大柴胡湯加減治療膽總管結石的療效觀察

崔玉寶,周俊傳(天津市第一醫院外科，天津 300231)

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大柴胡湯加減治療膽總管結石的療效觀察

崔玉寶,周俊傳
(天津市第一醫院外科，天津 300231)

目的 探討在手術治療的基礎上于術后加用大柴胡湯加減治療膽總管結石的臨床療效。方法將60例膽總管結石患者按隨機數字表法分為西醫對照組和中西醫結合治療組，每組各30例，西醫對照組行擇期膽囊切除術+膽總管探查術+“T”管引流術，術后給予常規抗炎、補液、抑酸、糾正電解質紊、止痛和胃腸減壓等治療，中西醫結合治療組在上述治療的基礎上于術后24 h口服大柴胡湯加減方(以大柴胡湯為主方，根據患者具體情況給予辨證施治)。觀察2組患者的臨床療效，分別取腹痛緩解時間、住院時間及實驗室理化檢查(白細胞計數、中性粒細胞比例、總膽紅素、CRP等)恢復正常的時間進行比較。結果中西醫結合治療組住院時間及實驗室理化檢查恢復正常時間均比西醫對照組顯著縮短(P<0.05)。結論膽總管結石患者在術后加用大柴胡湯療效確切，采用中西醫結合辨證論治的方法治療該病可取得較為滿意的效果。

繼發性膽總管結石； 大柴胡湯加減； 臨床療效

膽總管結石是指位于膽總管內的結石，大多數為膽色素結石或以膽色素為主的混合性結石，好發于膽總管下端。根據其來源可分為原發性膽總管結石和繼發性膽總管結石。由于二者在臨床上很難區分，手術治療又都以膽囊切除術+膽總管探查術+“T”管引流術為主，故本文在討論過程中不再細分。本文意在通過中西醫結合辨證施治的方法彌補西醫手術治療該病的不足之處，從而探討祖國醫學中的經方大柴胡湯在治療膽總管結石上臨床價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2011年2月至2015年4月于天津市第一醫院住院手術治療的膽總管結石患者60例，其中男42例，女18例，年齡41～77歲，按隨機數字表法分為中西醫結合治療組及西醫對照組，每組30例。

1.2 診斷標準

診斷標準結合2008年歐洲內鏡外科協會《膽總管結石診斷和治療的臨床應用指南》[1]及2007版中華醫學會外科分會膽道外科學組《肝膽管結石病診斷治療指南》[2]。

根據上述指南約67%的患者可以通過臨床癥狀及體征結合腹部B超得到確切的診斷，但諸如膽道小結石，陰性結石等則需通過CT胰膽管水平造影(MRCP)等較為先進的影像學診斷技術加以明確。

1.3 治療方法

西醫對照組行擇期膽囊切除術+膽總管探查術+“T”管引流術，術后給予常規抗炎、補液、抑酸、糾正電解質紊、止痛、胃腸減壓、腸外營養及其他對癥支持治療。中西醫結合治療組在上述治療的基礎上加用大柴胡湯加減，具體方劑為柴胡 15 g、黃芩10 g、赤芍 9 g、半夏 9 g、茵陳 15 g、枳實 9 g、梔子6 g、大黃 15 g、郁金6 g、生甘草6 g，水煎服1副· d-1，分為兩煎，第一煎出湯汁400 mL，每次200 mL，于術后24 h開始1日2次口服；臨床上可根據患者辯證結果加用敗醬草、旋覆花等藥物，以達到辨證施治的目的。

1.4 觀察指標及評判標準

1)每天觀察2組患者腹部疼痛的緩解情況，記錄明顯緩解的時間；2)術后第1天開始每天空腹抽取靜脈血進行實驗室檢查，記錄白細胞計數、中性粒細胞比例、CRP、膽紅素等數據；3)記錄2組患者的總住院時間(即滿足帶管出院的條件)；4)上述數據連續記錄7 d，如3 d以內上述指標恢復或接近恢復正常則視為顯效，實驗室理化檢查指標有明顯恢復趨勢視為有效，如治療4 d后患者實驗室理化檢查指標仍明顯高于正常或病情加重則視為無效[2]。

1.5 統計學方法

采用SPSS18.00統計學軟件進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

1)2組患者在腹部疼痛緩解時間實驗室理化檢查基本檢查正常時間及總住院時間方面比較差異具有統計學意義，見表1。

表1 2組治療前后腹痛緩解時間、實驗室理化檢查恢復正常時間及總住院時間的對比

2)中西醫結合治療組有效率明顯高于西醫對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者有效率比較

3)比較2組病例術后第1天及治療后第4天的白細胞計數中性粒細胞比例、總膽紅素、直接膽紅素及CRP指標，中西醫結合治療組在降低上述指標的作用方面更為顯著，見表3。

表3 2組患者治療前后的實驗室理化檢查指標比較

3 討論

膽總管結石的臨床表現復雜多樣，主要是膽總管梗阻和相伴發生的急性化膿性膽管炎，在梗阻接觸之前，癥狀反復發作。膽管梗阻是決定性的因素，病情的輕重，進展的急緩和梗阻的程度(是否完全)和持續的久暫，膽道感染的嚴重程度，肝臟損傷的程度和范圍與是否有并發癥等有密切關系。膽總管結石最典型的臨床表現是上腹絞痛，寒戰、高熱和隨后發生的黃疸即夏柯三聯征；若膽管下端梗阻完全，膽囊管通暢，膽囊壁尚未纖維化萎縮，表現右上腹有腫大壓痛的囊性包塊；肝臟呈對稱性、彌漫性腫大、壓痛；患者表現弛張性高熱，肝細胞損害和膽汁淤滯的表現等一系列中毒性癥狀，總稱為急性梗阻性化膿性膽管炎。若就診較晚或未予及時有效解除梗阻，感染進一步加劇，全身毒血癥和中毒性休克致重癥急性梗阻性化膿性膽管炎(ACST)導致嚴重的并發癥甚至危及生命。膽總管結石在祖國醫學中屬“黃疸”范疇，證型可大致分為1)氣滯證；2)濕熱證；3)蘊熱證；4)正虛證[3]。雖然證型多種多樣，但中醫的治療原則均以疏肝解郁，通里攻下，祛濕減黃為主。大柴胡湯加減的方劑中，大黃具有攻積滯、清濕熱、瀉火、涼血、祛瘀、解毒等功效，同時可協助恢復腸蠕動，保護腸黏膜屏障功能及解除括約肌痙攣等作用;柴胡歸肝經、膽經，具疏肝利膽、疏氣解郁、散火之功效;枳實可治療積滯內停，痞滿脹痛；黃芩可清熱燥濕，瀉火解毒，用于濕熱痞滿，黃疸等癥；茵陳具有清熱利濕及退黃功效；加用沉香，旋覆花可降逆止嘔，對于口服中藥困難的患者具有一定幫助；敗醬草歸胃、大腸、肝經，具有清熱解毒，消癰排膿，活血行瘀之功效[4]。

綜上所述，通過本研究可初步顯示在膽囊切除術+膽總管探查術+“T”管引流術后給予患者口服中藥對于緩解臨床癥狀，加速生化指標趨于正常，提升治療總有效率以及縮短病程減輕患者經濟負擔等方面具有較為顯著的效果。故而，進一步深化及加強多學科協作，特別是利用祖國醫學結合現代西醫實施個體化辯證施治的中西醫綜合治療是決定膽總管結石總體治療效果的關鍵[5]。

[1] Williams E J,Green J,Beckingham I,et al.Guidelines on the management of common bile duct stones(CBDS)[J].Gut A,2008,57:1004-1021.

[2] 中華醫學會外科學分會膽道外科學組.肝膽管結石診斷治療指南[J].中華外科雜志，2007，4(2)：156-161.

[3] 陳剛.膽總管結石中醫治療[J].醫學信息，2011,24(9)：63-64.

[4] 葉浩然.大柴胡湯加減治療慢性膽囊炎合并膽結石療效觀察[J].北方藥學,2012，9(8):30-31.

[5] 杜玉鳳.中西醫結合內科治療高齡老年膽總管結石的療效[J].臨床醫藥文獻雜志，2015(19):3902.

(責任編輯：劉大仁)

2016-03-15

R857.4+2

A

1009-8194(2016)09-0026-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.09.010