二級醫院甲狀腺腫瘤規范化治療臨床應用研究

袁紹峰，孔祥東，潘良明，宗 兵，吳 鳴

（上海市金山區亭林醫院，上海 201505）

二級醫院甲狀腺腫瘤規范化治療臨床應用研究

袁紹峰，孔祥東，潘良明，宗 兵，吳 鳴

（上海市金山區亭林醫院，上海 201505）

目的 探討二級醫院甲狀腺癌規范化治療的臨床應用價值，為臨床治療提供依據。方法 采用病例回顧性研究方法，收集2009年至2015年醫院收治的甲狀腺腫瘤患者，采用規范化治療方法分析并比較甲狀腺腫瘤患者治療前后手術并發癥、住院天數、住院費用。結果2009年1月至2015年12月共收治甲狀腺疾病患者1 246例。并發癥情況包括切口感染5例，發生率為0．40%，術后2周痊愈；飲水嗆咳7例，發生率為0．56%，術后2周癥狀均明顯好轉；低鈣血癥13例，發生率為1．04%，術后1周癥狀均明顯好轉；聲音嘶啞21例，發生率為1．68%，術后1～3個月癥狀均明顯好轉；術后出血7例，發生率0．56%，均未發生窒息，二次手術解決；死亡0例。采用規范化治療后術后并發癥逐步減少，2009年至2015年甲狀腺惡性腫瘤和甲狀腺良性腫瘤術后患者的平均住院天數均呈減少趨勢。結論 采用規范化治療甲狀腺腫瘤有利于減少術后并發癥，減少住院天數，提高患者的生活質量。

甲狀腺腫瘤；規范化治療；臨床應用

甲狀腺腫瘤是甲狀腺疾病中常見的疾病[1]，甲狀腺惡性腫瘤約占全身惡性腫瘤的1%，占甲狀腺疾病的4%，好發于女性，并有逐年上升的趨勢。最常見的為甲狀腺癌，占全身惡性腫瘤的1%，目前國內平均甲狀腺癌發病率為11．4／10萬，其中男性甲狀腺癌發病率為6．0／10萬，女性甲狀腺癌發病率為14．6／10萬，居女性惡性腫瘤發病率的第8位，女性和男性比例為2．3∶1。目前，大多數甲狀腺癌疾病患者分化良好，惡性程度相對較低，在治療上主要采用手術治療[2-7]。隨著健康體檢的普及和高分辨率超聲儀器的大規模使用，微小甲狀腺癌的檢出率進一步增高[8-11]。

在美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南及國家衛生和計劃生育委員會發布的《臨床路徑指南》中對甲狀腺癌的診斷標準、手術方式及術后所采取的治療有明確的要求，如果通過規范化治療，大多數患者能在早期得到治療并取得良好的效果，其中乳頭狀癌的10年生存率大于90%[12-15]。目前我國三級醫院，特別是腫瘤專科醫院，對于甲狀腺癌的治療已實現規范化操作，具有較好的治療效果及較低的并發癥發生率，但二級醫院在甲狀腺癌治療卻存在一些差異。筆者收集了 2009年至2015年我院收治的甲狀腺腫瘤患者1 246例，采用規范化治療方法分析并比較了甲狀腺腫瘤患者的治療前后手術并發癥、住院天數、住院費用，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

收集2009年至2015年我院收治的甲狀腺腫瘤患者1 246例，其中2009年至2011年為甲狀腺患者進行規范化治療，共78例；男18例，女60例；年齡32～56歲，平均（34．01±2．36）歲。2011年至2015年我院開展甲狀腺規范化治療，共收治患者 886例；男 136例，女750例；平均年齡（34．28±3．41）歲。見表1。

表1 2009年至2015年1 246例甲狀腺患者一般資料（例）

1．2 方法

采用病例回顧性研究。甲狀腺規范化治療措施[16-19]：根據患者不同情況進行具體治療措施的商討，對于分化型甲狀腺癌的治療措施主要為徹底的手術、甲狀腺術后規范化治療與隨診，除此之外，采用術后補充治療，包括促甲狀腺激素抑制治療、放射碘消融治療、必要的再次手術等。隨訪過程中，進行甲狀腺超聲、甲狀腺細針穿刺細胞學檢查、甲狀腺核素掃描檢查、甲狀腺功能測定、甲狀腺球蛋白監測等。術后建立科學規范的隨訪體系指導體系，根據甲狀腺功能狀況及時調整治療方案。

2 結果

2．1 術后并發癥

2009年1月至2015年12月共收治甲狀腺疾病患者1 246例。并發癥情況包括：切口感染5例，發生率為0．40%，術后 2周痊愈；飲水嗆咳 7例，發生率為0．56%，術后2周癥狀均明顯好轉；低鈣血癥13例，發生率為1．04%，術后1周癥狀均明顯好轉；聲音嘶啞：21例，發生率為1．68%，術后1～3個月癥狀均明顯好轉；術后出血7例，發生率0．56%，均未發生窒息，二次手術解決；死亡0例。采用規范化治療后術后并發癥逐漸減少。見表2。

表2 治療前后患者并發癥情況比較[例(%)]

2．2 住院天數及平均住院費用

2009年至2015年甲狀腺惡性腫瘤和甲狀腺良性腫瘤術后平均住院天數比較，采用規范化治療術后，良惡性腫瘤的平均住院天數呈現減少的趨勢。

2009年至2015年采用規范化治療術后的甲狀腺腫瘤疾病住院患者術后平均住院費用比較，住院費用呈現上升趨勢，在2014年至2015年住院費用上升尤為明顯，顯示住院費用上升與醫院財務體制和藥品價格密切相關。見表3。

表3 術后住院天數與住院費用比較

3 討論

甲狀腺是人體非常重要的內分泌腺體，在機體新陳代謝等方面具有重要作用，但是甲狀腺又是內分泌器官中發病率較高的器官，全身惡性腫瘤中約有1．3%是甲狀腺癌[20-22]。甲狀腺腫瘤主要包括甲狀腺良性腫瘤和惡性腫瘤，腫瘤的規范化治療成為甲狀腺腫瘤治療的最關鍵的措施。研究顯示，規范化治療有利于提高甲狀腺腫瘤患者術后的生活質量，減少術后并發癥[22-25]。目前，我國的甲狀腺腫瘤手術水平有明顯提高，但是在精細化、規范化的治療方面仍然存在欠缺，我國甲狀腺腫瘤規范化治療還面臨者很多的問題。

三級醫院患者飽和導致病源向區縣級二級醫院分流：現階段我國的醫療資源存在絕對不足和相對不足，三級醫院的醫療資源并不能滿足所有的患者的需求，如何更好地分配醫療資源，將現有醫療資源的合理化分配是我國醫藥衛生體制改革面對的難題[26-29]。在當前環境下，區縣級二級醫院開展甲狀腺癌的規范化治療很有必要。三級醫院的患者飽和導致一部分患者分流到二級醫院，二級醫院開展甲狀腺癌規范化治療，可促進現有醫療的資源的合理化分配，降低三級醫院的醫療壓力；二級醫院同社區醫療接軌，特別是醫聯體工作的開展，可更直接地接觸目標群體，可以早期發現甲狀腺癌患者，從而取得更好的療效；二級醫院還有一個明顯的優勢，可降低醫療費用，減輕患者經濟壓力及降低醫療保障的支出。

區縣級二級醫院甲狀腺癌不規范治療帶來的問題：醫療衛生行業是一個高風險的行業，在臨床診療過程中必須注重醫療質量與安全管理，所以診療流程規范尤為重要。醫院必須制訂嚴格的手術分級管理制度、手術規范及應急預案，最大限度預防并發癥的發生，對發生的并發癥采取相應的處理措施。然而，現階段二級醫院對甲狀腺的治療仍存在以下誤區。過度手術，并不是所有甲狀腺結節的患者都需要手術，只有在引起癥狀或不能除外甲狀腺癌的時候才需要手術治療，有些合并心肺功能障礙的甲狀腺癌患者甚至并不需要手術治療；不適宜的手術方式，許多醫院采用的手術方式并不適宜，過多的切除會造成出血、神經損傷、旁腺損傷、醫源性甲減等并發癥，而切除范圍不夠則不能達到根治效果；術后缺乏后續治療或隨訪，甲狀腺癌術后常需要服用甲狀腺素進行內分泌治療，一方面補充甲狀腺素的不足，另一方面抑制甲狀腺細胞再生，降低癌復發，以及采取I131放療，但許多醫院并沒有后續隨訪或者治療[29-32]。為了進一步加強防范醫療糾紛及事故發生，必須大力推廣二級醫院甲狀腺癌的規范化治療，從而提升手術患者安全，降低患者圍手術期及術后并發癥。

甲狀腺癌規范化治療以促進臨床路徑工作開展及學科發展：目前，我國醫療衛生體系正在大力推廣臨床路徑工作，這是對疾病診療進行規范化，同時也對疾病的診療費用加以限制，由于甲狀腺癌病例基數大，所以在臨床路徑的開展中占很大的比重。加強甲狀腺癌的規范化治療，有利于臨床路徑工作的開展，加速我國衛生醫療行業的改革。

[1]Ning S，Song X，Xiang L，et al．Malignant solitary fibrous tumor of the thyroid gland:report of a case and review of the literature[J]．Diagn Cytopathol，2011，39(9):694-699．

[2]鄭世平，王延琳．210例甲狀腺腫瘤手術治療分析[J]．中國醫藥指南，2011(19):214-215．

[3]趙華棟．NDRG2在人甲狀腺腫瘤中的表達及其對甲狀腺癌細胞增殖和侵襲的影響[D]．西安：第四軍醫大學，2008．

[4]金 蕾．彩色多普勒超聲診斷甲狀腺腫瘤30例聲像圖分析與病理對照[D]．武漢：湖北中醫學院，2009．

[5]羅 曉．彩色多普勒超聲診斷甲狀腺腫瘤的臨床價值研究[J]．當代醫學，2010，16(34):3-5．

[6]金 蓉，李彥敏，王 眾．甲狀腺腫瘤的彩色血管能量成像與病理微血管密度的對比研究[J]．中國臨床醫學影像雜志，2006，17(6):315-317．

[7]姚曉虹．甲狀腺腫瘤的分子生物學進展[J]．上海交通大學學報(醫學版)，2006，26(5):439-443．

[8]趙紀維．甲狀腺腫瘤患者手術前后細胞因子IFN- 、IL-4、IL-10、IL-17變化研究[D]．石家莊：河北醫科大學，2015．

[9]Yuan ZM，Yang ZL，Zheng Q．甲狀腺腫瘤中 microRNA表達失調的研究進展(英文)[J]．Journal of Zhejiang University-Science B(Biomedicine＆Biotechnology)，2014，15(3):212-224．

[10]李 嵐，徐爾理，張 征，等．褪黑素與褪黑素受體在成人甲狀腺腫瘤中的表達及其意義[J]．臨床腫瘤學雜志，2007，12(11):843-846．

[11]莊曉明 ．腫瘤壞死因子- 、白細胞介素-6和白細胞介素-2受體與甲狀腺腫瘤的相關性研究[J]．中華實用診斷與治療雜志，2010，24(1):32-33．

[12]Gooi Z，Fakhry C，Goldenberg D，et al．AHNS Series:Do you know your guidelines Principles of radiation therapy for head and neck cancer:A review of the National Comprehensive Cancer Network guidelines[J]．Head Neck，2016，DOI：10．1002／hed．24448．

[13]Shah B A，Qureshi M M，Jalisi S，et al．Analysis of decision making at a multidisciplinary head and neck tumor board incorporating evidence-based National Cancer Comprehensive Network (NCCN)guidelines[J]．Pract Radiat Oncol，2015,DOI:10．1016／j．prro．2015．11．006．

[14]Molena D，Mungo B，Stem M，et al．Does Quality of Care Matter A Study of Adherence to National Comprehensive Cancer Network Guidelines for Patients with Locally Advanced Esophageal Cancer[J]．J Gastrointest Surg，2015，19(10):1 739-1 747．

[15]Frasier L L，Holden S，Holden T，et al．Temporal Trends in Postmastectomy Radiation Therapy and Breast Reconstruction Associated With Changes in National Comprehensive Cancer Network Guidelines[J]．JAMA Oncol，2016，2(1):95-101．

[16]王云雅．“放射性核素治療甲狀腺疾病規范化培訓班”在西安舉辦[J]．中華核醫學雜志，2007(5):294．

[17]姚 瑤，張 園，夏 雷．667例甲狀腺癌的臨床病理分析及治療[J]．中國腫瘤外科雜志，2013，5(2):76-78．

[18]王震宇，李 鋒，張偉軍．75例復發性結節性甲狀腺腫診治分析[J]．浙江實用醫學，2010，15(2):116-118．

[19]柏 剛，陳文衛，孫 彬．超聲造影對甲狀腺腫瘤診斷價值的Meta分析[J]．廣西醫學，2013，35(1):42-46．

[20]Wei-Dong Zhang，Da-Ren Liu，Cheng-Cheng Feng，等．甲狀腺癌骨轉移的診療措施的個例報道及其文獻回顧(英文)[J]．JournalofZhejiang University-Science B(Biomedicine ＆Biotechnology)，2014(12):1 081-1 087．

[21]黃 韜．甲狀腺癌規范化初始外科治療:需要重視的三個基本問題[J]．中國普外基礎與臨床雜志，2015(7):773-774．

[22]Kim JW，Roh JL，Gong G，et al．Recurrence in patients with clinically early-stage papillary thyroid carcinoma according to tumorsize andsurgicalextent[J]．Am JSurg，2016，DOI：10．1016／j．amjsurg．2015．12．015．

[23]Ozemir IA，Gurbuz B，Bayraktar B，et al．The Effect of Thyroid-Stimulating Hormone on Tumor Size in Differentiated Thyroid Carcinoma[J]．Indian J Surg，2015，77(Suppl 3):967-970．

[24]Kobayashi K，Hirokawa M，Yabuta T，et al．Tumor protrusion with intensive blood signals on ultrasonography is a strongly suggestive finding of follicular thyroid carcinoma[J]．Med Ultrason，2016， 18(1):25-29．

[25]Jeon E J，Jeong Y J，Park S H，et al．Ultrasonographic Characteristics of the Follicular Variant Papillary Thyroid Cancer According to the Tumor Size[J]．J Korean Med Sci，2016，31(3):397-402．

[26]彭雅玲，覃小菊．臨床路徑用于甲狀腺腫瘤手術患者的護理研究[J]．護理實踐與研究，2009，6(3):15-17．

[27]余曉芳．臨床路徑在甲狀腺腫瘤患者護理中的應用[J]．現代中西醫結合雜志，2011，20(2):228-230．

[28]沈向紅．某三甲醫院三類單病種住院費用結構及影響因素分析[D]．長春：吉林大學，2010．

[29]陳 睿，吳勝東．小切口規范化手術治療甲狀腺良性疾病的臨床經驗[J]．右江醫學，2003，31(1):29-30．

[30]施秉銀．重視甲狀腺疾病的規范化診斷與治療[J]．中華內分泌代謝雜志，2006，22(2):99-100．

[31]唐平章．如何治療甲狀腺腫瘤-呼喚甲狀腺腫瘤治療的規范化[J]．中國臨床醫生，2008，36(3):3-4．

[32]李樹元，萬勁松，白雪峰，等．提高甲狀腺結節的診斷水平，更好地規范化手術治療[J]．中國普通外科雜志，2010，19(5): 550-552．

Clinical Study of Thyroid Cancer Standardized Treatment in Second-Class Hospital

Yuan Shaofeng,Kong Xiangdong,Pan Liangming,Zong Bing,Wu Ming
(Jinshan District Tinglin Hospital,Shanghai,China 201505)

Objective To investigate the clinical value of the thyroid cancer standardized treatment,and to provide basis for clinical treatment．M ethods Retrospective research method was used,and the thyroid cancer patients from 2009 to 2015 in the hospital were collected．The standardized treatmentwas used to analyze and compare the surgicalcomplications,length ofstay,and hospital costs．Results 1 246 cases of thyroid cancer patients from January 2009 to December 2015 were collected．The complications included: 5 cases of wound infection(0．40%),recovered after 2 weeks of operation;7 cases of choking(0．56%),significantly improved after 2 weeks of operation;13 casesof hypocalcemia (1．04%),significantly improved after 1 week of operation;21 casesof hoarseness (1．68%),significantly improved after 1-3 months of operation;7 cases of postoperative bleeding(0．56%),with no asphyxia,and were resolved by secondary surgery;0 cases of death．With standardized treatment,the postoperative complications were gradually reduced,and the average postoperative hospital stay,postoperative use of standardized treatment,the average hospital stay of the benign and malignant tumor showed a decreasing trend in 2009-2015．Conclusion The treatment of thyroid cancer patients using standardized patients can help to reduce postoperative complications,reduce the length of hospital stay of patients and improve quality of life．

thyroid cancer;standardized treatment;clinical application

R952；R979．1

A

1006－4931(2016)11－0089－04

袁紹峰（1984-），男，大學本科，主治醫師，研究方向為普外科基礎及臨床，（電子信箱）ysf198402＠163．com；孔祥東（1980-），男，碩士研究生，主治醫師，研究方向為普外科基礎及臨床，本文通訊作者，(電話)021-57231509。

2016－01－20)

上海市金山區科學技術創新資金項目，項目編號：2015-3-35；上海市金山區醫療衛生學科建設基金項目，項目編號：JSZK2015B06。