門靜脈植入放射性支架聯合肝動脈化療栓塞治療肝癌伴門靜脈癌栓的療效評估

雷振武

（青海大學附屬醫院介入科，青海 西寧 810001）

門靜脈植入放射性支架聯合肝動脈化療栓塞治療肝癌伴門靜脈癌栓的療效評估

雷振武

（青海大學附屬醫院介入科，青海 西寧 810001）

目的分析門靜脈植入放射性支架聯合肝動脈化療栓塞（TACE）治療肝癌伴門靜脈癌栓（PVTT）的療效。方法86例肝癌伴PVTT患者隨機分為觀察組及對照組，各43例。對照組患者接受TACE治療，觀察組患者接受門靜脈植入放射性支架聯合TACE治療，對比兩組患者治療后的肝功能水平、肝癌活性相關指標及術后生存時間差異。結果觀察組患者治療后的血清谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、總膽紅素水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組血管內皮生長因子、甲胎蛋白異質體、細胞間黏附分子、E鈣黏連蛋白、基質金屬蛋白酶水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；隨訪后無癥狀生存時間、平均生存時間觀察組長于對照組，1年生存率觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論肝癌伴PVTT患者接受門靜脈植入放射性支架聯合TACE治療，有助于肝功能提高及肝癌活性降低，對延長患者生存時間有積極作用。

肝癌；門靜脈癌栓；肝動脈化療栓塞；行經皮穿刺門靜脈支架植入術

肝癌發病率全球排第5位，我國肝癌發病率更是占全球總數的50%以上。合并門靜脈癌栓（portal vein tumor thrombi，PVTT）的肝癌患者已經失去根治性手術的機會，目前對其缺乏規范的治療方案。肝動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是肝癌的首要姑息性治療方法，在減小腫瘤體積、降低癌細胞惡性程度方面有積極作用。在伴有PVTT的肝癌患者中，單獨的TACE應用可能會切斷肝癌細胞及周圍正常組織細胞的所有血供，在殺滅腫瘤細胞的同時也使肝功能急劇惡化，對最終治療結局無益[1]。行經皮穿刺門靜脈支架植入術（percutaneous tanshapatic portal vein stenting，PTPVS）通過恢復門靜脈血流，在TACE治療前保障肝臟有充足的血供及肝功能儲備，目前認為其與TACE聯合用于伴PVTT的肝癌治療可以獲得更大的臨床效益[2]。本院采用門靜脈植入放射性支架聯合TACE治療肝癌伴PVTT取得一定的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年8月-2015年8月于本院收治的肝癌伴PVTT患者86例作為研究對象，均符合中華醫學會的肝癌診斷標準。根據治療方式不同，所有患者被隨機分為觀察組及對照組，每組43例。其中，對照組男性20例，女性23例；年齡52～76歲，平均（69.81±5.33）歲。觀察組男性22例，女性21例；年齡53～75歲，平均（68.73±5.69）歲。兩組患者的基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 儀器DSA機（荷蘭Philips公司Allura Xper FD20血管造影機），彩色多普勒超聲儀（日本Techno公司，型號：sMPX DU 8），覆膜支架（型號10 mm× 80 mm、10 mm×60 mm 2種），電化學發光儀（美國羅氏公司，型號Elecsys 2010），酶標儀（美國Biotek公司，型號ELx800）。

1.2.2 治療方法對照組單純接受TACE治療，觀察組先行門靜脈植入放射性支架后再接受TACE治療，具體如下：①經導管TACE。經股動脈穿刺入路，使用Cobra導管插管至肝總動脈，明確肝內腫瘤的位置、供血血管等基本信息。使用微導管插管至肝內腫瘤的供血動脈，將混懸藥液緩慢注入其中（20 mg表柔吡星+超液化碘油10～30 ml）。根據腫瘤供血動脈直徑選擇合適大小的聚乙烯醇顆粒或者明膠海綿以栓塞動脈。若腫瘤范圍＞10 cm或者左右半肝均有累及，則在一次治療中只做部分栓塞或者栓塞一側腫瘤，后期再次進行栓塞治療。②門靜脈植入放射性支架。B超引導下使用21 G Chiba針穿刺未受累的肝段門靜脈分支，交換Cope套管及0.038 in（1 in= 2.54 cm）導絲，最后置入7 F導管鞘。5 F豬尾巴導管在行門靜脈造影后，根據門靜脈狹窄長度植入支架（以支架完全覆蓋癌栓并超過癌栓兩端為宜），隨后重復造影以評價支架位置及擴張情況，術后采用彈簧圈封堵穿刺道。

1.3 電化學發光法測定肝功能

治療后3個月抽取兩組患者外周靜脈血，采用電化學發光法測定谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉氨酶（aspartate transaminase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）水平。

1.4 酶聯免疫吸附測定檢測肝癌活性相關指標

接受治療后3個月，抽取患者外周靜脈血5 ml，采用酶聯免疫吸附測定肝癌活性相關指標，具體包括：血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、甲胎蛋白異質體（alpha-fetoprotein lens culinaris agglutinin 3，AFP-L3）、細胞間黏附分子（intercellular adhesion molecule 1，ICAM-1）、E鈣黏連蛋白（E-cadherin，EC）、基質金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMP）。

1.5 記錄生存時間

兩組患者接受治療后進行長期隨訪至死亡，記錄無癥狀生存時間、平均生存時間及1年生存率。

1.6 統計學方法

數據分析采用SPSS 20.0統計軟件，計量資料用均數±標準差（±s）表示，用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肝功能

觀察組接受門靜脈植入放射性支架聯合TACE治療后3個月，血清ALT、AST、TBIL水平，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），治療后3個月各指標均低于對照組，見表1。

2.2 肝癌活性相關指標

觀察組接受門靜脈植入放射性支架聯合TACE治療后3個月，血清VEGF、AFP-L3、EC、ICAM-1、MMP水平，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），治療后3個月各指標均低于對照組，見表2。

表1 治療后3個月兩組患者的肝功能水平比較（±s）

表1 治療后3個月兩組患者的肝功能水平比較（±s）

組別ALT/（u/L）AST/（u/L）TBIL/（μmol/L）觀察組29.71±3.1134.59±3.7210.77±0.91對照組61.86±6.7570.11±8.5317.09±2.57 t值7.9216.3877.124 P值0.0130.0180.015

表2 治療后3個月兩組患者肝癌復發相關指標比較（±s）

表2 治療后3個月兩組患者肝癌復發相關指標比較（±s）

組別VEGF/（ng/L）AFP-L3/（μg/L）EC/（ng/ml）MMP/（ng/L）ICAM-1/（ng/ml）觀察組57.34±6.2776.43±8.691767.46±115.3232.21±4.097.52±0.75對照組201.76±33.81126.11±15.572353.33±158.5971.19±7.5613.34±2.38 t值7.2358.3316.9857.3816.892 P值0.0150.0110.0210.0130.023

2.3 生存時間及生存率

觀察組接受門靜脈植入放射性支架聯合TACE治療后隨訪，無癥狀生存時間、平均生存時間，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），無癥狀生存時間和平均生存時間長于對照組；兩組1年生存率比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組高于對照組。見表3。

表3 治療后的生存時間及生存率比較（n=43）

3 討論

肝癌PVTT的治療不同于單純肝癌患者，其多數已經失去根治性手術機會，TACE等姑息性治療手段是不可切除性肝癌的首選治療，但是伴隨PVTT使其治療更為復雜[3]。伴有PVTT的肝癌患者往往預后不佳，門靜脈栓塞可以進一步減少門靜脈血流，若直接采取TACE治療，可同時降低肝臟的肝動脈及門靜脈血供，造成治療后肝功能損傷加重、癌癥病情加重。PVTT時癌栓堵塞門靜脈、加重門靜脈高壓，使肝癌患者的腹水、食管胃底靜脈曲張等并發癥更為嚴重。故對于合并門靜脈癌栓的肝癌患者，應當采取更為合理有效的治療方案，對門靜脈癌栓進行積極干預[4]。

PVTT的存在限制了TACE的臨床應用，在恢復門靜脈血流的基礎上進行TACE治療更為理想。PTPVS并非肝癌治療手段，是一種旨在改善肝臟血流灌注的操作手段，目前在伴有PVTT的肝癌患者中應用廣泛[5]。本次研究中觀察組在接受PTPVS后再進行TACE治療，術后隨訪發現治療后3個月患者肝功能指標ALT、AST、TBIL值降低，肝功能水平一般，與ALT、AST、TBIL值呈反比，故提示患者肝功能儲備增加，與KOJIMA等[6]的研究結果一致。PTPVS很大程度上緩解了門靜脈血流量減少及門靜脈壓力增高，確保TACE治療后正常肝臟組織的必要血供，保障肝細胞正常功能運作，是TACE治療實施的基礎以及TACE治療后療效顯現的保障。

TACE的作用機制為減少腫瘤供血動脈血流，使肝癌細胞發生缺血壞死，從而實現腫瘤體積減小、活性降低、患者生存時間延長。由于肝臟腫瘤血供90%來源于肝動脈，癌組織周邊血供來源于門靜脈，關于PTPVS術后會不會增加腫瘤組織血供及增強腫瘤惡性程度仍存在爭議。本次研究中觀察組接受PTPVS聯合TACE治療后3個月，血清VEGF、AFPL3、ICAM-1、EC、MMP等指標值降低[7]。VEGF及MMP是腫瘤血管生長的主要調控因子，AFP-L3是AFP的異構體，在肝癌復發時具有比AFP更高的敏感性，ICAM-1水平可以直接反應腫瘤的存在及轉移情況，EC水平可以反應腫瘤細胞侵襲轉移的能力。上述研究結果均提示聯合治療后，肝癌患者的癌細胞活性較單純TACE治療后降低，可能與PTPVS后肝功能優化、機體自身的抗腫瘤能力提升相關。

伴PVTT的肝癌患者若不對PVTT進行處理而直接實施TACE治療，腫瘤細胞缺血更徹底但是正常肝臟組織細胞也因缺血而發生變性壞死，肝功能的急劇下降將加速患者死亡。中晚期腫瘤治療的最終目的是延長患者的生存時間，本次研究觀察組治療后，無癥狀生存時間、平均生存時間較長，術后1年生存率較高，由此提示對伴有PVTT的患者，在行PTPVS改善肝臟血流的基礎上再增加TACE治療，可以獲得更大的生存時間[8]。

綜上所述，肝癌伴PVTT患者接受門靜脈植入放射性支架聯合TACE治療，有助于肝功能提升及肝癌活性降低，在延長患者生存時間方面具有積極作用，值得在日后臨床實踐中推廣應用。

[1]黃文藪,蔡明岳,曾昭吝,等.TACE聯合125I放射性粒子植入治療肝細胞癌門靜脈癌栓[J].介入放射學雜志,2015,24(6):488-493.

[2]萬百順,張玲,賀濤.TACE聯合超聲介入治療門靜脈癌栓的臨床應用研究[J].中國現代醫學雜志,2014,24(10):81-83.

[3]ONISHI H,NOUSO K,NAKAMURA S,et al.Efficacy of hepatic arterial infusion chemotherapy in combination with irradiation for advanced hepatocellular carcinoma with portal vein invasion[J]. Hepatol Int,2015,9(1):105-112.

[4]杜可樸,周志剛,高劍波,等.放射性125I粒子植入聯合TACE治療原發性肝癌合并門脈癌栓[J].臨床放射學雜志,2014,33(6):916-918.

[5]康靜波,聶青,張麗萍,等.伽馬刀序貫TACE治療肝癌伴門靜脈癌栓的臨床觀察[J].臨床腫瘤學雜志,2011,16(7):617-619.

[6]KOJIMA H,HATANO E,TAURA K,et al.Hepatic resection for hepatocellular carcinoma with tumor thrombus in the major portal vein[J].Dig Surg,2015,32(6):413-420.

[7]劉巖,劉瑞寶,王平,等.經導管植入125I放射性粒子治療肝癌伴門靜脈癌栓19例[J].介入放射學雜志,2014,23(1):35-37.

[8]張磊,陸驪工,李勇,等.門靜脈支架聯合肝動脈化療栓塞治療肝癌伴門靜脈癌栓的臨床研究[J].介入放射學雜志,2011,20(12): 968-970.

（申海菊 編輯）

Efficacy of percutaneous transhepatic portal vein stent implantation combined with transcatheter arterial chemoembolization treatment in hepatocellular carcinoma patients with portal venous tumor emboli

Zhen-wu Lei
(Department of Interventional Medicine,the Affiliated Hospital of Qinghai University, Xi'ning,Qinghai 810001,China)

Objective To analyze the efficacy of percutaneous transhepatic portal vein stenting(PTPVS) combined with transcatheter arterial chemoembolization(TACE)treatment on hepatocellular carcinoma(HCC) patients with portal venous tumor emboli.Methods Totally 86 cases of hepatocellular carcinoma patients with portal vein tumor emboli were randomly divided into observation group and control group,each with 43 cases. The control group received TACE therapy,while the observation group received PTPVS combined with TACE treatment.Liver function level,liver cancer activity related indicators and survival time after treatment were compared between the two groups.Results After treatment,serum ALT,AST,TBIL,VEGF,AFP-L3,ICAM-1, EC and MMP levels in the observation group were significantly lower than those in the control group(P＜0.05).After follow-up,asymptomatic survival time and average survival time in the observation group were longer than those in the control group patients,1-year survival rate in the observation group was higher than that in the control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).Conclusions PTPVS combined with TACE treatment can enhance liver function and decrease liver cancer activity in HCC patients with portal venous tumor emboli,and has a positive effect on prolonging survival time of the patients.

hepatic carcinoma;portal venous tumor embolus;transcatheter arterial chemoembolization; percutaneous transhepatic portal vein stenting

R735.7

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.23.023

1005-8982（2016）23-0111-04

2016-03-02