沖出， 同時配以鉗夾取出結石。術中采用C臂X光機或B超檢查各腎盂、腎盞有無結石殘留， 若術中檢查若有殘留， 需進一步建立通道碎石， 如果術中出血量較大或手術時間較長， 則行PCNL二期治療；若術中檢查無殘留結石， 常規留置F5雙J管和F16腎造瘺管， 并于術后2～5 d復查。若術后復查無較大殘留結石， 可試行閉管， 待無腰部脹痛感后， 方可拔除造瘺管， 術后7～14 d拔除雙J管；若有較大結石殘留， 可行PCNL二期治療或體外沖擊波碎石。

2 結果

2. 1 經PCNL術后結石殘留分布 58例PCNL術后殘留結石患者中， 經影像學檢查可見輸尿管上段殘留結石5例（8.6%）， 無腎盞憩室內殘留結石， 腎結石殘留53例（91.4%）。見表1。

2. 2 結石殘留原因 結石較復雜是引起PCNL術后結石殘留的主要原因， 占43.1%；其次為患者拒絕再行PCNL術， 占24.1%， 其他原因引起的術后結石殘留發生率較低， 如小碎石散落、腎臟生理解剖結構異常、不耐受2次PCNL術、改為選擇性腎動脈栓塞術、腎周巨大血腫、再次行PCNL術出血較多、術者技術不熟練。

3 討論

大量研究發現PCNL術后殘留結石的發生率較高， 其原因主要與患者個體差異、結石分布復雜、腔鏡角度局限等因素有效， 因此部分患者在術后需要兩次進行二次手術取石， 從而增加了患者的痛苦與經濟負擔， 不利于術后康復[2]。

本文研究結果顯示， 58例PCNL術后殘留結石分布：經輸尿管上段殘留結石發生率占8.6%， 腎結石殘留發生率91.4%。分析原因是由于：①腎盂較小， 腎盞分支較多， 單一穿刺通道難以觀察所有腎盞內的結石；②腔內手術對內鏡操作有一定限制， 部分特殊位置的結石不易被輸尿管鏡探查， 如在狹小的腎盞盞頸、腎盞憩室內的結石[3]。本文研究中引起PCNL術結石殘留的原因主要有以下幾點：①結石情況較復雜是引起PCNL術后結石殘留的主要原因， 結石殘留發生率占43.1%， 分析其原因為結石分布于各腎小盞、鹿角型結石、結石直徑較大、穿刺通道建立不佳、結石處于輸尿管鏡觀察盲區等。②拒絕再行PCNL術引起的結石殘留量率為24.1%， 分析是其原因由于患者因經濟原因、心理因素或希望通過體外沖擊碎石治療而拒絕再次行PCNL術。③小碎石散落和腎周巨大血腫而引起殘留結石的發生率為6.9%， 分析是由于碎石治療中， 有結石碎塊進入積水腎盞中所致；腎周巨大血腫可引起患者術后發生失血性休克。④改為選擇性腎動脈栓塞術及術者技術不熟練引起的殘留結石發生率均為5.2%， 分析是由于PCNL術后發生大出血， 而改為選擇性腎動脈栓塞治療；術者操作技術不熟練， 手術經驗不足， 可引起術后殘留結石。⑤腎臟生理解剖結構異常和不耐受2次PCNL術引起的殘留結石發生率均為3.4%， 分析是由于患者因腎臟解剖結構畸形， 如重復腎畸形、馬蹄腎畸形、腎盞發育不全等腎臟結構異常， 往往會增加手術難度， 而引起結石殘留；若患者合并腎衰竭、心力衰竭等多器官病變， 往往對PCNL術耐受性較差。⑥再次行PCNL術出血較多引起的殘留結石發生率為1.7%[4]， 分析是由于再次行PCNL術中若出血較多， 往往會影響視野， 進而不利于取石操作， 而易引起結石殘留。

結合相關研究報道和本文對PCNL術后結石殘留原因分析， 為進一步降低PCNL術后結石殘留率， 在行PCNL術中應注意以下幾點：①減少術中出血， 以免污濁鏡面， 影響手術觀察和操作[5]；②對生理結構異常的腎臟， 需術前經CT三維重建檢查， 以選擇恰當穿刺通道；③加強對患者健康宣教， 告知 PCNL術常需兩次治療， 方可有效清除殘留結石， 同時， 術前加強患者手術難度評估， 如患者手術耐受情況、腎周血管情況等；④加強術者手術操作技能的學習， 及經驗的積累[6]。

綜上所述， 盡管PCNL術可有效清除泌尿系結石， 但因種種因素制約， 仍不能完全通過手術徹底清除， 因而需要根據可能引起結石殘留的原因， 采取針對性預防措施， 以減少結石殘留， 保障手術治療效果。

參考文獻

[1] 劉耀猛. 經皮腎鏡治療腎切開取石術后復發或殘留結石48例. 現代中西醫結合雜志， 2013， 22（10）：1095-1096.

[2] 陳衛民， 曹雷華. Guys結石分級預測腎結石患者行經皮腎取石術后清石率的臨床價值. 山東醫藥， 2013， 53（33）：75-77.

[3] 段支前， 嚴春暉. 單通道經皮腎鏡取石術術后結石殘留因素分析及對策. 臨床外科雜志， 2012， 20（1）：53-55.

[4] 曾國華， 鐘文， 陳文忠， 等. 微創經皮腎鏡取石術治療孤立腎結石的療效分析. 中華泌尿外科雜志， 2011， 32（1）：14-16.

[5] 徐誼朝， 潘斌， 郭澤雄. 微創經皮腎穿刺取石治療多囊腎合并上尿路結石. 廣東醫學， 2011， 32（15）：2040-2041.

[6] 余子強， 吳衛真. 經皮腎鏡碎石與腎切開取石治療復雜性腎結石的療效比較. 臨床外科雜志， 2012， 20（8）：576-577.

[收稿日期：2016-10-10]