老年肺癌患者術后譫妄的影響因素分析與護理

周雪玲+邢素玲+陳秀玲

【摘要】 目的 探討老年肺癌患者術后譫妄的相關因素與護理措施。方法 回顧性分析62例肺癌術后發生譫妄患者的臨床資料。結果 患者經過積極的藥物治療、及時的心理支持及采取有針對性的護理后逐漸康復， 62例發生術后譫妄的老年患者中， 僅2例意外拔出中心靜脈導管（CVC）， 1例胸管滑脫， 未出現其他不良事件， 均在術后10～15 d痊愈出院， 后續隨訪3個月無再發。結論 老年肺癌患者術后發生譫妄的影響因素有高齡、負性情緒、手術創傷應激、麻醉和藥物不良反應、切口疼痛、住院環境、睡眠形態紊亂等。采取加強護士培訓、給予心理和社會以及家庭干預提高患者的應激耐受力等預防措施， 可減少術后譫妄患者不良事件， 有助于減少譫妄的發生， 縮短住院時間， 提高治愈率， 值得參考。

【關鍵詞】 肺癌；術后譫妄；影響因素；護理；老年

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.30.159

譫妄是指一組綜合征， 又稱為急性腦綜合征， 常見于老年患者， 主要表現為意識障礙、認知功能下降、覺醒度改變、感知覺異常等， 通常起病急， 病情波動明顯， 可以是嚴重疾病和死亡的先兆表現。有研究發現， 非心臟手術患者早期術后譫妄的發生率為28.2%[1]， 老年肺癌患者術后譫妄不僅容易導致患者意外脫管和肺炎的發生率增加， 增加患者的痛苦和不適， 同時還延長了患者的住院時間， 增加了住院費用， 因此， 對老年肺癌患者術后發生譫妄的影響因素進行分析并采取有效的護理干預是至關重要的。2013年1月～2016年1月本院施行肺癌手術256例， 手術后發生譫妄共計62例患者， 作者對相關的影響因素進行了深入的分析， 并采取了有效的預防和護理干預措施， 現報告如下。

1 臨床資料

本院2013年1月～2016年1月收治256例肺癌手術患者， 術后62例并發譫妄， 均為>65歲老年患者， 其中男40例， 女22例；年齡65～80歲， 平均年齡（74.0±2.7）歲。手術前患者均意識清醒， 能積極和主動配合治療， 無精神疾病病史。62例老年患者譫妄主要發生于手術后0.5～5.0 d， 平均發生于術后（2.9±1.5）d， 其中以抑郁為主要表現的譫妄15例， 主要癥狀為情緒低落， 表情淡漠， 沉默寡語， 嗜睡或失眠；以活躍為主要表現的譫妄30例， 主要癥狀為突然煩躁不安、胡言亂語、煩躁拔管；表現為抑郁和活躍交替出現的譫妄17例。62例患者均經頭部 CT 檢查， 排除腦部器質性病變， 經精神心理科會診確診為術后譫妄。

2 結果

患者經過對發生術后譫妄的原因分析， 針對影響因素采取了相應的預防和干預措施， 給予積極的藥物治療、及時的心理支持及采取有針對性的護理后逐漸康復， 62例發生術后譫妄的老年患者中， 僅2例意外拔出CVC管， 1例胸管滑脫， 未出現其他不良事件， 均在術后10～15 d痊愈出院， 后續隨訪3個月無再發。

3 討論

3. 1 影響因素

3. 1. 1 年齡因素 高齡患者腦血流量減少， 葡萄糖代謝功能降低， 腦組織易發生退行性改變， 從而出現大腦功能退化及代償能力下降， 是發生譫妄的基礎。同時還有研究表明， 老年患者腦內合成乙酰膽堿明顯減少， 而多巴胺水平相對增加， 從而容易誘發術后譫妄的發生[2]。

3. 1. 2 負性情緒 圍手術期各種不良心理是誘發術后譫妄的重要因素， 患者在確診為惡性腫瘤后會因害怕手術及擔心預后而產生各種不良心理反應， 如緊張、易怒、焦慮、恐懼或者憂郁、情緒低落、失眠等表現， 這些也是發生術后譫妄的危險因素。

3. 1. 3 手術創傷應激 應激是機體受到各種強烈的或有害刺激出現的交感神經-腎上腺髓質和下丘腦-垂體-腎上腺皮質反應為主的非特異性全身反應。手術是一種強烈的應激源， 不僅表現在身體的創傷， 而且對患者的心理也造成巨大沖擊， 肺癌根治術的手術創面大， 手術創傷帶來的水電解質酸堿失衡、低氧血癥、疼痛刺激、睡眠紊亂和不良情緒等因素被普遍認為是導致術后譫妄的主要原因[3]。

3. 1. 4 麻醉和藥物的不良反應 麻醉藥物廣泛作用于中樞神經系統， 而中樞毒蕈堿膽堿能系統的主要功能是維持心智， 多種麻醉藥作用于中樞毒蕈堿受體， 而中樞毒蕈堿膽堿能受體的抑制可能是術后譫妄發生重要病因學機制。另外圍手術期使用的某些藥物也也容易導致術后譫妄的發生， 本組病例患者術前、中、后均使用多種鎮靜止痛催眠藥：地西泮、芬太尼、嗎啡、曲馬多等， 這些藥物均可誘發產生譫妄。

3. 1. 5 切口疼痛 手術患者術后均會出現不同程度的切口疼痛， 特別是老年患者因痛閾降低， 忍痛能力下降， 更容易出現焦慮、緊張、恐懼等情緒， 影響睡眠時間和質量， 嚴重時甚至產生幻覺、躁動不安、意識模糊等譫妄的表現。

3. 1. 6 其他 對環境的不適應， 周圍噪音和頻繁的護理操作干擾， 術后睡眠形態紊亂或者晝夜節律顛倒， 社會支持欠缺等容易導致老年患者術后出現情感障礙、社交孤獨、溝通不暢， 也是誘發譫妄的因素[4]。

3. 2 護理對策

3. 2. 1 加強護士的培訓 近幾年， 老年患者術后譫妄的防治問題已經引起臨床的廣泛關注和重視， 我國應根據國情制訂護士譫妄知識培訓計劃， 加強護士的理論知識培訓和考核、提高護士對老年患者術后譫妄的臨床識別能力， 對高危患者進行早預防、早識別、早治療， 降低發病率， 減少術后并發癥的發生。

3. 2. 2 心理、社會、家庭支持 圍手術期密切關注患者的心理變化， 及時給予心理干預和支持， 鼓勵家屬、朋友、同事多探視患者， 允許家屬陪伴， 使患者得到良好的家庭一社會支持是預防術后譫妄的可行措施。

3. 2. 3 改善缺氧狀況 維持血氧飽和度>90%， 教會患者呼吸功能鍛煉和有效咳嗽排痰， 保證呼吸道通暢， 及時治療低氧血癥， 維持水電解質平衡。

3. 2. 4 疼痛管理 術后48 h是切口疼痛的高峰期， 特別是老年患者的疼痛閾值低， 管床護士應每班對患者進行數字疼痛強度量表（NRS）評分， >3分的患者應給予積極處理， 使用鎮痛泵者密切觀察使用效果， 為患者進行翻身時， 妥善固定管道， 保護切口， 避免牽拉引起疼痛， 超前鎮痛或多模式聯合鎮痛等方式可以明顯降低術后譫妄的發生率[5]， 并且密切觀察用藥品不良反應， 發現問題及時報告醫生。

3. 2. 5 保持病房環境安靜 盡量消除儀器噪音， 嚴格落實探視制度， 及時清理訪視者， 護理操作盡量集中， 安排有條理， 減少對患者的刺激和打擾， 給患者創造良好的休息環境；給患者調整舒適的體位， 必要時遵醫囑給予鎮靜安眠藥， 保證患者的睡眠質量。

3. 2. 6 落實安全護理 老年術后譫妄患者容易出現墜床、意外拔管、自傷等不良事件， 應及時進行風險評估， 采取有效的防護措施， 必要時在知情同意下采取適當的約束措施， 以保證患者的安全。

肺癌已成為目前我國發病率和死亡率最高的惡性腫瘤， 而發病的群體主要以中老年人為主， 其中老年肺癌患者由于機體的生理機能退化、免疫功能降低等原因導致術后譫妄的發生率較高， 可通過對老年肺癌患者發生譫妄的影響因素進行分析， 針對影響因素采取有針對性的護理措施， 如強化護士培訓， 加強患者心理和社會支持， 有效的疼痛管理， 改善呼吸功能， 創造良好的休息和睡眠環境等護理干預， 可減少術后譫妄患者不良事件， 有助于使患者的術后譫妄發生減少， 既縮短了患者的住院時間， 也提高了護理質量， 值得臨床借鑒和參考。

參考文獻

[1] 張承華， 萬林駿， 黃青青， 等.非心臟手術患者術后譫妄的危險因素.中華麻醉學雜志， 2010， 30（6）：670-672 .

[2] 孫聽.術后譫妄的研究進展.中國醫藥導報， 2008， 5（3）：24-26.

[3] 李暉， 李清， 楊風順， 等 .多模式鎮痛對老年髖部骨折術后譫妄影響的研究.中華骨科雜志 ， 2013， 33（7）：736-740.

[4] 王滓， 林娟， 王娟， 等 .冠狀旁路移植術后患者并發ICU 譫妄的原因分析及護理干預 .護士進修雜志， 2011， 26（1）：37-38.

[5] 梅偉， 劉尚昆， 張治國， 等 .非心臟手術患者全麻后早期譫妄的危險因素分析Ⅲ.臨床外科雜志 ， 2010， l8（5）：344-347.

[收稿日期：2016-10-17]